楊迪

【摘要】 目的：觀察?？谱o理對降低腦出血患者術后并發(fā)下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）的有效性。方法：選取2011年5月-2013年5月于本院行全麻開顱手術或微骨窗入路手術的腦出血患者113例，根據(jù)入院的先后順序分為普通護理組56例和?？谱o理組57例。普通護理組采用普通的護理措施，?？谱o理組在普通護理措施基礎上?？谱o理。比較兩組DVT發(fā)生率、再出血率及滿意度。結(jié)果：專科護理組再出血發(fā)生率雖低于普通護理組，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;?？谱o理組患者滿意度顯著高于普通護理組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;?？谱o理組DVT的發(fā)生率顯著低于普通護理組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：經(jīng)過?？谱o理，可有效降低腦出血患者術后DVT發(fā)生率，提高護理滿意度。

【關鍵詞】 ?？谱o理 腦出血 下肢深靜脈血栓 有效性

[Abstract] Objective： To observe the therapeutic efficacy of specialist care on deep venous thrombosis of lower limb in patients with cerebral hemorrhage. Method： A total of 113 patients with cerebral hemorrhage who underwent general anesthesia craniotomy or microsurgery from May 2011 to May 2013 in our hospital were divided into general nursing group （56 cases） and specialized nursing group （57 cases）. The general nursing group adopted the general nursing measures， and the special nursing group adopted the special nursing based on the general nursing measures. DVT incidence， rebleeding rate and satisfaction were compared between the two groups. Result： Although the incidence of rebleeding in the special nursing group was lower than that in the general nursing group， the difference was not statistically significant （P>0.05）; the satisfaction in the special nursing group was significantly higher than that in the general nursing group， the difference was statistically significant （P<0.05）; the incidence of DVT in the special nursing group was significantly lower than that in the general nursing group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： After specialized nursing， it can effectively reduce the incidence of postoperative DVT in patients with cerebral hemorrhage， and improve nursing satisfaction.

[Key words] Specific nursing Cerebral hemorrhage Deep venous thrombosis of lower limb Efficacy

First-authors address： Beijing Friendship Hospital Medical， Capital Medical University， Beijing 100050， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.32.025

下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是指下肢筋膜內(nèi)血栓形成，使靜脈瓣膜功能破壞而導致靜脈血淤滯，主要表現(xiàn)為患肢酸脹、水腫、淺表靜脈擴張或曲張、小腿下部皮膚顏色變深、嚴重者形成潰瘍，血栓脫落進入肺部可引起嚴重并發(fā)癥肺栓塞，危及生命。研究發(fā)現(xiàn)，年齡、長期肢體制動、Cockett綜合征、惡性腫瘤、手術、遺傳或獲得性高凝狀態(tài)、既往血栓病史、吸煙、外傷是DVT發(fā)生的高危因素[1-2]。目前，國內(nèi)針對護理工作者對DVT的嚴重性認識進行的調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，護理人員對DVT的認知不足，應針對護理工作在預防DVT的重要性進行相關教育[3-4]。本研究選取行全麻開顱手術或微骨窗入路手術的腦出血患者113例，給予普通護理和?？谱o理，比較兩組DVT的發(fā)生情況，旨在使醫(yī)護工作者重視護理在預防DVT中的作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年5月-2013年5月于本院行全麻開顱手術或微骨窗入路手術的腦出血患者113例為研究對象。納入標準：（1）CT掃描證實腦出血;（2）腦出血在72 h以內(nèi)，如果需要手術，在24 h內(nèi)進行;（3）格拉斯哥昏迷指數(shù)≥5分;（4）初次CT掃描顯示幕上出血量≥30 mL，幕下出血量≥10 mL;（5）年齡超過18歲。排除標準：（1）嚴重的心、肝、腎等病或功能障礙者;（2）惡性腫瘤及全身感染者;（3）凝血機制障礙者;（4）藥物抗凝禁忌證者;（5）有血管外科手術史者。其中高血壓腦出血48例，顱腦損傷32例，腦腫瘤33例，腦出血均符合全國腦血管疾病會議修訂的腦出血診斷標準[5]。根據(jù)入院先后順序分為普通護理組56例和?？谱o理組57例。本研究已通過本院倫理委員會審核，患者或家屬均知情同意。

