范義貞 李甦

在過去的20年中，大量研究都證明了人工耳蝸相對(duì)于其他聽力輔助器材的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，人工耳蝸植入逐漸成為重度聾患者的標(biāo)準(zhǔn)助聽方式。截至2012年底，世界范圍內(nèi)有324 200注冊(cè)人工耳蝸設(shè)備被植入[1]，至少有80 000名兒童接受人工耳蝸植入手術(shù)[2]。截至2016年，中國有20 000名0～6歲兒童接受人工耳蝸植入手術(shù)、助聽器適配、聽覺言語功能訓(xùn)練及家長支持性服務(wù)[3]。人工耳蝸植入對(duì)兒童語言發(fā)展的影響效果一直備受關(guān)注，人工耳蝸的植入保證了聲音通過耳蝸電刺激直接傳送給聽覺神經(jīng)，通過人工耳蝸獲得的聽覺經(jīng)驗(yàn)對(duì)口語的發(fā)展有顯著的積極作用[4]。有研究者表示，當(dāng)滿足一定條件，如：耳聾兒童早期植入人工耳蝸，兒童獲得適合年齡的口語技能是可能的[5,6]。

敘事通常被稱為“講故事”，是兒童交流能力的重要組成部分，兒童能通過敘事與人分享過去的經(jīng)驗(yàn)、當(dāng)下的感受和對(duì)未來的計(jì)劃。有研究發(fā)現(xiàn)，敘事能力是寫作[7]與閱讀理解能力[8]的強(qiáng)預(yù)測(cè)因素，也是學(xué)業(yè)成就的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)[8,9]。本文將梳理人工耳蝸植入兒童敘事能力的相關(guān)研究結(jié)果，以期為我國人工耳蝸植入兒童語言能力的康復(fù)及干預(yù)提供參考。

1 人工耳蝸植入兒童敘事能力的研究方法

近年來，對(duì)人工耳蝸植入兒童敘事能力的研究受到廣泛關(guān)注,研究者主要基于敘事結(jié)構(gòu)分析方法、設(shè)計(jì)相應(yīng)的評(píng)價(jià)體系對(duì)人工耳蝸植入兒童進(jìn)行研究。

1.1引發(fā)兒童敘事的方法 獲取兒童的敘事話語材料并進(jìn)行分析是研究人工耳蝸植入兒童敘事能力的基礎(chǔ)。在以往研究中，請(qǐng)兒童復(fù)述故事或者自發(fā)講述故事是比較常用的方法，例如，Renfrew語言量表中的子測(cè)查《公交車的故事》就常被用來研究人工耳蝸植入兒童的敘事能力[6,10]。在這項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化的任務(wù)中，研究者請(qǐng)人工耳蝸植入兒童在成人講述故事后看圖復(fù)述故事，在復(fù)述過程中兒童可能會(huì)用手語來支持口語表達(dá)出關(guān)鍵詞，但計(jì)分時(shí)手語不計(jì)算在內(nèi)。

另外一種常見的方法是根據(jù)多張圖片組成的故事[8,11]，請(qǐng)人工耳蝸植入兒童使用自己喜歡的方式(只用口語或口語加手語)自發(fā)地講故事。這種連環(huán)畫式的敘事測(cè)驗(yàn)是基于完整敘事結(jié)構(gòu)的使用、連詞連接語義關(guān)系以及識(shí)別和區(qū)分故事中的角色指代來開發(fā)的。講述時(shí)，成人先讓兒童完整瀏覽圖片，之后以每次呈現(xiàn)一張的方式讓兒童講述圖片內(nèi)容；如果兒童對(duì)一張圖片講述很少或沒有反應(yīng)，研究者會(huì)給出一個(gè)中性提示，如“再多說一些”等等；最后將兒童講述的故事被轉(zhuǎn)錄為文字后進(jìn)行分析。

人工耳蝸植入兒童敘事能力的研究無論是讓兒童復(fù)述或是自發(fā)地講故事，研究者通常都會(huì)提供圖片給予支持。帶有順序的序列圖片為比較兒童的敘事提供了相對(duì)一致的基礎(chǔ)，因?yàn)樗袃和獢⑹龅氖录樞蚴且粯拥??；趫D片的敘事材料可以很好地評(píng)估兒童維持或改變指代以及表達(dá)事件之間的時(shí)間關(guān)系的能力，這種方法降低了兒童的認(rèn)知加工和記憶負(fù)荷，能為他們建構(gòu)好的敘事提供更多支持。

