李軼倫 天津市海河醫(yī)院 （天津 300350）

內(nèi)容提要： 從古至今肺結(jié)核是一種具高傳染性的頑疾，給人類健康帶來了嚴(yán)重危害，一直受到醫(yī)學(xué)界的高度關(guān)注。結(jié)核病的特點是發(fā)展很快，診斷難度高，傳統(tǒng)診療技術(shù)無法滿足要求，因此先進(jìn)的診療技術(shù)一直是研究重點。臨床上利用影像學(xué)來診斷肺結(jié)核越來越廣泛。本文探討了肺結(jié)核疾病診斷的影像學(xué)研究進(jìn)展，希望能對相關(guān)研究者有所幫助。

肺結(jié)核古代又稱“肺癆”，“癆病”，屬于一種高傳染性的頑固疾病，臨床上主要的癥狀是呼吸困難、乏力、盜汗、咳嗽難止等。近些年隨著生態(tài)環(huán)境質(zhì)量的不斷降低，人與人之間接觸更加頻繁，肺結(jié)核的發(fā)病率呈現(xiàn)穩(wěn)步上升的趨勢。我國的肺結(jié)核發(fā)病率也一直維持在較高的水平，因此在我國關(guān)于肺結(jié)核的防治一直受到社會的廣泛關(guān)注[1]。在肺結(jié)核的診斷技術(shù)中，影像學(xué)診斷結(jié)果起著決定性作用，同時結(jié)合結(jié)核菌痰檢、纖支鏡檢查等診斷技術(shù)作為輔助技術(shù)。研究影像學(xué)診斷技術(shù)的進(jìn)展對現(xiàn)代肺結(jié)核病的診療有重要的意義，本文對不同類型肺結(jié)核病的影像學(xué)特征進(jìn)行了總結(jié)分析，回顧和探討了肺結(jié)核疾病診斷的影像學(xué)研究進(jìn)展[2]，希望能對相關(guān)研究者有所幫助。

1.不同類型肺結(jié)核病的影像學(xué)特征

1.1 原發(fā)性肺結(jié)核

原發(fā)性肺結(jié)核多見于嬰幼兒，但是近幾年原發(fā)性肺結(jié)核成人患者數(shù)量有所增加。其臨床特征主要是淋巴結(jié)腫大，多為單側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大或氣管旁側(cè)淋巴結(jié)腫大[1]。原發(fā)性肺結(jié)核通常情況下棋X線特征以及CT影像均表現(xiàn)正常，其主要的臨床癥狀為淋巴結(jié)腫大、胸腔積液、肺部中心密度較低，并且存在明顯的干酪樣壞死區(qū)。整體來說在所有原發(fā)性肺結(jié)核患者中約有20%的患者會存在空洞實質(zhì)性病變，其主要表現(xiàn)為團塊狀、斑點狀以及結(jié)節(jié)狀等。部分患者CT可能未見肺部病變特征。

1.2 繼發(fā)性肺結(jié)核

不同于原發(fā)性肺結(jié)核，多數(shù)繼續(xù)發(fā)性肺結(jié)核患者均存在胸腔積液，并且以單側(cè)積液為主。其中肺門淋巴結(jié)腫大或縱膈淋巴結(jié)腫大患者約占所有繼發(fā)性肺炎患者的15%。繼發(fā)性肺結(jié)核患者的主要CT影像特點為：（1）患者下葉背段以及上葉尖段具有不均勻分布的實質(zhì)性病變，病變部位通常表現(xiàn)為斑點狀或者片狀；（2）30%～40%的繼發(fā)性肺結(jié)核患者存在高密度影，50%以上患者具有明顯的空洞，同時具有少量積液。有報道稱該類肺結(jié)核患者的胸片可能無明顯的影像學(xué)特征，唯一的診斷依據(jù)可能就是胸腔積液。

部分繼發(fā)性肺結(jié)核伴有慢性支氣管感染，X線表現(xiàn)典型，肺部多于上葉尖段與下葉背段部位出現(xiàn)浸潤性病變，可見形態(tài)為斑片、浸潤或者結(jié)節(jié)狀陰影，病變可按肺段分布，常伴有播散及空洞；大多數(shù)患者支氣管部位也會受到感染；少數(shù)患者出現(xiàn)肺內(nèi)結(jié)核；絕大多數(shù)患者存在肺葉不張與肺段不張的現(xiàn)象；部分患者可能表現(xiàn)出與慢性支氣管炎或者肺氣腫相似的X線特征，或者肺門縱隔淋巴結(jié)明顯腫大[2]，應(yīng)結(jié)合CT檢查的結(jié)果進(jìn)行綜合考慮，以避免發(fā)生漏診與誤診；如果在上葉尖段與下葉背段部位出現(xiàn)球形、結(jié)節(jié)性或者斑點狀等各種各樣形態(tài)的病灶，可直接診斷為繼發(fā)性肺結(jié)核。

