楊艷華 劉艷娟 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院濱海醫(yī)院婦產(chǎn)科 （天津 300480）

內(nèi)容提要： 剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠為剖宮產(chǎn)手術(shù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，將導(dǎo)致子宮破裂繼發(fā)難以控制的陰道大出血，患者面臨著切除子宮甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)。早期診斷并治療是保留患者生育能力、挽救患者生命的關(guān)鍵。宮腔鏡技術(shù)是現(xiàn)階段剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠治療中常用方式，臨床上關(guān)于該技術(shù)的研究也較多。本次研究將對多位學(xué)者關(guān)于剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠患者治療中宮腔鏡應(yīng)用情況的研究成果進(jìn)行總結(jié)，以期為臨床治療方案的選擇提供參考。

剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠即為受精卵與滋養(yǎng)葉細(xì)胞在前次剖宮產(chǎn)切口疤痕位置著床，被瘢痕纖維組織與子宮肌纖維完全包饒，為危險(xiǎn)性很高的異位妊娠[1]。現(xiàn)階段常用治療方式包括藥物治療、子宮動脈栓塞術(shù)、開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)以及宮腔鏡手術(shù)等，其中宮腔鏡手術(shù)改善了開腹手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)時(shí)間長等劣勢，成為微創(chuàng)外科主要術(shù)式之一[2]。隨著醫(yī)學(xué)研究的逐漸深入，臨床研究人員也逐漸加強(qiáng)了對宮腔鏡研究的重視，現(xiàn)對其進(jìn)行綜述。

1.剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠發(fā)病原因

當(dāng)前臨床上認(rèn)為剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的發(fā)病機(jī)制可能為：剖宮產(chǎn)與刮宮導(dǎo)致子宮切口位置存在縫隙，為妊娠囊種植提供了條件，妊娠囊在其中不斷生長，逐漸植入并穿透子宮壁，導(dǎo)致子宮破裂出血；剖宮產(chǎn)切口位置血液供應(yīng)不足，瘢痕未完全修復(fù)；子宮內(nèi)膜炎導(dǎo)致子宮蛻膜發(fā)育不佳，受精卵著床后血液供應(yīng)不足，絨毛向子宮下段瘢痕位置伸展，峽部管腔狹窄妊娠囊發(fā)育不佳；子宮切口存在炎性反應(yīng)，對受精卵具有趨化作用，誘使其在子宮切口著床[3]。

2.宮腔鏡診療技術(shù)

宮腔鏡為現(xiàn)代婦科領(lǐng)域中新型技術(shù)，無需開腹，無需切口，給患者造成的創(chuàng)傷小，并且具有手術(shù)耗時(shí)短、術(shù)后恢復(fù)速度快、并發(fā)癥少、給卵巢功能造成的影響小等優(yōu)勢，在臨床上具有較高的接受度。當(dāng)前宮腔鏡診療技術(shù)包括宮腔鏡檢查術(shù)、宮腔鏡輸卵管插管疏通術(shù)、經(jīng)宮頸子宮內(nèi)膜切除術(shù)（TCRE）、宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)（TCRM）、宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉摘除術(shù)（TCRP）、子宮中隔切除術(shù)（TCRS）、宮腔鏡宮腔粘連切除術(shù)（TCRA）、宮腔鏡宮內(nèi)異物取出術(shù)（TCRF），在輸卵管堵塞、難治性子宮出血、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮中隔、宮腔粘連等疾病中均有應(yīng)用[4]。

3.剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠患者治療中宮腔鏡的應(yīng)用進(jìn)展

宮腔鏡診療術(shù)為微創(chuàng)技術(shù)，近期也逐漸應(yīng)用到剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的臨床處理中。宮腔鏡可以對胎囊位置、胎囊著床部位的血管分布、胎囊大小等進(jìn)行清晰辨認(rèn)，在宮腔鏡下把胎囊從子宮壁分離下來，不僅能夠?qū)崿F(xiàn)妊娠組織的徹底清除，還能使用電凝方式止血，通常適用于陰道出血量較少、血清β-促絨毛膜性腺激素（HCG）水平較低的剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠患者中[5,6]。

