肖 瑛 黃 平 孫曉嵐 來 娟

惡性黑色素瘤是一種起源于黑素瘤細(xì)胞的惡性腫瘤，其惡性程度高、易轉(zhuǎn)移且預(yù)后差。全球每年約有16萬新發(fā)惡性黑色素瘤病例，且發(fā)病率仍在不斷增加。盡管中國黑色素瘤的發(fā)病率明顯低于西方國家(1/100000)，卻是目前惡性腫瘤發(fā)病率增長最快的國家，年增長率約3%～5%(國內(nèi)北京8個城區(qū)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)為3%)[1]。惡性黑色素瘤常發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移，腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療Ⅱ期、Ⅲ期下肢惡性黑色素瘤的常用方法，由于術(shù)中廣泛的淋巴組織清掃，組織液滲出較多，皮瓣不易與深部組織貼敷，容易出現(xiàn)皮下組織積液和局部組織感染[2]。由于皮膚撕裂傷是老年人群皮膚損傷中最嚴(yán)重?fù)p傷之一，也是最常見的傷口類型[3]，術(shù)后皮膚的護(hù)理也就顯得尤為重要，一旦發(fā)生上述并發(fā)癥或者皮膚破損，都會給患者帶來極大的痛苦，也增加了醫(yī)護(hù)人員的工作量。我科于2018年5月收治了1例足底惡性黑色素瘤術(shù)后25年，雙下肢象皮腫明顯，因外傷致左下肢皮膚撕裂傷患者，運(yùn)用磺胺嘧啶銀敷料、負(fù)壓護(hù)創(chuàng)材料、郵票植皮、創(chuàng)面修復(fù)凝膠聯(lián)合美皮康治療，經(jīng)過28天的傷口護(hù)理，完全愈合，現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

1.臨床資料

患者，男性，89歲，因“反復(fù)雙下肢水腫25年，2天前外傷致左下肢皮膚撕裂傷”為進(jìn)一步診治，門診擬“水腫原因:心功能不全？”于2018年5月28收入我科?；颊哂?993年因“左足黑色素痣惡變行手術(shù)切除+左腹股溝淋巴結(jié)清掃”，術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)雙下肢水腫，時有胸悶，伴活動后輕度氣促，左下肢水腫顯著，強(qiáng)心、利尿等對癥治療后，癥狀可緩解。2天前因外傷所致左下肢外側(cè)皮膚撕裂傷，滲液明顯，不易愈合，為進(jìn)一步診治入院。入院時全身病史：高血壓病史20余年，最高160/60mmHg，平時口服尼莫地平、氯沙坦鉀、絡(luò)活喜，血壓控制可。1993年行左足黑色素痣惡變行手術(shù)切除+左腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)左下肢象皮腫。冠心病17年，服用地高辛、單硝酸異山梨酯緩釋片、卡維地洛。前列腺增生病史7年，口服非那雄胺片治療。2014年行腸鏡下結(jié)腸息肉摘除術(shù)。2014年7月開始反復(fù)出現(xiàn)皮炎，目前規(guī)律服用醋酸潑尼松。入院后查體：體溫36.2℃，脈搏70次/分，呼吸18次/分，血壓140/68mmHg，身高160cm，體重70kg，BMI27.3kg/m2。發(fā)育正常，營養(yǎng)狀況良好，正常面容，表情自如，自動體位，神志清楚，精神狀態(tài)良好，查體合作。雙下肢皮疹，左下肢有一約4.5×5cm皮損伴大量滲液，雙下肢重度水腫。診斷：惡性黑色素瘤術(shù)后，左下肢皮膚撕裂傷，冠心病，心功能Ⅲ級，心房顫動，高血壓病2級。實驗室檢查：白細(xì)胞9.74×109/L，中性粒細(xì)胞7.60×109/L，紅細(xì)胞5.43×1012/L，血小板152×109/L，中性粒細(xì)胞78.0%，血紅蛋白161g/L，白蛋白38g/L。Braden壓瘡危險因素評分為21分，Barthel指數(shù)評定量表評分80分，為輕度依賴?；颊咝睦頎顟B(tài)焦慮，主要由于大量滲液導(dǎo)致?lián)膫跓o法愈合所致。積極治療原發(fā)?。河柰欣灼颍馗咝?、單硝酸異山梨酯緩釋片、卡維地洛擴(kuò)冠、強(qiáng)心，氯沙坦鉀片控制血壓，強(qiáng)的松治療皮炎等對癥治療；另外，患者既往曾有左腹股溝淋巴結(jié)清掃病史，患者左下肢水腫較右側(cè)明顯，考慮與淋巴回流不暢相關(guān)。傷口治療：左下肢水中明顯伴大量滲液，予磺胺嘧啶銀敷料、負(fù)壓護(hù)創(chuàng)材料、郵票植皮、創(chuàng)面修復(fù)凝膠聯(lián)合美皮康治療傷口28天，創(chuàng)面完全愈合。

