吳啟俊，尹克春

（1．羅湖中醫(yī)院，深圳 518000；2．廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管科，廣州 510120）

黃春林教授為廣東省名老中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床工作40余年，臨床經(jīng)驗豐富，擅用中醫(yī)藥治療心腎疾病，在擴張型心肌病（DCM）方面，有豐富、獨到的臨床經(jīng)驗。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，收獲頗豐，現(xiàn)將黃春林教授治療DCM經(jīng)驗總結(jié)如下。

根據(jù)相關(guān)調(diào)查[1]，DCM的5年病死率為35%，10年病死率為70%。針對住院DCM患者的調(diào)查表明[2]，DCM 的總患病率為 0．13%,農(nóng)村高于城鎮(zhèn)，年齡、男性是危險因素。目前DCM的藥物治療主要以對癥治療為主，非藥物治療包括起搏器治療和心臟移植[3-4]。現(xiàn)有的現(xiàn)代藥物治療雖然可以延緩心力衰竭的進(jìn)展，但很少逆轉(zhuǎn)病變，而新型抗心力衰竭藥物的臨床療效尚需進(jìn)一步證實[5-6]。

1 病因病機

中醫(yī)歷來無“擴張型心肌病”一名，現(xiàn)代醫(yī)家普遍認(rèn)為根據(jù)其臨床表現(xiàn)應(yīng)屬“心悸、怔忡”“喘證”“水腫”“胸痹”等范疇；病位在心，與肝、脾、肺、腎密切相關(guān)；病因為先天不足或后天失養(yǎng)，導(dǎo)致氣血陰陽虧虛，或外感內(nèi)傷；病機當(dāng)屬本虛標(biāo)實，本虛包括氣血陰陽虧虛，尤以心陽氣虧虛為主，標(biāo)實為瘀血、水飲留滯，本虛與標(biāo)實相互影響，導(dǎo)致本病不斷進(jìn)展，遷延難愈。

黃教授認(rèn)為該病的主要病機本虛在于心腎陽虛，加之嶺南氣候環(huán)境濕熱，易傷脾陽。清代廣東名醫(yī)何夢瑤曰：“嶺南地卑土薄，土薄則陽氣易泄，人居其地，腠理汗出，氣多上壅。地卑則潮濕特盛，晨夕昏霧，春夏淫雨，人多中濕，肢體重倦，病多上脘郁悶，胸中虛煩?！睂?dǎo)致心腎陽虛的原因主要有先天稟賦不足和后天勞損過度。黃教授認(rèn)為，DCM不明原因的心肌細(xì)胞凋亡、發(fā)病年齡較早、家族DCM病史等都屬于先天稟賦不足范疇。后天的勞損過度主要是由于現(xiàn)代社會物質(zhì)條件豐富，日常生活多吹空調(diào)，嗜食肥甘厚味、喜冷飲，損傷人體中土，耗傷人體陽氣，導(dǎo)致其運化功能失常，更易產(chǎn)生痰飲水濕等病理產(chǎn)物。此外，黃教授認(rèn)為DCM標(biāo)實方面影響因素復(fù)雜，因其涉及氣血水三者病變，水瘀膠結(jié)為病，故病勢纏綿難愈。綜上所述，黃教授認(rèn)為DCM心腎陽虛為本，水瘀膠結(jié)為標(biāo)，在研習(xí)古籍基礎(chǔ)上因時、因地制宜，繼承創(chuàng)新，師古而不泥古。

