于起蘋 魏佳麗 劉長(zhǎng)英

（天津市第五中心醫(yī)院，天津 300450）

急性腦梗死又稱急性缺血性腦卒中，是臨床最常見的腦卒中類型，約占全部腦卒中的60%～80%[1]，急性腦梗死的處理原則是早診斷、早治療、早康復(fù)和早預(yù)防再發(fā)[1]。早期溶栓治療是目前學(xué)者們認(rèn)為治療急性腦梗死患者的重要手段[2]，可以在短時(shí)間內(nèi)暢通患者堵塞的血管，挽救其生命，但溶栓治療后容易出現(xiàn)一些后遺癥，如神經(jīng)功能缺損、腦血管事件再發(fā)等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。有研究表明，急性腦梗死溶栓后患者進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉可以大大降低致殘率，有效預(yù)防再梗死的發(fā)生[3]，提高生活質(zhì)量。本文采取隨機(jī)對(duì)照研究的方法，根據(jù)患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)采取分階段康復(fù)護(hù)理，探討其對(duì)急性腦梗死溶栓治療患者后遺癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年5月至2017年12月神經(jīng)內(nèi)科收治85例急性腦梗死且進(jìn)行溶栓治療患者為研究對(duì)象，入選者均有突發(fā)性偏癱、肢體麻木、失語、意識(shí)喪失等腦神經(jīng)功能障礙；符合溶栓治療標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)影像檢查確診為急性腦梗死患者[4]。排除合并嚴(yán)重心肺肝腎等重大臟器功能障礙者。本研究申報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，告知患者注意事項(xiàng)，且所有患者均簽署知情同意書。根據(jù)入院時(shí)間先后順序分為觀察組43例和對(duì)照組42例。

1.2 方法 兩組患者入院后均給予超早期(＜6 h)溶栓治療，包括早期的降纖、抑制血小板聚集、抗凝、營(yíng)養(yǎng)腦組織治療。對(duì)照組在藥物治療的同時(shí)給予常規(guī)護(hù)理，包括嚴(yán)密觀察患者生命體征、血壓變化、意識(shí)、肌力等，給予心理疏導(dǎo)，康復(fù)訓(xùn)練以患者意愿為主。

觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，待病情穩(wěn)定后進(jìn)行分階段康復(fù)護(hù)理，具體措施如下。

1.2.1 建立分階段康復(fù)護(hù)理管理團(tuán)隊(duì) 成立以護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，1名康復(fù)醫(yī)師、1名康復(fù)治療師以及3名高年資護(hù)士組成的分階段康復(fù)護(hù)理管理小組，根據(jù)功能評(píng)定結(jié)果，針對(duì)患者病情制定分階段康復(fù)護(hù)理計(jì)劃。康復(fù)護(hù)理由康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師以及護(hù)理人員共同執(zhí)行，護(hù)士長(zhǎng)每日對(duì)急性腦梗死溶栓患者分階段康復(fù)護(hù)理實(shí)施情況進(jìn)行檢查與管理。

1.2.2 分階段康復(fù)護(hù)理方案實(shí)施

1.2.2.1 術(shù)后24 h內(nèi)：患者絕對(duì)臥床≥24 h，術(shù)側(cè)下肢制動(dòng)。患者以被動(dòng)功能鍛煉為宜，護(hù)理人員為患者正確擺放肢體及關(guān)節(jié)的姿勢(shì)，使全身關(guān)節(jié)處于正確的功能體位，仰臥時(shí)在雙膝下墊一軟枕，使髖膝關(guān)節(jié)處于微屈狀態(tài)；足部置背曲位，防止足下垂；將上肢交叉放于胸前，并保持輕度外展、外旋位。側(cè)臥時(shí)將軟枕墊于兩膝之間，在背后墊上枕頭維持患者軀體平衡。每2 h為患者變換一次體位，避免肢體過度受壓；康復(fù)治療師對(duì)患者四肢肌肉進(jìn)行按摩，以維持肌張力，防關(guān)節(jié)僵硬，同時(shí)用冷熱毛巾交替濕敷，通過冷熱交替刺激以鍛煉肌肉的收縮功能。被動(dòng)鍛煉每次20～30 min，每天 2～3 次。

1.2.2.2 術(shù)后24～48 h內(nèi)：康復(fù)醫(yī)師教會(huì)患者用健手帶動(dòng)患手握拳、伸肘、上舉、空中抓物及自行翻身；指導(dǎo)患者做踝關(guān)節(jié)的背伸、旋轉(zhuǎn)、屈曲等動(dòng)作，逐步過渡到下肢直腿抬高鍛煉，依據(jù)患者的情況逐漸增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，每次15～30 min，每天4～6次。護(hù)理人員要注意加強(qiáng)患者的心理疏導(dǎo)和支持，說明早期功能鍛煉可改善腦部血循環(huán)，預(yù)防肢體畸形及肌肉萎縮[5]。功能鍛煉計(jì)劃應(yīng)遵循個(gè)體化及循序漸進(jìn)的原則，時(shí)間不能過長(zhǎng)，強(qiáng)度不能過大。