1.2敘事分析方法 研究者常常會(huì)基于宏觀水平和微觀水平[12]對(duì)兒童的敘事能力進(jìn)行分析。宏觀水平主要測(cè)量敘述內(nèi)容的整體組織，即測(cè)量兒童建構(gòu)主要故事要素的能力。宏觀水平從3方面評(píng)分：①敘事結(jié)構(gòu)，包含背景要素、起始事件要素、情節(jié)要素、反應(yīng)要素、解決要素和終止要素；②必要要素(essential elements)和附屬要素(subsidiary elements)；③敘事效能(narrative efficiency)，包括有效要素(原本故事中存在的內(nèi)容，必要要素和附屬要素的數(shù)量)和無效要素(給定故事中沒有出現(xiàn)的，由兒童自己編的要素?cái)?shù)量)。微觀水平側(cè)重測(cè)量在敘事局部水平上的語言使用，主要從敘事產(chǎn)生力(narrative productivity)、連貫性(coherence)和錯(cuò)誤類型(語義、句法及形態(tài)錯(cuò)誤等)3方面評(píng)分。敘事產(chǎn)生力即句長、從句數(shù)量、話語數(shù)量、錯(cuò)誤表達(dá)(語義、句法及形態(tài)錯(cuò)誤)的話語數(shù)量，連貫性包括主角數(shù)量、使用連詞的數(shù)量、指代數(shù)量及錯(cuò)誤指代數(shù)量。

2 人工耳蝸植入兒童的敘事特點(diǎn)

2.1敘事結(jié)構(gòu) 雖然有研究發(fā)現(xiàn)，人工耳蝸植入對(duì)兒童敘事的發(fā)展具有積極作用[13]，但人工耳蝸植入兒童的敘事能力仍然嚴(yán)重落后[10]。研究發(fā)現(xiàn)，5歲前植入人工耳蝸的5～13歲兒童與聽力正常的對(duì)照組相比，他們?cè)诠适碌那楣?jié)結(jié)構(gòu)(即通常所說的故事語法)上發(fā)展顯著滯后，具體表現(xiàn)為產(chǎn)生完整的場(chǎng)景、起始事件、情節(jié)和解決要素的數(shù)量比對(duì)照組少[14]。Justice等[15]發(fā)現(xiàn)，有2年以上人工耳蝸使用經(jīng)歷的5～8歲兒童，敘事質(zhì)量落后，并表現(xiàn)出語言缺陷；他們的敘事水平和核心語言分?jǐn)?shù)(core language score)都低于正常水平一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。

但是，Geers等[11]發(fā)現(xiàn)，5歲前植入人工耳蝸、智力處于平均水平或高于平均水平的兒童，在8、9歲時(shí)有超過一半的兒童表現(xiàn)出與對(duì)照組相當(dāng)?shù)臄⑹履芰?。也有研究發(fā)現(xiàn)，5歲前植入人工耳蝸且言語感知分?jǐn)?shù)(請(qǐng)兒童聽6個(gè)輔音不同的單詞，并選擇與單詞對(duì)應(yīng)的圖畫，從而判斷兒童對(duì)聽到單詞的理解程度；正確識(shí)別的百分比即為言語感知分?jǐn)?shù))高于平均水平的兒童，到8、9歲時(shí)敘事結(jié)構(gòu)能夠達(dá)到與聽力正常對(duì)照組相當(dāng)?shù)乃?，成績顯著高于言語感知分?jǐn)?shù)低的兒童[8]。這些結(jié)果說明，人工耳蝸植入兒童的智力和言語感知水平會(huì)影響他們敘事能力的發(fā)展。

2.2敘事效能 5～13歲人工耳蝸植入兒童的敘事效能顯著低于對(duì)照組兒童，這些兒童敘事中產(chǎn)生的有效要素比較少，但卻產(chǎn)生了更多和故事無關(guān)的無效要素[6]。而且，人工耳蝸植入兒童敘事中產(chǎn)生的必要要素和附屬要素?cái)?shù)量比對(duì)照組顯著少[6,10]，尤其是人工耳蝸植入組中語言商(即語言發(fā)展水平對(duì)應(yīng)的年齡與生理年齡的比值)低于2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差的兒童更是如此，他們更難復(fù)述出敘事中的必要要素和附屬要素。此外，語言商高于2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差的人工耳蝸植入組與對(duì)照組相比，在附屬要素復(fù)述上沒有差異，但在必要要素上有顯著差異。可見，盡管有些人工耳蝸植入兒童有較好的語言技能，但是要他們集中在故事的核心內(nèi)容上進(jìn)行敘述仍然是非常有挑戰(zhàn)的。