2 辨證論治及用藥特點

辨證論治是中醫(yī)理論體系的基本特點，黃教授認(rèn)為DCM中醫(yī)辨證論治應(yīng)當(dāng)分為以下7種：1）心氣虛弱證：治以補益心氣，多以養(yǎng)心湯、生脈散類方加減，常用當(dāng)歸補血養(yǎng)心，黃芪、人參補氣健脾，三者配伍共奏補氣養(yǎng)血、養(yǎng)心安神之效。對于兼有肺氣虛、水濕明顯者，常選用嶺南習(xí)藥五指毛桃健脾補肺、行氣利濕。2）陽氣虛脫證：治以扶陽固脫，多先用參附注射液救脫，后以回陽救急湯、四逆湯類方加減，若干姜用量大于炙甘草，取通脈四逆湯之意，破陰寒之力更甚，急回陽氣；若干姜用量小于炙甘草，取四逆湯之意回陽救逆，補火暖土，取“少火生氣”之意溫補元氣。3）陽虛水泛證：治以溫陽利水，多用真武湯加減，附子配伍生姜辛熱溫腎助陽，化氣行水，茯苓利水滲濕，使水邪從小便去；白術(shù)健脾燥濕。黃教授強調(diào)白芍有去水氣、利小便之效，同時可防燥熱傷陰。4）水氣凌心證：治以行氣利水，多用苓桂術(shù)甘湯加減，前人認(rèn)為水氣病“其本在腎，其標(biāo)在肺，其制在脾”，故可在此基礎(chǔ)上靈活使用健脾溫腎之品，如白術(shù)、人參、生姜、附子、牛膝、山藥等，兼水腫明顯者，遵從《金匱要略》“腰以上者當(dāng)發(fā)汗，腰以下腫者當(dāng)利小便”治療宗旨進(jìn)行靈活加減。5）痰熱困肺證：治以清熱化痰，多用清金化痰湯加減。若因痰火上蒙清竅，出現(xiàn)眩暈者，多辨證加用膽南星清熱化痰息風(fēng)，石菖蒲、遠(yuǎn)志開竅豁痰；若因痰火擾心，出現(xiàn)心悸、怔忡者，多辨證加用黃連瀉火，貝母、竹茹清熱化痰；若因肺氣郁閉，導(dǎo)致腑氣不降而出現(xiàn)喘促、大便秘結(jié)者，多選用葶藶子泄肺降氣、祛痰平喘、利水消腫，麥門冬滋陰潤腸通便。6）心脈不整證：治以寧心復(fù)脈，臨床多用養(yǎng)心復(fù)脈湯或麻黃附子細(xì)辛生脈湯加減；臨床多辨病加用延胡索、黃連等，相關(guān)研究表明[7-8]，延胡索、黃連有抗心律失常作用；麻黃、附子等對β受體有興奮作用[9-10]，麻黃附子細(xì)辛湯多應(yīng)用于緩慢性心律失常，作用機制可能與抗氧化作用有關(guān)[11]。7）心血瘀阻證：治以活血化瘀，臨床辨證使用以各種逐瘀湯、復(fù)原活血湯以及溫經(jīng)湯等，因DCM臨床多有心陽氣虛表現(xiàn)，臨證施治應(yīng)注意補氣藥物的使用；若明確腦梗死，可選用血府逐瘀湯。DCM病情復(fù)雜，單純某一證候較少，臨床多以多證兼夾出現(xiàn)，治療必須因人制宜，靈活變通。

3 重視通陽化氣，氣血水同治

溫陽化飲為心力衰竭的基本治法，對于擴張型心肌病所致的心力衰竭，臨證單純用溫陽化飲法，效果往往欠佳，因其涉及氣血水三者病變。其中，“氣”層面指的是營衛(wèi)氣化失常，心主血脈，而“營在脈中”、“衛(wèi)在脈外”。《難經(jīng)》有云：“損其心者，調(diào)其營衛(wèi)?！薄秱摗犯小盃I衛(wèi)不通，血凝不流”的說法。黃春林教授認(rèn)為，DCM臨床表現(xiàn)以水飲停留為主，陽氣不足，氣化失司，則水飲不去。《金匱要略》有云“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，在此基礎(chǔ)上，黃教授靈活運用《金匱要略》名方苓桂術(shù)甘湯、五苓散、真武湯等，辨證配伍桂枝、茯苓、豬苓、澤瀉通陽化氣行水；與白芍相伍可調(diào)和營衛(wèi)，使?fàn)I衛(wèi)通暢，氣化得行，水飲得下；除桂枝外，亦可用麻黃宣通郁陽，達(dá)到通陽以利水的目的。黃教授臨證見DCM患者或畏寒，或喘，常兼施少量麻黃以宣通陽氣，平喘利水，收效頗佳。黃教授臨床觀察發(fā)現(xiàn)DCM患者病久，以心陽氣虧虛多見，心陽氣虛衰，則血運乏力，氣血津液運行不暢，阻滯成飲化瘀，其病機不離氣血水，臨床辨證施治，三者需同治分消。《素問·逆調(diào)論》云：“夫不得臥，臥則喘者，是水氣客也?！敝饕?zé)之心陽不足，繼之水飲泛濫，治當(dāng)以溫陽化飲為法。黃教授臨床常用真武湯加減，方中附子溫通心陽，振奮陽氣；黃芪補心肺脾之氣，兼利尿消腫；白術(shù)、茯苓補培土制水；白芍柔肝養(yǎng)血斂陰；肢腫明顯者，可以加川牛膝以增利水通淋之功，同時牛膝又有活血通經(jīng)之效。標(biāo)實方面，瘀血水飲膠結(jié)阻滯，導(dǎo)致DCM持續(xù)進(jìn)展，癥狀無法緩解，常以麻黃附子細(xì)辛湯加減辨證施治。方中細(xì)辛辛溫發(fā)散，擅長通絡(luò)，佐以全蝎、蜈蚣通絡(luò)散結(jié)，脈絡(luò)通，瘀血去，水飲方得以消散。

4 注重心腎同治

DCM病位在心，與肝、脾、肺、腎相關(guān)，黃教授尤其重視其與腎的相關(guān)性，心居上焦屬陽，腎居下焦屬陰，心火下降于腎使腎水不寒，腎水上濟于心使心火不亢，腎陽溫煦腎陰化腎氣以濟心氣充沛，心腎之間水火既濟維持心腎生理功能正常運行。除常用附子補火助陽之外，臨床多辨證使用益智仁、菟絲子等補腎助陽之品，方中少佐養(yǎng)陰之品，如山茱萸、石斛等，取“陰中求陽”之意。