2.傷口的處理措施及轉(zhuǎn)歸

2.1 入院當(dāng)天傷口情況 2018年5月28日見患者左下肢有一約4.5×5cm皮膚撕裂傷：傷口邊緣可以復(fù)位到正常解剖位置(沒有過度伸展)，撕脫皮瓣附著，顏色暗紫色，有大量滲液。

2.2 傷口評估 左下肢有一約4.5×5cm皮膚撕裂傷，撕脫皮瓣附著，顏色暗紫色，伴大量淡黃色滲液，皮膚撕裂傷采用STAR分級系統(tǒng)[4]分級為1b級。雙下肢重度水腫(象皮腫)，疼痛評分2分，創(chuàng)周皮膚水腫明顯。予生理鹽水棉球清洗，采取磺胺嘧啶銀敷料廣譜抗菌、去腐生新、防止粘黏，外覆15×20cm美皮康。

2.3 2018年5月29日傷口面積 4.5×5cm，15×20cm美皮康外貼完全濕透，給予換藥方法同上，每日換藥2次至2018年6月5日。

2.4 2018年6月5日請燒傷科會診，考慮患者左下肢象皮腫，傷口滲液明顯，建議予生理鹽水棉球清洗，采取普朗特凝膠保持濕潤和去除污染+外貼一次性使用負(fù)壓護(hù)創(chuàng)材料，外覆15×20cm美皮康。傷口表皮皮損附著生長好，仍有大量滲液，為讓傷口盡量在封閉狀態(tài)下，濕潤的環(huán)境中生長，盡量延長換藥時間，改每日換藥，護(hù)理措施同前。

2.5 2018年6月13日請燒傷科會診，傷口滲液明顯減少，但創(chuàng)面愈合比較緩慢，傷口面積變化不大。因此改洗必泰棉球清洗抗菌，郵票植皮來幫助創(chuàng)面修復(fù)，刺激生長，磺胺嘧啶銀敷料廣譜抗菌、去腐生新、防止黏粘，更換10×10cm美皮康，每日換藥。

2.6 2018年6月15日傷口滲液明顯減少，面積：4.5×5cm傷口愈合中，予生理鹽水棉球清洗避免刺激，創(chuàng)面修復(fù)凝膠提供濕潤環(huán)境、促進(jìn)愈合，外覆10×10cm美皮康，其他護(hù)理措施同前。

2.7 2018年6月20日左下肢4.5×5cm傷口基本愈合，少量滲液，予生理鹽水棉球清洗，創(chuàng)面修復(fù)凝膠提供濕潤環(huán)境、促進(jìn)愈合。美皮康敷料也更換為7.5×7.5cm外貼。后每2日換藥，傷口瘡面無滲液，6月25日傷口完全愈合。愈合過程見圖1。

圖1 傷口愈合過程

3.護(hù)理注意事項

3.1 心理護(hù)理 有文獻(xiàn)報道[5]，通過正確引導(dǎo)和耐心護(hù)理，可以消除患者的緊張情緒和畏懼心理，以良好的狀態(tài)配合治療。指導(dǎo)患者家屬特別是患者妻子積極參與到護(hù)理過程中，給予患者相應(yīng)關(guān)懷，特別是情感及物質(zhì)上的支持，對于患者的康復(fù)起到了非常重要的作用。責(zé)任護(hù)士與患者積極的溝通交流，及時講解換藥過程中出現(xiàn)的各種情況、各種敷料的作用、傷口愈合情況，幫助患者樹立信心，及時給予各方面的幫助，引導(dǎo)患者家屬全程參與，尤其是妻子的陪伴。為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理環(huán)境，安靜而舒適的病房環(huán)境也能讓患者放松心情。有文獻(xiàn)還指出[6]：采用音樂療養(yǎng)的方法帶給患者不同的感受，在不同時間段播放不同的音樂，以轉(zhuǎn)移患者的注意力，給患者營造了一份輕松的環(huán)境。每次換藥前后均耐心細(xì)致解釋，消除緊張恐懼心理，動作輕柔，并注意保護(hù)患者隱私。護(hù)士還應(yīng)積極聽取患者的意見、建議，換位思考，這樣才能使患者更好的配合治療和護(hù)理。