1.3 氣道結(jié)核病

在結(jié)核患者中約有五分之一是氣道結(jié)核病，這類患者可能會直接導(dǎo)致氣道炎性狹窄。氣道結(jié)核病多見于支氣管內(nèi)膜結(jié)核，主要發(fā)于支氣管黏膜或黏膜下層的結(jié)合病變，在臨床上X線特征表現(xiàn)不典型，容易誤診延誤治療，最終造成不可逆的支氣管狹窄。該類患者CT特征較為明顯，主要是管腔變窄，支氣管壁增厚明顯；纖維化病變患者，對于活動性病變患者，CT特征表現(xiàn)可見氣道內(nèi)壁變厚，同時氣道內(nèi)壁呈現(xiàn)出不均勻的狹窄。

1.4 粟粒性肺結(jié)核病

如果患者的結(jié)核病擴散至全身，便發(fā)展成為粟粒性肺結(jié)核。相關(guān)研究表明在原發(fā)性或繼發(fā)性肺結(jié)核患者中約有5%會發(fā)展成為粟粒性肺結(jié)核。粟粒型結(jié)核疾病的主要CT特征為：患者雙肺出現(xiàn)大量的分散狀結(jié)節(jié)，這些分散狀結(jié)節(jié)的直徑基本上在1～3mm之間。部分粟粒型結(jié)核疾病患者能夠見到彌散性毛玻璃樣病變，或者表現(xiàn)為支氣管充氣癥狀。目前臨床粟粒型結(jié)核疾病主要采用CT進(jìn)行檢查，較少采用X線進(jìn)行診斷。

1.5 塵肺合并結(jié)核影像診斷

近年來，大量的高污染工業(yè)生產(chǎn)導(dǎo)致生產(chǎn)線工人感染塵肺，塵肺合并肺結(jié)核是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究重點。相對來說，塵肺結(jié)核的病理比較復(fù)雜，通常情況下塵肺肺結(jié)核主要是由粉塵和結(jié)核菌共同作用導(dǎo)致感染，在臨床對塵肺合并結(jié)核進(jìn)行CT和X射線檢查診斷時可能會出現(xiàn)誤診漏診。以往的研究結(jié)果證實塵肺定期越高，合并結(jié)核的占比就越大[3]，同時研究證實由于結(jié)核病灶包圍了纖維組織，導(dǎo)致結(jié)核菌極難通過支氣管傳送到痰液[4]，使得痰檢陽性率的檢測結(jié)果受到影響，因此更加需要借助影像學(xué)來診斷和鑒定。

2.肺結(jié)核病的影像學(xué)診斷技術(shù)進(jìn)展

隨著近些年醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展迅速，大大提高了肺結(jié)核病的診斷準(zhǔn)確性。影像技術(shù)中廣泛應(yīng)用的多排螺旋C T（MDCT）灌注成像技術(shù)，從單一層面發(fā)展到容積成像，空間和時間分辨率得到很大提高，把原始數(shù)據(jù)形成連續(xù)性的薄層圖像，技術(shù)上不斷趨于完善和成熟，能夠詳細(xì)地展現(xiàn)出結(jié)核病變的特征。在活動性肺結(jié)核中應(yīng)用MDC T灌注技術(shù)掃描，能夠分析獲得肺動脈的血流量（PF）、支氣管動脈的血流量（BF）和血流灌注指數(shù)（PF/(PF+BF)），應(yīng)用這些參數(shù)特征可以對活動性結(jié)核病癥的活動性做出較準(zhǔn)確地判定。目前不典型結(jié)核病患者明顯增多，對于不典型結(jié)核病患者的診斷影像學(xué)的作用日益顯著。前期有學(xué)者通過臨床以及病理證實，影像學(xué)資料使得結(jié)核病的診斷正確率大幅提高。

3.結(jié)論

影像學(xué)診斷技術(shù)不斷提高，為臨床上診斷肺結(jié)核病提供了重要依據(jù)，與痰培養(yǎng)及涂片檢查聯(lián)合，大大提高了肺結(jié)核病的診斷成功率，在臨床上也被絕大多數(shù)醫(yī)生和患者接受和認(rèn)可。多數(shù)情況下CT檢查在肺結(jié)核病的診斷中準(zhǔn)確性較高，特別對不常見的粟粒性結(jié)核病與氣道結(jié)核病而言，CT檢查診斷準(zhǔn)確率高于X線平片。X線平片檢查方式的優(yōu)勢是操作簡便、經(jīng)濟實用，在臨床上的應(yīng)用非常廣泛。建議針對不同類型的肺結(jié)核患者采用不通過的檢查方式進(jìn)行診斷，以提高診斷準(zhǔn)確性，同時為下一步的診治提供科學(xué)依據(jù)。