李娟等研究發(fā)現(xiàn)[7]，在正常情況下，剖宮產(chǎn)瘢痕表面存在異常增生血管、為淺白色，顯示有凹陷形狀的缺損，而剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠在宮腔鏡下顯示為子宮下段瘢痕位置內(nèi)膜消失，且有少量瘢痕組織與血凝塊占據(jù)肌層結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)為粉紅色或暗紅色。由于宮腔鏡可獲取清晰的視野，能實(shí)現(xiàn)剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的診斷，為臨床治療方案的制訂提供依據(jù)。

范佳穎等進(jìn)行了關(guān)于內(nèi)生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療中宮腔鏡聯(lián)合清宮術(shù)的研究，該術(shù)式適用于孕囊向?qū)m腔方向或?qū)m頸管內(nèi)生長的患者[8]。在宮腔鏡下把孕囊去除后，直視下行刮宮術(shù)或電切術(shù)，并使用電凝方式對植入位置出血點(diǎn)止血，與此同時(shí)觀察在手術(shù)操作完成后宮腔中是否存在殘留。該手術(shù)方式給患者造成的創(chuàng)傷小，手術(shù)耗時(shí)短、出血量少，局部包塊能在較短時(shí)間內(nèi)被吸收，且能保留患者生育能力，大部分患者無需進(jìn)行二次手術(shù)。但是對于使用該術(shù)式治療的患者而言，下次妊娠仍然存在再次發(fā)生切口瘢痕妊娠、妊娠期子宮破裂的可能，在臨床實(shí)踐中需加強(qiáng)對該問題的注意[9]。莫堅(jiān)等對65例外生型剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者行選擇性子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)，結(jié)果顯示患者術(shù)中出血

量、血清β-HCG恢復(fù)時(shí)間、病灶消失時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、治療成功率均獲取了滿意結(jié)果[10]。針對內(nèi)生型、外生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，可根據(jù)患者情況選用對應(yīng)的處理方式，提升治療的針對性，促進(jìn)預(yù)后效果的改善。

李燕等通過研究剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療中宮腔鏡聯(lián)合子宮動脈栓塞術(shù)發(fā)現(xiàn)，使用宮腔鏡聯(lián)合子宮動脈栓塞術(shù)治療的44例患者血清β-HCG以及并發(fā)癥出現(xiàn)率明顯低于僅使用甲氨蝶呤肌注治療的44例患者（P＜0.05），且前者血清HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間以及包塊消失時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于后者（P＜0.05），出血量明顯少于后者（P＜0.05）[11]。

趙彥婷等認(rèn)為在治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠前，先使用米非司酮以及甲氨蝶呤進(jìn)行處理，再行子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)，可改善患者手術(shù)情況與術(shù)后恢復(fù)情況，且能盡量保護(hù)患者生育能力[12]。在術(shù)前可適當(dāng)采用藥物對患者進(jìn)行處理，促進(jìn)含高濃度孕激素受體的蛻膜組織變性、壞死，阻斷絨毛血液供應(yīng)致其壞死，加快滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡速度，與手術(shù)配合改善恢復(fù)情況。

4.結(jié)語

通過總結(jié)以上內(nèi)容可知，宮腔鏡技術(shù)在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療中已有廣泛應(yīng)用，且能達(dá)到預(yù)期治療效果。當(dāng)前宮腔鏡設(shè)備與技術(shù)仍然在快速發(fā)展，臨床上對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)病機(jī)制、病理等的研究也更加深入，宮腔鏡技術(shù)的有效性與安全性也將持續(xù)提升。對于臨床醫(yī)務(wù)人員而言，要熟練掌握宮腔鏡技術(shù)，主動學(xué)習(xí)先進(jìn)技術(shù)與治療理念，促進(jìn)治療效果的改善。