有研究者將首次植入人工耳蝸低于2歲、雙側(cè)植入、非多重殘疾且只使用一種語言的兒童定義為高潛能兒童，這些兒童與對(duì)照組相比，在敘事效能各個(gè)方面的差異明顯縮小，甚至在故事情節(jié)結(jié)構(gòu)、產(chǎn)生必要和附屬要素上達(dá)到了與聽力正常對(duì)照組相當(dāng)?shù)陌l(fā)展水平[6]。

2.3敘事產(chǎn)生力

2.3.1敘事的連貫性與銜接性 5歲前植入人工耳蝸且言語感知分?jǐn)?shù)高于平均水平的兒童，傾向于使用并列、時(shí)間和轉(zhuǎn)折連詞來承接語義關(guān)系；他們使用連詞和指代對(duì)象的能力，能夠達(dá)到與對(duì)照組相當(dāng)?shù)某潭萚8]。而那些言語感知分?jǐn)?shù)低于平均水平的人工耳蝸植入兒童，使用連詞和指代的能力比對(duì)照組或言語感知水平高的人工耳蝸植入兒童要差得多。他們很少使用連詞或者只使用并列連詞連接語義關(guān)系，并且傾向于使用共通性的名字而不使用人稱代詞來保持指代。

Boons等[6]研究表明，5～13歲的人工耳蝸植入兒童在敘事連貫性上與對(duì)照組沒有差異，但是，他們?cè)谘芯恐兄环治隽藬⑹轮谐霈F(xiàn)的主角數(shù)量、指代對(duì)象的引入和指代錯(cuò)誤，并沒有對(duì)連詞的使用情況進(jìn)行分析；而Justice等[15]在研究中發(fā)現(xiàn)，5～8歲的人工耳蝸植入兒童使用并列連詞和從屬連詞能力明顯較弱。Boons等[10]發(fā)現(xiàn)，只有語言商高于平均值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差的人工耳蝸植入兒童使用連詞達(dá)到了與對(duì)照組相當(dāng)?shù)姆謹(jǐn)?shù)，這支持了人工耳蝸植入兒童連詞使用能力滯后的觀點(diǎn)。

2.3.2敘事表達(dá)的數(shù)量與質(zhì)量 盡管5～13歲人工耳蝸植入兒童在產(chǎn)生句子數(shù)量上和對(duì)照組沒有差異，但是他們表達(dá)的句子長度更短、從句數(shù)量更少、復(fù)雜性也更低[6],這些兒童在詞匯、形態(tài)、句法上的表現(xiàn)也都比對(duì)照組弱。此外，人工耳蝸植入兒童的錯(cuò)誤表達(dá)數(shù)量更多，比如：在形容詞比較級(jí)和最高級(jí)、指示代詞上表現(xiàn)出困難，反映出他們的敘事質(zhì)量并不高，即便是高潛能組的錯(cuò)誤表達(dá)數(shù)量也顯著比對(duì)照組多[6]。

但是，Geers等[11]發(fā)現(xiàn)，5歲前植入人工耳蝸，且智力等于或高于平均水平的兒童，到8、9歲時(shí)有超過一半的兒童能達(dá)到與對(duì)照組兒童相當(dāng)?shù)木溟L。高潛能組人工耳蝸植入兒童的表達(dá)長度和復(fù)雜性上也能達(dá)到與同齡人一致的發(fā)展水平[6]。這些結(jié)果表明，人工耳蝸植入兒童的敘事能力會(huì)受到多種因素的影響，而對(duì)這些因素的了解和調(diào)控，對(duì)其后期的語言發(fā)展和進(jìn)入主流社會(huì)具有重要意義。

