蔡宏蓮 南開大學(xué)附屬醫(yī)院（天津市第四醫(yī)院) （天津 300222）

內(nèi)容提要： 我國醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提升，使得輔助生殖技術(shù)（ART）也得以飛速發(fā)展，該項(xiàng)技術(shù)主要是用醫(yī)療輔助手段使不孕夫婦妊娠。ART技術(shù)中包括人工授精（AI）、體外受精-胚胎移植（IVF-ET）以及其衍生技術(shù)，但患者接受ART治療前需要更全面的掌握其宮腔內(nèi)的具體狀況，使患者的病情得到更有效的治療。目前，可以用來觀察和評價(jià)患者宮腔中具體情況的手段諸多，比如經(jīng)陰道二維超聲、子宮輸卵管造影等，但其仍不能代替宮腔鏡檢查，且臨床上多種宮內(nèi)病變治療均需采用宮腔鏡，能夠有效提高患者的術(shù)后妊娠率。宮腔鏡對不孕癥患者的病情診治尤為關(guān)鍵，本次則對宮腔鏡應(yīng)用于輔助生殖技術(shù)前的臨床價(jià)值作探討。

近年我國適齡人群的結(jié)婚與生育年齡延遲，且患有性傳播疾病的人數(shù)逐年增多，導(dǎo)致患有不孕癥的人數(shù)不斷增多。蔡曉暉[1]的研究中指出，我國的不孕癥發(fā)病率在10%～15%之間，發(fā)達(dá)國家約為17%。輔助生殖技術(shù)能夠明顯提高妊娠率，亦可治療多種疾病，但患者的病因診斷是一項(xiàng)基礎(chǔ)且重要的工作，通常與臨床治療效果息息相關(guān)。近年多個(gè)研究結(jié)果顯示，宮腔鏡輔助生殖技術(shù)的效果顯著，能夠有效提高患者病情的診斷準(zhǔn)確率，以保證患者得到及時(shí)合理的治療，使患者的病情盡早康復(fù)。

1.宮腔鏡用于ART前的病情診斷

宮腔鏡現(xiàn)已被廣泛用于臨床，能夠準(zhǔn)確診斷多種子宮疾病，比如子宮異常出血、不孕或者子宮畸形等。女性的子宮腔內(nèi)環(huán)境與IVF-ET是否成功密切相關(guān)，Pundir J等人[2]的研究中指出，10%～15%的子宮內(nèi)異常病變患者中，約50%的患者出現(xiàn)反復(fù)移植失敗的情況。臨床上常見患者子宮內(nèi)膜息肉、子宮縱膈、宮腔粘連等病變，稍有不慎便會(huì)導(dǎo)致ART治療預(yù)后不佳。鄭真真等人[3]的研究中指出，采用宮、腹腔鏡聯(lián)合診治術(shù)的患者自然妊娠率是40.11%，70.42%患者在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)妊娠，僅有3.39%的異位妊娠率，患者術(shù)后自然妊娠率和不孕時(shí)間呈負(fù)相關(guān)，術(shù)后1年內(nèi)未自然妊娠的患者要采用輔助生殖技術(shù)治療。王力等人[4]的研究中指出，150例擬行輔助生殖技術(shù)的不孕女性中約31%宮腔鏡下異常，多見子宮內(nèi)膜息肉或息肉樣增生12%和子宮內(nèi)膜單純性增生11%，可見宮腔鏡檢查術(shù)具有良好的可接受性與準(zhǔn)確性，可以作為輔助生殖技術(shù)的常規(guī)檢查。Elsetohy KA等人[5]的研究中指出，ART前給患者行宮腔鏡檢查及手術(shù)，妊娠率70.1%比未手術(shù)生物45.8%高。故而IVF-ET反復(fù)移植失敗后，患者需要再接受移植時(shí)，要提前采用宮腔鏡對其子宮腔中的具體情況進(jìn)行詳細(xì)觀察，確保其病情得到對癥治療。

2.宮腔鏡術(shù)對ART效果的影響

2.1 子宮內(nèi)膜息肉

患有不孕癥女性中約32%是子宮內(nèi)膜息肉造成，主要是因?yàn)橄⑷馐棺訉m腔的形態(tài)產(chǎn)生變化，繼而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜的容受性降低，胚胎的種植率會(huì)隨之降低。方璐等人[7]的研究中指出，265例不孕癥患者中68例因試管嬰兒失敗接受宮腔鏡檢查，76%的患者存在宮腔病變，原發(fā)不孕組中17%因?yàn)樽訉m內(nèi)膜息肉，繼發(fā)不孕組中13.2%因?yàn)樽訉m內(nèi)膜息肉，給予患者再次IVF-EF或者FET后，15例患者已經(jīng)妊娠。故而要對不孕癥女性進(jìn)行子宮內(nèi)膜息肉宮腔鏡下評估，采用宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)給患者及時(shí)治療，之后再予以冷凍周期抑制。

2.2 子宮黏膜下肌瘤

臨床上常為宮腔內(nèi)肌瘤和內(nèi)突＞50%的黏膜下肌瘤，且伴有不孕和反復(fù)流產(chǎn)的患者用宮腔鏡下子宮肌瘤電切術(shù)治療，術(shù)前觀察患者的宮腔輪廓正常，則無需給患者進(jìn)行宮腔鏡檢查，但觀察到患者的宮腔有充盈缺損狀，則要采用宮腔鏡檢查確定患者的具體病變與位置，根據(jù)獲得的結(jié)果決定是否選擇手術(shù)治療。華美娟[8]的研究中指出，采用宮腔鏡術(shù)治療后的52例患者均未出現(xiàn)子宮穿孔、周圍組織損傷、感染等情況，5例具有生育要求的患者中已有4例成功妊娠，妊娠率是80%。故而不孕患者的子宮肌瘤直徑＜4cm時(shí)，要采用宮腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)，注意手術(shù)的安全漿肌層厚度是在5～10mm之間，能夠確?；颊卟粫?huì)出現(xiàn)子宮穿孔，直徑較大的肌瘤要先采用適當(dāng)?shù)乃幬镒鲱A(yù)處理，促使肌瘤的體積縮小后再手術(shù)。

2.3 宮腔粘連

宮腔粘連產(chǎn)生的因素諸多，但均是由于患者的子宮內(nèi)膜基底層損傷而造成粘連或者是纖維化，促使宮腔呈局部或者完全封閉狀態(tài)。臨床上常見宮腔粘連患者月經(jīng)量減少或者閉經(jīng)、不孕等，患者常需要接受宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)治療，以使得患者的臨床癥狀顯著改善，提高其妊娠率。賀昌盛[9]的研究中指出，宮腔鏡下微型剪刀分離術(shù)治療復(fù)發(fā)宮腔粘連的效果顯著，未見患者產(chǎn)生較嚴(yán)重的并發(fā)癥，子宮內(nèi)膜厚度從（5.2±0.7）mm增加到（7.3±0.7）mm，手術(shù)操作完全性高。

3.結(jié)論

宮腔鏡檢查宮腔內(nèi)病變的結(jié)果顯著，對不孕癥患者的臨床診療有著不可替代的作用。ART技術(shù)雖然能夠提高不孕癥患者的妊娠率，但也會(huì)由于各種原因而造成IVF-ET反復(fù)著床失敗的情況，采用宮腔鏡檢查與治療，能夠提高患者的妊娠率，對患者的妊娠結(jié)局改善有著積極作用，但臨床實(shí)際應(yīng)用中要全方位分析患者病情，選擇最佳治療方案。