武悅鏡

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

冠心病在我國發(fā)病率呈上升趨勢，且日趨低齡化。冠狀動脈造影檢查成為診斷冠心病的金標準，在心臟科手術(shù)量極大。日間手術(shù)（Day surgery）是針對某些適應證患者，在一個工作日內(nèi)安排入院、實施手術(shù)、經(jīng)過術(shù)后數(shù)小時的觀察與恢復，辦理出院的一種手術(shù)模式[1]。為了緩解我國就醫(yī)群體龐大，醫(yī)療資源相對匱乏的矛盾，國家衛(wèi)生計生委，國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于印發(fā)進一步改善醫(yī)療服務行動計劃的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2015]2號）中，特別提出要“推行日間手術(shù)”。并將日間手術(shù)列為2016年醫(yī)改重點工作內(nèi)容之一，在全國大力推行[2]。冠脈造影日間手術(shù)的開展恰好可以提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的利用率，使患者住院時間縮短，避免了患者在醫(yī)院過夜引發(fā)的睡眠障礙，減低交叉感染的風險，減輕患者的經(jīng)濟負擔?，F(xiàn)就冠狀動脈造影日間手術(shù)圍手術(shù)期的護理現(xiàn)狀綜述如下。

1 準入標準

1.1 醫(yī)務人員準入標準 選擇臨床經(jīng)驗豐富的主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師，實行日間手術(shù)患者主刀醫(yī)生負責制。建立由護士長帶領下的責任制整體護理模式，選擇有較強專業(yè)溝通能力的高年資護士[3]。組成日間手術(shù)團隊。

1.2 患者準入標準 ①意識清晰，無精神病史，圍手術(shù)期有成人陪伴；②患者有不典型胸痛；③心電圖、冠脈CT表現(xiàn)考慮冠心??；④無嚴重心肺功能不全，無合并腦梗、糖尿病或過敏體質(zhì)等基礎疾??；⑤可經(jīng)橈動脈行冠狀動脈介入診療的患者[4]。

2 預約住院轉(zhuǎn)歸流程

患者持住院證至病房預約手術(shù)時間。護士登記后，告知患者術(shù)前注意事項，強調(diào)術(shù)前一日保證睡眠，充分休息，必要時可以服用鎮(zhèn)靜安眠藥物?；颊哂谛g(shù)日到院辦理入院及醫(yī)保手續(xù)。為保證日間手術(shù)快捷安全的進行，對日間手術(shù)的患者開放醫(yī)院綠色通道[5]。張琰等[6]利用信息化管理優(yōu)化日間手術(shù)工作流程，即手術(shù)申請?zhí)峤?，快速處理醫(yī)囑，迅速完善術(shù)前準備，手術(shù)交接等重要工作。對于冠脈造影檢查陰性患者，遵醫(yī)囑辦理出院手續(xù)，護士完善出院宣教，發(fā)放出院帶藥及傷口應急處理用物。對于冠脈造影陽性行介入治療者視術(shù)中情況24 h內(nèi)出院或繼續(xù)住院[7]。

3 圍手術(shù)期護理

3.1 術(shù)前準備 入院后立即進行入院評估，測量生命體征，詢問患者既往史及藥物食物過敏史，完善相關(guān)化驗和檢查，并及時收集檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。遵醫(yī)囑發(fā)放氯吡格雷300 mg，及阿司匹林（長期服用的患者口服100 mg，未服用過的患者口服300 mg），并督促患者服下。協(xié)助患者更換手術(shù)衣，視橈動脈情況決定備皮與否；術(shù)前囑患者排空大小便，遵醫(yī)囑建立靜脈通路，肌肉注射異丙嗪25 mg。由責任護士將患者護送至導管室。

3.2 心理護理 國外有研究指出，日間手術(shù)患者與更長時間住院的手術(shù)患者比較，可能面臨更突出的心理應激問題[8]。王露等[9]調(diào)查發(fā)現(xiàn)舒適的住院環(huán)境，合適的溫濕度有助于緩解患者的緊張焦慮。每位患者可有一位家屬陪伴。周淑華[10]認為良好的家庭支持可以鼓勵患者戰(zhàn)勝疾病，減輕心理壓力。給患者播放輕音樂可以改善患者的精神狀態(tài)，循環(huán)播放疾病相關(guān)知識的宣教視頻[11]，并安排經(jīng)驗豐富的護士耐心解答患者及家屬的疑問，有效地轉(zhuǎn)移患者及家屬的注意力，緩解了等待手術(shù)過程中的負性情緒和壓力[12]。使患者和家屬能最大限度地配合手術(shù)。

3.3 術(shù)后護理

3.3.1 生命體征觀察 術(shù)畢返回病房立即測量生命體征。彭碧珍等[13]觀察發(fā)現(xiàn)行冠狀動脈介入治療的患者術(shù)后24 h內(nèi)體溫、呼吸變化不大；脈搏和血壓在術(shù)后6 h內(nèi)波動最大，必要時可給予心電血壓監(jiān)護，密切觀察患者心律、心率及血壓的變化。

3.3.2 傷口護理 患者于導管室拔除橈動脈鞘管，以壓迫器壓迫止血。指導并告知患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)制動4～6 h，術(shù)后2 h避免做屈曲動作，坐立、走動時應抬高患肢[14]。壓迫器持續(xù)壓迫期間可于腕部下方墊以軟枕，利于上肢靜脈及淋巴液的回流，避免手部腫脹的出現(xiàn)，還可增加患者的舒適度。密切觀察橈動脈穿刺部位有無滲血、血腫，肢體遠端血液循環(huán)，皮膚顏色、溫度、感覺的變化[15]。

3.3.3 飲食護理 協(xié)助患者多飲水每次飲水量以不出現(xiàn)腹脹為宜，通過補水增加尿量，以利造影劑的排泄[16]。鼓勵患者進食清淡、易消化食物。

3.4 出院護理

3.4.1 離院標準 ①患者意識清楚、生命體征平穩(wěn)至少2 h以上，4 h尿量達800 mL[17]；②檢查冠脈結(jié)果無嚴重病變，無胸痛胸悶癥狀，復查心電圖無明顯異常；③傷口無滲血滲液，術(shù)肢無腫脹；④患者返回家中可以得到家屬的有效護理和充分關(guān)注。

3.4.2 離院指導 患者離院前護士對患者及陪伴家屬進行互動式健康教育，建立日間手術(shù)患者健康聯(lián)系卡片，內(nèi)容包括醫(yī)院緊急聯(lián)系電話，術(shù)后注意事項。發(fā)放傷口應急處理用物。并對重點問題進行提問，了解患者及家屬對關(guān)鍵問題的掌握程度。患者離院后由專職醫(yī)務人員在1～2個工作日內(nèi)進行電話隨訪，隨訪內(nèi)容根據(jù)患者年齡、文化程度及術(shù)中、術(shù)后的狀況有針對性地制定，涉及病情、飲食、藥物、情緒等，隨訪時間控制在10 min左右[18]，及時發(fā)現(xiàn)問題，并做好記錄。力求確保患者院外期間嚴格遵循康復醫(yī)囑，得到良好的康復照料，保障患者的安全。

4 小結(jié)

綜上所述，開展冠狀動脈造影日間手術(shù)。入院前做好患者評估及預約，術(shù)前完善相關(guān)檢查及化驗，術(shù)后做好各方面的護理工作及健康指導。使更多的患者接受并利用了這一新型診療模式。既縮短了患者住院時間，增加了醫(yī)院的周轉(zhuǎn)率，節(jié)約了醫(yī)院資源，是一條醫(yī)患雙贏的出路。