3 影響人工耳蝸植入兒童敘事能力的因素

3.1植入年齡 關(guān)于植入年齡對(duì)人工耳蝸植入兒童語言及敘事能力的影響，不同的研究中有不同的看法。當(dāng)人工耳蝸使用者接受植入時(shí)，他們與正常聽力兒童相比已經(jīng)有了語言延遲。一般來說，人工耳蝸植入會(huì)阻止這種延遲的進(jìn)一步增加[15]。大多數(shù)研究表明，早期植入會(huì)給人工耳蝸植入兒童的語言及敘事能力帶來更好的發(fā)展，期望的植入時(shí)間一般在5歲前。Connor等[16]的分析表明，5歲前植入人工耳蝸的兒童一般會(huì)比5歲后植入的兒童獲得更好的效果。還有研究表明，3歲前植入人工耳蝸的兒童語言發(fā)展的速度比3～4歲植入的兒童要快得多[17]。Justice等[15]的個(gè)案研究發(fā)現(xiàn)，1例1歲時(shí)植入人工耳蝸的兒童雖然還在學(xué)前期，但在敘事理解和敘事產(chǎn)生能力上都顯著高于另外2例小學(xué)一年級(jí)的人工耳蝸植入兒童，該兒童的核心語言、表達(dá)語言和接受語言的情況也顯著好于另外2例在2歲和6歲時(shí)植入人工耳蝸的兒童。Crosson和Geers[8]也發(fā)現(xiàn)，5歲前植入人工耳蝸且有良好的言語感知的兒童，敘事產(chǎn)生在結(jié)構(gòu)和連貫性上與8、9歲正常聽力兒童相當(dāng)。但是，Boons等[6]發(fā)現(xiàn)，5歲前植入人工耳蝸的兒童，到5～13歲時(shí)在故事情節(jié)結(jié)構(gòu)(即通常所說的故事語法)上的發(fā)展與同齡聽力正常的兒童相比顯著滯后，具體表現(xiàn)為產(chǎn)生完整的場(chǎng)景、起始事件、情節(jié)和解決要素比對(duì)照組更少。這兩項(xiàng)研究選取的受試者都是5歲前植入人工耳蝸，卻得到了不同的結(jié)果，差別也許就在于兒童是否獲得了良好的言語感知能力。已有研究表明，相對(duì)于言語感知水平低的兒童，高于平均言語感知水平的兒童能以更正常的模式建構(gòu)他們的故事[7]。Geers[18]的研究表明，人工耳蝸植入給兒童學(xué)習(xí)任務(wù)帶去最重要的特征是良好的非言語智力，一旦在統(tǒng)計(jì)上控制了這個(gè)變量，在8～9歲測(cè)量時(shí)，植入年齡(兒童植入年齡從22～62個(gè)月不等)便不會(huì)顯著影響言語感知和表達(dá)能力。

由此可見，雖然有研究表明更好的語言技能與更長的人工耳蝸使用時(shí)間有關(guān)[5]，但“植入早”似乎不能成為達(dá)到與同齡人相當(dāng)敘事水平的決定因素。兒童的言語感知水平和認(rèn)知能力在人工耳蝸植入后敘事能力的發(fā)展中扮演了重要的角色，此外，早期植入的優(yōu)勢(shì)作用也會(huì)隨年齡的變化而發(fā)生改變，到了一定年齡(如8～9歲)，這種優(yōu)勢(shì)作用就不明顯了[17,18]。

3.2父母與教師的交流方式 在詞匯、形態(tài)、句法、敘事4個(gè)語言領(lǐng)域的測(cè)試中都發(fā)現(xiàn)，語言技能差的兒童的父母會(huì)更多使用手語支持口語或者只用手語與人工耳蝸植入兒童進(jìn)行交流，而語言技能好的兒童父母更多只用口語與兒童交流，表明單獨(dú)使用口語與人工耳蝸植入兒童交流，對(duì)他們語言技能的發(fā)展更有益[10]。Wie等[19]研究發(fā)現(xiàn)，父母重視兒童在家的口語交流，并且堅(jiān)持佩戴和使用人工耳蝸，人工耳蝸植入兒童的言語技能會(huì)更好，這對(duì)人工耳蝸植入后的干預(yù)是至關(guān)重要的。