3.2 敷料選擇及注意事項 選擇正確的敷料，每次換藥護(hù)理人員要對傷口進(jìn)行評估，研究表明應(yīng)根據(jù)傷口評估結(jié)果和風(fēng)險程度制定個體化的傷口處理和整體干預(yù)方案[7]。該患者由于既往曾有左腹股溝淋巴結(jié)清掃病史，左下肢水腫較右側(cè)明顯，雙下肢象皮腫，外傷后傷口難以愈合，大量滲液。故選擇一次性負(fù)壓護(hù)創(chuàng)材料，能夠加速創(chuàng)面血液循環(huán)，刺激肉芽組織生長，抑制細(xì)菌生長，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，負(fù)壓恒定，能有效吸出傷口滲液，保持傷口床清潔和適度濕潤，有利于組織生長，防止和控制感染，方便臨床觀察及護(hù)理，縮短傷口愈合時間，減少住院天數(shù)[8]。在應(yīng)用濕性愈合療法時，仍應(yīng)積極治療原發(fā)病并加強(qiáng)局部護(hù)理，如保護(hù)創(chuàng)面、保證環(huán)境干凈整潔等，采用正確的揭除方法確保不會引起皮膚剝脫或?qū)σ延系钠つw造成二次損傷[9]。同時盡量抬高患肢，促進(jìn)和改善肢體的血液循環(huán)，利于傷口愈合。

3.3 飲食指導(dǎo) 由于患者左下肢象皮腫多年，外傷后組織液滲出較多，易引起營養(yǎng)不良和低蛋白血癥，影響傷口創(chuàng)面的愈合，應(yīng)增加營養(yǎng)的攝入，尤其是增加蛋白質(zhì)的攝入。因此，應(yīng)向患者及家屬強(qiáng)調(diào)營養(yǎng)攝入的重要性，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，囑患者多吃高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪易消化食物，補(bǔ)充粗纖維食物，防止便秘，多飲水，禁食產(chǎn)酸、產(chǎn)氣的食物，防止發(fā)生腹脹[10]。強(qiáng)調(diào)建立良好的飲食習(xí)慣，可以更好地促進(jìn)患者康復(fù)。

3.4 睡眠護(hù)理 病房溫度要適宜，在睡前可幫助患者溫水泡腳，促進(jìn)睡眠質(zhì)量的提升。老年人因皮膚干燥、彈性差、皮下脂肪少、血管退化、活動減少等使皮膚易損性增加。我們?yōu)榛颊咛峁╈o壓床墊，并保持患者衣服、床單、被褥清潔干燥、柔軟、平整，保持患者全身其他部位皮膚完整、清潔、干燥，減少外源性感染的機(jī)會。在患肢處墊好一次性尿墊，這樣可以吸附滲漏的組織液，患者也不用擔(dān)心滲液污染床單位而無法入睡。我們只有提供良好的睡眠環(huán)境和條件，才能更好保證患者建立舒適的睡眠。

另有研究[11]指出：通過護(hù)理干預(yù)如改善環(huán)境和患者生活習(xí)慣、心理和疾病宣教、運(yùn)動鍛煉、按摩針灸等中醫(yī)護(hù)理、放松冥想等認(rèn)知行為治療能顯著提高老年患者的睡眠質(zhì)量，從而促進(jìn)疾病早日康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。

3.5 皮膚護(hù)理 護(hù)士應(yīng)教會患者和照顧者自我皮膚護(hù)理和保護(hù)皮膚的方法，預(yù)防皮膚撕裂傷。注意個人預(yù)防及護(hù)理，使用中性的洗劑進(jìn)行洗浴，每天使用2次潤膚露保持皮膚濕潤，特別是四肢，尤其在洗澡后使用潤膚露效果最佳，同時減少洗澡次數(shù)和時間[12]。穿長衣長褲和寬松的長襪，或者局部可以使用保護(hù)性敷料或肘部保護(hù)墊，注意個人衛(wèi)生，保持皮膚干凈清潔。必要時改造環(huán)境，將床欄、輪椅臂和腿、桌角、茶幾邊緣和抽屜把手等及其他物體處置防護(hù)墊，避免鈍力損傷。

4.小結(jié)

隨著老齡化趨勢的加劇，越來越多的人有發(fā)生皮膚損傷的風(fēng)險，面對高齡化趨勢，皮膚撕裂傷作為老年人皮膚損傷中最嚴(yán)重、最常見損傷之一，將成為臨床照護(hù)中需要高度關(guān)注的問題。臨床上護(hù)理人員應(yīng)掌握標(biāo)準(zhǔn)的皮膚預(yù)防與護(hù)理方案，幫助制定個體化護(hù)理計劃，根據(jù)傷口類型選擇合適的敷料，并做好相應(yīng)的健康指導(dǎo)，促進(jìn)患者康復(fù)。