5 典型案例

患者男性，48歲，2016年因胸悶氣促肢腫多次前往廣東省中醫(yī)院急診或住院治療，B型氨基端利鈉肽原（NT-proBNP）：2 050 pg/mL，心臟彩超：左心房內(nèi)徑（LA）56 mm，左心室舒張末內(nèi)徑（LVIDd）74 mm，舒張末左室后壁厚度（LVPWd）9．6 mm，室間隔舒末厚度（IVSd）9．9 mm，射血分?jǐn)?shù)（EF）：33%，全心增大，室壁節(jié)段性運動異常，主動脈瓣、二尖瓣中量返流。冠狀動脈造影術(shù)未見明顯冠脈異常。否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，診斷為“DCM、心功能Ⅲ級”。住院期間予血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、β受體阻滯劑、螺內(nèi)酯等治療，癥狀稍有改善，出院后癥狀反復(fù)，于本院門診求治于黃春林教授，2017年3月16初診，目前口服纈沙坦膠囊80 mg，每日1次，琥珀酸美托洛爾片47．5mg，每日1次，呋塞米片10 mg，每日1次，螺內(nèi)酯20 mg，每日1次，癥見精神疲倦，面色黧黑，氣喘，伴咳嗽咳痰，痰少色白，下肢水腫，畏寒無汗，尿少，大便稀溏，納眠差，舌淡黯，苔白膩，脈沉細(xì)澀。查體:血壓：108/78 mmHg（1 mmHg=0．133 kPa，下同），雙下肺可聞及少許濕羅音，心界向左下偏大，心率71次/分，律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音，余查體無異常。心電圖：竇性心律，ST-T段無明顯異常。心臟彩超示：LA 54 mm，LVIDd 72 mm，LVPWd 9．5 mm，IVSd 9．8 mm，EF 38%，全心增大，主動脈瓣、二尖瓣中量返流。實驗室檢查：心肌酶、肌鈣無明顯異常，NT-proBNP：3 140 pg/mL；西醫(yī)診斷：DCM、心功能Ⅲ級。中醫(yī)診斷：喘證；證屬心腎陽虛、瘀水互結(jié)；治法：通陽益氣、活血化飲。方擬真武湯合麻黃附子細(xì)辛湯加減：熟附子15 g，干姜9 g，黃芪 30 g，山茱萸 15 g，白術(shù) 15 g，茯苓皮 30 g，白芍9 g，澤瀉 15 g，桂枝 9 g，川芎 15 g，炙麻黃 9 g，細(xì)辛6 g，全蝎3 g。7劑，水煎服。原西醫(yī)方案調(diào)整為：呋塞米片10 mg，每日3次，螺內(nèi)酯 10 mg，每日2次，余方案不變。

二診，患者訴氣喘明顯緩解，胸悶減輕，納食較前好轉(zhuǎn)，雙下肢水腫基本消退，小便較前通暢。復(fù)查NT-proBNP：1 080 pg/mL；前方減為灸麻黃6 g，細(xì)辛3 g，茯苓皮15 g。7劑，水煎服。原西醫(yī)方案調(diào)整為：呋塞米片10 mg，每日2次，螺內(nèi)酯 10 mg，每日1次，余方案不變。

三診，患者諸癥好轉(zhuǎn)，復(fù)查NT-proBNP：540pg/mL；前方去全蝎，續(xù)服14劑。原西醫(yī)方案調(diào)整為：呋塞米片10 mg，每日1次，螺內(nèi)酯10 mg，每日1次，余方案不變。后隨訪3個月，長期在門診服中藥湯劑，患者無明顯胸悶、氣促，可輕度活動，雙下肢水腫基本消除。復(fù)查心臟彩超：LA 44 mm，LVIDd 56 mm，LVPWd 9．3 mm，IVSd 9．4 mm，EF：41%。

按語：水凌心肺故見心悸、氣喘、咳嗽咯痰，水泛肢體故見肢腫，患者面色黧黑，脈沉細(xì)澀，兼有瘀血與水飲互結(jié)，心腎陽虛無以溫煦，氣化失司，故見畏寒、尿少、納差、便溏、乏力為腎陽虛及脾陽之征兆。黃教授擬方以麻黃附子細(xì)辛湯合真武湯加減；全方以附子、干姜為君，振奮一身陽氣，黃芪補氣升陽，灸麻黃通營衛(wèi)之郁滯，桂枝溫通血脈，合白芍調(diào)和營衛(wèi)，合白術(shù)、茯苓、澤瀉通陽化氣利水，川芎活血化瘀，細(xì)辛、全蝎通絡(luò)散結(jié)，一診病情好轉(zhuǎn)之后，減炙麻黃、細(xì)辛、茯苓皮溫通、辛散、利水之品，防止藥物傷氣耗陰，全方以溫陽化飲為基礎(chǔ)，注重心腎同治，兼通陽化氣，化瘀通絡(luò)，氣血水同治，故療效顯著。