Geers等[11]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)兒童植入特征和家庭保持不變，只用口語、不使用手語的課堂交流模式與兒童的言語感知、言語產(chǎn)生和閱讀相關(guān)。在口語交流的課堂中，兒童不僅理解語言良好，而且在詞匯的廣度、多樣性，表達(dá)句子的長度和復(fù)雜性以及敘事的形式上都表現(xiàn)出顯著的優(yōu)勢(shì)；而且相對(duì)于來自整體交流(口語加手語)課堂的兒童來說，口語交流課堂的兒童能產(chǎn)生更多的復(fù)雜語法結(jié)構(gòu)，并表現(xiàn)出更高的敘事能力。因此，鼓勵(lì)人工耳蝸植入兒童進(jìn)入主流教育環(huán)境，有助于他們的語言康復(fù)。當(dāng)然，人工耳蝸植入兒童能夠更多進(jìn)入主流教育課堂也可能是他們語言能力好的結(jié)果[11]。

3.3親子語言交流的策略 Justice等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，父母在家持續(xù)給兒童提供自然地講故事的機(jī)會(huì)，人工耳蝸植入兒童的收獲最多。父母和兄弟姐妹聚集在一起聽人工耳蝸植入兒童講故事，母親在兒童復(fù)述故事前示范正確的語法表達(dá)，允許兒童對(duì)講故事有足夠的反應(yīng)時(shí)間，讓講故事成為非常愉快的經(jīng)歷等等都是有助于提升兒童敘事能力的策略。此外，也有研究表明，越早、越集中地讓人工耳蝸植入兒童接觸各種敘事形式，對(duì)其敘事能力和閱讀理解能力就越有利[7]。

每個(gè)人工耳蝸植入兒童對(duì)敘事的主觀態(tài)度、注意和動(dòng)機(jī)對(duì)他們的敘事結(jié)果也有非常重要的影響。能對(duì)故事產(chǎn)生真正興趣、希望自己講好故事，并主動(dòng)對(duì)細(xì)節(jié)進(jìn)行記憶的人工耳蝸植入兒童，比那些只是希望好好參與或配合活動(dòng)的兒童能產(chǎn)生質(zhì)量更好的故事；而兒童的主觀態(tài)度和父母正確的期望和鼓勵(lì)是不可分割的，所以，父母對(duì)兒童敘事的態(tài)度也起著非常重要的作用[19]。

4 總結(jié)

總體來說，人工耳蝸植入兒童的敘事能力在敘事結(jié)構(gòu)、敘事效能、敘事產(chǎn)生力上與聽力正常的對(duì)照組相比顯著滯后；人工耳蝸植入兒童的敘事能力會(huì)受到諸如植入年齡、與父母和教師的交流方式、親子語言交流策略等多種因素的影響；雖然有研究表明更好的語言技能與人工耳蝸使用更長有關(guān)，但“植入早”并不是達(dá)到與同齡人相當(dāng)?shù)臄⑹滤降臎Q定因素；兒童的智力、言語感知水平和認(rèn)知能力在人工耳蝸植入后敘事能力的發(fā)展中也扮演了重要的角色?；趯?duì)人工耳蝸植入兒童的語言康復(fù)和干預(yù)提出如下建議：①在康復(fù)和干預(yù)中應(yīng)注重兒童言語感知水平和認(rèn)知能力的提升；②無論在課堂還是家庭，父母和教師要堅(jiān)持與兒童進(jìn)行口語交流；③父母和教師應(yīng)采取積極的態(tài)度和策略使人工耳蝸植入兒童對(duì)講故事真正產(chǎn)生興趣，喚起并保護(hù)兒童表達(dá)的動(dòng)機(jī)；對(duì)人工耳蝸植入兒童持續(xù)高水平的語言技能指導(dǎo)將對(duì)人工耳蝸植入兒童的敘事發(fā)展產(chǎn)生重要的推動(dòng)作用。

當(dāng)前，我國人工耳蝸植入兒童的數(shù)量在持續(xù)增加，然而，對(duì)于漢語人工耳蝸植入兒童的敘事研究卻非常少；未來需要聽力學(xué)、語言學(xué)、心理學(xué)和教育學(xué)等不同領(lǐng)域的專家學(xué)者聯(lián)合，加強(qiáng)對(duì)漢語人工耳蝸植入兒童的研究，評(píng)估影響植入效果的因素，全方位地揭示人工耳蝸植入兒童的敘事能力發(fā)展規(guī)律，從而為人工耳蝸植入兒童的語言康復(fù)及最終融入主流社會(huì)做出貢獻(xiàn)。