1.2 方法 43例患者行全麻開顱手術，70例患者行微骨窗入路手術，術后常規(guī)使用低分子肝素鈣和低分子左旋糖酐液抗凝。深靜脈栓塞診斷：下肢疼痛、腫脹，淺靜脈怒張、皮溫升高、皮膚色澤改變，直腿伸踝試驗（Homan征）陽性，超聲診斷下肢DVT的主要參照Dauzat等[6]提出的診斷標準。普通護理組采用常規(guī)護理，包括常規(guī)健康宣教、密切注意患者生命體征、指導家屬幫助患者翻身，鼓勵患者主動運動、抬高患者，根據(jù)醫(yī)囑給予藥物預防，穿刺避免在患側(cè)下肢靜脈或股動脈穿刺等，專科護理組在普通護理組基礎上采用?？谱o理，具體措施如下。（1）生活護理：①心理護理：因腦出血患者一般病情均較重，患者及家屬容易出現(xiàn)焦慮、急躁、緊張等不良情緒，影響治療。要多鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，耐心講解DVT的病因、危險因素及后果。介紹下肢DVT的常見癥狀，囑患者及家屬如有不適，及時告訴醫(yī)護人員。醫(yī)護人員及患者家庭配合好，共同戰(zhàn)勝疾病，力爭取得良好的預后[7]。②飲食護理：飲食要注意低脂、低鹽、低糖;少吃動物的腦、內(nèi)臟，多吃蔬菜、水果、豆制品，配適量瘦肉、魚、蛋品;多飲水，保持大便通暢，必要時給予通便類藥物，如開塞露、麻仁軟膠囊等，避免用力大便。如意識不清者，可給予鼻飼管飲食，注意營養(yǎng)液的成分和滴速，以免出現(xiàn)腸功能紊亂[8]。③體位護理：指導家屬每2小時幫助患者翻身1次，并對擠壓部分進行按摩，避免褥瘡發(fā)生。告知患者家屬早期活動的重要性，制定系統(tǒng)的早期活動方案。研究發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)的早期活動能提高下肢靜脈血流速度，安全、有效的預防腦出血術后患者下肢DVT的形成[9]。抬高患肢20°～30°，膝關節(jié)屈曲15°。通過自動運動、被動運動、機械壓迫等方法改變肢體血流瘀滯狀態(tài)，如足踝的屈伸，內(nèi)外翻及伸展運動，術后下肢抬高，增強下肢血液回流[10]。（2）臨床護理：①基礎護理：囑絕對臥床7～14 d，監(jiān)測意識、瞳孔、血壓、心率、呼吸、脈搏變化。每天記錄患肢不同平面周徑的變化，并與健肢比較，患者如出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、血壓下降時，應高度警惕肺動脈栓塞的發(fā)生，及時報告醫(yī)師。加強患者皮膚護理，告知患者家屬勤翻身的同時，護理應注意保持床單整潔，及時更換。會陰部清洗，1～2次/d。局部使用亞低溫治療措施，如給予患者頭部冰袋或冰帽，降低腦部溫度，降低腦細胞耗氧量，減少乳酸在腦組織的堆積，可減輕對腦組織的損害[11]。另外，為患者提供整潔、舒適、安靜的病室環(huán)境，亦有利于患者早日康復。②輸液護理：盡量避免靜脈注射對血管有刺激性的藥物，注射均選取患肢大隱靜脈足踝以下部分為穿刺點，避免同一靜脈進行多次穿刺，如必須反復，可選擇一處血管采用留置套管針，并用肝素鈉封管[12]。輸液時注意患者病情變化，如出現(xiàn)胸悶、憋氣、胸痛等癥狀，應警惕肺栓塞的發(fā)生，及時通知醫(yī)生。同時需注意有無出血征象，如皮膚瘀點、瘀斑，有無頭痛加重，警惕顱內(nèi)出血的發(fā)生。行凝血時間、血小板計數(shù)、凝血酶原時間等檢測;手術中使用循環(huán)減壓彈力襪。研究發(fā)現(xiàn)，循環(huán)減壓彈力襪可降低DVT的發(fā)生率[13]。（3）藥物預防：常規(guī)使用藥物抗凝治療，分為口服用藥及注射用藥?？诜盟幹饕獮榘⑺酒チ?、華法令、潘生丁等，注射抗凝如低分子肝素鈣及低分子左旋糖酐液等，本研究采用低分子肝素鈣手術前1～2 h，皮下注射2 500 IU，手術后每天皮下注射2 500 IU，術后連續(xù)用藥5 d。低分子左旋糖酐液對預防DVT作用較小，但對肺栓塞的預防作用較強。高血壓腦出血者常規(guī)使用甘露醇250 mL，15～20 min，快速靜滴，降低顱內(nèi)壓。另外，仝光照[14]研究表明通過中藥冰片聯(lián)合芒硝外敷，對于合并出血性疾病患者，在單純的下肢靜脈血栓溶栓治療無法使用時，可取的良好的效果。（4）出院指導：講解發(fā)生血栓的危險因素，改善不良的生活習慣，如戒煙、少飲酒、多飲茶等，避免久站及臥床時間過長。指導患者低鹽低脂低鈉飲食，高纖維素飲食，保持大便通暢。講解院外使用循環(huán)減壓彈力襪的注意事項。出院后，多做下肢肌肉收縮運動，臥位時，抬高下肢20°～30°，短期內(nèi)避免劇烈活動，避免長期行走，避免久站久臥，避免碰撞傷肢，避免寒冷刺激，注意患肢保暖[15]。注意患肢顏色、皮溫、感覺變化。患者家屬應督促患者每日按時進行語言功能訓練，從最基本的發(fā)音aoe開始練習，并進行簡單的語言交流，鼓勵患者朗讀報紙，聽廣播[16]。謹遵醫(yī)囑，按時按量服用抗凝藥物，定期復查凝血指標，出現(xiàn)異常情況，及時與醫(yī)生溝通。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）入組時一般資料：兩組患者入院后測量身高、體重、血壓，并計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。術前晨起空腹采集靜脈血，采用羅氏MODULAR ISE900生化儀測定血糖和血脂[甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、低密底脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）]。（2）DVT形成：術后7～10 d行常規(guī)雙下肢深靜脈造影檢查血流通暢程度，所有股靜脈或腘靜脈以上血栓均被認為是近端深靜脈血栓。（3）再出血率：出現(xiàn)再出血癥狀，并經(jīng)頭顱CT掃描證實。（4）護理質(zhì)量滿意度：根據(jù)本科實際情況，集合本省醫(yī)院護理工作管理規(guī)范標準，共制定10條護理質(zhì)量考察標準，對護理工作的滿意度進行調(diào)查。由護理部向兩組患者統(tǒng)一發(fā)放進行調(diào)查，采用無記名方式，現(xiàn)場填寫收回，得分≥6分計為滿意。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組DVT發(fā)生率、再出血率及滿意度比較 ?？谱o理組DVT的發(fā)生率顯著低于普通護理組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;專科護理組再出血發(fā)生率雖然低于普通護理組，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;專科護理組患者滿意度顯著高于普通護理組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

