韓貴秋 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院濱海醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 （天津 300480）

內(nèi)容提要： 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是機(jī)械通氣治療最為常見的并發(fā)癥，會(huì)給患者帶來(lái)額外的傷害以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，病情嚴(yán)重者還會(huì)威脅患者的生命安全。因此對(duì)于機(jī)械通氣治療患者采取有效的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎防治措施具有重要意義。近年來(lái)很多專家學(xué)者關(guān)于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防也開展了大量的研究工作，取得了一些新進(jìn)展，因此本文對(duì)這些新進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的防治提供借鑒。

機(jī)械通氣是ICU病房呼吸衰竭患者最為有效的治療方式，有助于保持患者呼吸道處于通常的狀態(tài)[1]。但是在機(jī)械通氣治療中，容易引發(fā)一些并發(fā)癥，其中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎便是機(jī)械通氣治療最為常見的并發(fā)癥之一[2]。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎占機(jī)械通氣治療并發(fā)癥的90%以上。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生在很大程度上影響了患者的疾病治療效果，增加了治療費(fèi)用[3]。因此在機(jī)械通氣治療中采取有效的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎防治措施具有重要意義，本文對(duì)這些新進(jìn)展進(jìn)行綜述如下。

1.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的定義與診斷

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎主要是指原來(lái)沒(méi)有肺部感染的患者在接受機(jī)械通氣治療后，因?yàn)榛颊邭夤芮虚_或者插管等因素導(dǎo)致患者發(fā)生肺部感染[4]。目前臨床關(guān)于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要為：（1）患者氣管插管時(shí)間大于等于48h；（2）患者體溫大于38.5°C；（3）患者存在肺部濕性啰音；（4）醫(yī)學(xué)影像顯示患者存在明顯的肺內(nèi)炎癥；（5）患者外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)小于4×109/L或者大于10×109/L[5]；（6）患者呼吸道發(fā)現(xiàn)膿性分泌物；（7）細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示患者呼吸道吸出物中至少存在一種新的致病菌[6]。

2.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素

2.1 患者自身因素

第一，年齡因素。通常情況下老年患者與早產(chǎn)兒發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的概率較高，主要原因?yàn)槔夏昊颊邫C(jī)體免疫力下降，呼吸道中容易發(fā)生分泌物淤積，引發(fā)肺內(nèi)感染；而早產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)功能發(fā)育不健全，也容易發(fā)生肺內(nèi)感染[7]；第二，空腔因素。如果患者口腔牙菌斑增多或者唾液量減少都容易引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；第三，體位因素。平臥位患者由于產(chǎn)生胃液返流等，導(dǎo)致容易引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[8]；第四，營(yíng)養(yǎng)因素，患者營(yíng)養(yǎng)不良，身體免疫力下降，容易引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；第五，疾病因素，如果患者合并有急性腎衰竭、糖尿病、顱腦損傷以及器官功能衰竭等疾病，容易引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。

2.2 外界因素

第一，氣管切開以及插管等因素。在人工氣道建立的過(guò)程中對(duì)呼吸道的生理功能以及防御功能均造成了一定的破壞，所以容易導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的產(chǎn)生。一是氣管插管或者切開均會(huì)導(dǎo)致患者上皮細(xì)胞受損，容易使細(xì)菌繁殖；二是氣管插管以及切開使得咽喉屏障的防御功能失去了意義[9]；三是對(duì)患者的吞咽活動(dòng)形成抑制，促使胃液返流到氣道，對(duì)上皮細(xì)胞造成了損害；四是氣管導(dǎo)管表面細(xì)菌的繁殖會(huì)生成大量的分泌物，進(jìn)而形成生物被膜，脫落后進(jìn)入呼吸道容易引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；第二，胃管置入因素。在機(jī)械通氣治療的過(guò)程需要置入胃管，在一定程度上降低了賁門括約肌的收縮功能，容易產(chǎn)生胃內(nèi)容物反流，從而將上消化道的細(xì)菌帶到咽部，在口腔繁殖后再隨口咽分泌物進(jìn)入呼吸道，引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[10]；第三，吸痰因素。吸痰有助于幫助患者更好地將呼吸道分泌物排出，防止發(fā)生窒息。但是在吸痰的過(guò)程中所產(chǎn)生的負(fù)壓會(huì)對(duì)呼吸道黏膜表面造成損傷，也可能將外部細(xì)菌帶入下呼吸道，從而誘發(fā)產(chǎn)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[11]；第四，機(jī)械通氣時(shí)間因素。

3.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎防治措施

3.1 加強(qiáng)患者自身管理

第一，應(yīng)該給予患者充分的營(yíng)養(yǎng)支持，開展好患者的飲食護(hù)理，促進(jìn)患者的腸黏膜生長(zhǎng)以及運(yùn)動(dòng)，對(duì)腸道內(nèi)的瘀滯容物有效清除，有效保護(hù)腸黏膜不受損傷，同時(shí)還可以改善患者血液循環(huán)，提高患者機(jī)體免疫力，有效防治呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的產(chǎn)生[12]；第二，體位護(hù)理?；颊邞?yīng)該注意將床頭抬高，有助于食物順利進(jìn)入小腸，也有助于胃內(nèi)容物的消化和排空，避免產(chǎn)生胃內(nèi)容物潴留；第三，口腔護(hù)理，患者應(yīng)該注重口腔的清潔衛(wèi)生，采用刷牙以及沖洗法等，防止口腔細(xì)菌黏附，避免發(fā)生牙齦炎以及牙菌斑等[13]；第四，基礎(chǔ)疾病，在機(jī)械通氣治療的過(guò)程后中應(yīng)該對(duì)各種基礎(chǔ)疾病進(jìn)行針對(duì)性治療，保持患者水電解質(zhì)平衡，維持患者各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定。

3.2 開展外界因素管理

第一，控制機(jī)械通氣時(shí)間，一是盡量縮短患者的機(jī)械通氣時(shí)間，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生幾率，二是對(duì)患者采用每日喚醒制度，尤其是對(duì)于呼吸功能穩(wěn)定的患者應(yīng)該暫停使用鎮(zhèn)靜藥物；三是對(duì)患者機(jī)械通氣治療過(guò)程中的各項(xiàng)臨床癥狀進(jìn)行密切觀察，有效緩解各種不適癥狀[14]；第二，留置胃管，一是建議對(duì)患者及早進(jìn)行胃造瘺，避免發(fā)生應(yīng)激性潰瘍；二是防止胃管出現(xiàn)誤吸或者反流；第三，保持環(huán)境衛(wèi)生，一是對(duì)ICU病房適時(shí)開窗通風(fēng)；二是做好病房的隔離措施，嚴(yán)格規(guī)范護(hù)理人員的護(hù)理操作，限制親屬的探訪等，防止發(fā)生交叉感染[15]；第四，吸痰護(hù)理，準(zhǔn)確判斷吸痰時(shí)機(jī)，對(duì)患者適時(shí)吸痰，防止多次吸痰對(duì)患者造成不必要的機(jī)械刺激，有效降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生幾率。