我國出血性腦卒中占全部中風患者的21%～48%，死亡率和致殘率居各類卒中首位，發(fā)病后1個月內(nèi)病死率高達30%～50%，存活者中超過30%遺留神經(jīng)功能障礙[17-18]。顱腦手術后，患者合并DVT的發(fā)生率相對較低，但由于神經(jīng)外科疾病及其特點，使其產(chǎn)生和發(fā)展與其他科室不同，需要相應的治療及?？频淖o理[19]。本研究中對專科護理組采用心理、飲食、體位等生活護理措施及輸液和藥物預防等臨床護理措施，取得良好的效果。本研究發(fā)現(xiàn)，與普通護理組比較，專科護理組DVT的發(fā)生率顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;雖然?？谱o理組再出血發(fā)生率亦低于普通護理組，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;專科護理組患者滿意度顯著高于普通護理組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。腦出血患者年齡一般較高，一旦發(fā)生DVT，增加患者經(jīng)濟負擔，延長住院時間，危及患者生命，導致患者心理壓力較大。適當?shù)男睦碜o理可消除患者不良情緒，形成良好的心境，改善預后。給予患者飲食、體位及基礎護理，可降低患者術后并發(fā)癥的發(fā)生。藥物預防是臨床上預防DVT的主要方式之一，主要應用抗凝藥物來改變血液的高凝狀態(tài)[20]。術后出院指導，多做下肢肌肉收縮運動，可促進血液淋巴液向心回流，減少血栓形成。再次強調(diào)飲食，從日常生活中減少DVT發(fā)生的危險因素。

綜上所述，?？谱o理可降低腦出血患者術后并發(fā)DVT的發(fā)生率，提高護理滿意度，但在術后再出血發(fā)生情況方面與普通護理比較無差異，可能是由于本研究樣本量較少，研究較局限，有待擴大樣本量，行進一步研究。

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（收稿日期：2019-05-14） （本文編輯：張爽）