1.2.2.3 術(shù)后48 h～7 d：護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)行坐位平衡鍛煉，首先協(xié)助患者取半坐臥位，每次抬高床頭15°，待患者完全適應(yīng)后逐漸延長(zhǎng)坐位時(shí)間至取獨(dú)立坐位，并在背后用被子作為支撐。坐位鍛煉時(shí)應(yīng)專人陪同，防止患者摔倒。床上坐位適應(yīng)后幫助患者下床鍛煉，先坐床沿，將患者雙足平放地面，使腿與髖部成直角，適應(yīng)后協(xié)助患者坐床旁椅，循序漸進(jìn)，直至患者能自主坐在床旁椅。待患者坐位適應(yīng)后逐漸過渡到獨(dú)自站立，模擬跨步、跨門檻、上下樓等動(dòng)作，以鍛煉平衡性。隨后根據(jù)病情協(xié)助患者行走，下肢負(fù)重鍛煉過程中護(hù)士應(yīng)陪同并保護(hù)患者，防止摔倒。鍛煉時(shí)每次 10～20 min，每天 3～4 次。

1.2.2.4 術(shù)后7～15 d：以自主能力鍛煉為主，護(hù)理人員鼓勵(lì)患者自行完成日常基本活動(dòng)，包括進(jìn)餐、洗漱、梳頭、如廁等，注意盡量多用患手，鍛煉患肢靈活性，提高生活自理能力。針對(duì)語言障礙者，康復(fù)治療師借助圖片、手勢(shì)以及多媒體工具等指導(dǎo)患者進(jìn)行語言康復(fù)鍛煉，從單音慢慢過渡到復(fù)雜句子的發(fā)音練習(xí)。

1.2.2.5 出院前2 d：護(hù)理人員指導(dǎo)患者模擬出院后日常生活，進(jìn)行功能鍛煉訓(xùn)練,由專人陪同，教會(huì)患者應(yīng)急護(hù)理方法。指導(dǎo)患者及家屬提高保護(hù)意識(shí)，活動(dòng)時(shí)最好專人護(hù)理，防止外傷意外事件?？祻?fù)治療師教會(huì)患者自我按摩方法，以及肢體主動(dòng)活動(dòng)技能，促進(jìn)血液循環(huán)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議 《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》擬定療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。痊愈：神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）減少＞90%，病殘分級(jí)3級(jí)；顯效：NIHSS評(píng)分減少46%～89%，病殘分級(jí)1～3級(jí)；有效：NIHSS評(píng)分減少18%～45%；無效：NIHSS評(píng)分減少＜18%。

1.3.2 康復(fù)效果 采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）評(píng)估患者神經(jīng)功能缺損程度[7]，包括意識(shí)、水平凝視功能、面癱、言語、上肢肌力、下肢肌力、手肌力、步行能力8項(xiàng)指標(biāo)，總分0～45分，輕度0～15分，中度 16～30 分，重度 31～45 分；采用 Barthel指數(shù)評(píng)估患者日常生活活動(dòng)能力[8]，共10項(xiàng)內(nèi)容，滿分100分，分值越高，日常生活能力越好，詳見表1。

表1 Barthel指數(shù)評(píng)定量表(BI)計(jì)分方法

1.3.3 再發(fā)腦血管事件 隨訪3個(gè)月，觀察兩組溶栓治療后腦出血、腦栓塞及再發(fā)腦梗死情況。

1.3.4 生活質(zhì)量 護(hù)理前、護(hù)理后3個(gè)月，采用簡(jiǎn)明生活質(zhì)量量表SF-36評(píng)估兩組患者生活質(zhì)量，包括總體健康、生理功能、生理職能、情感職能、社會(huì)功能、軀體疼痛、活力、精力8個(gè)維度36個(gè)條目，計(jì)算得分=（實(shí)際得分-該方面可能的最低得分）/(該方面可能的最高得分-該方面可能的最低得分)×100，滿分100分，評(píng)分越高，生活質(zhì)量越好。該量表經(jīng)過國(guó)內(nèi)外學(xué)者檢驗(yàn)，具有良好的信度與效度[9-10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS20.0錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，康復(fù)效果、生活質(zhì)量等計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，臨床療效、腦血管事件等計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料的比較 兩組患者性別、年齡、腦梗死部位等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組基線資料的比較

2.2 兩組療效比較 觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組療效比較

2.3 兩組護(hù)理前后NIHSS、Barthel評(píng)分比較 護(hù)理前，兩組患者NIHSS評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，Barthel評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

2.4 兩組腦梗死溶栓治療后再發(fā)腦血管事件比較 隨訪3個(gè)月，觀察組腦血管事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表4 兩組護(hù)理前后NIHSS、Barthel評(píng)分比較（±s）

表4 兩組護(hù)理前后NIHSS、Barthel評(píng)分比較（±s）

*與護(hù)理前比較，P＜0.05

組別 例數(shù) B a r t h e l評(píng)分護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后觀察組 4 3 3 4.3 9±5.6 1 1 3.5 2±3.2 5*4 1.9 8±6.3 5 6 8.5 1±8.2 2*對(duì)照組 4 2 3 4.0 9±5.7 8 1 8.7 1±3.4 3*4 2.5 3±6.4 7 6 0.4 6±7.1 8*t 0.2 4 2 7.1 6 2 0.3 9 6 4.8 0 4 P 0.8 0 9 ＜0.0 0 1 0.6 9 4 ＜0.0 0 1 N I H S S評(píng)分

表5 兩組腦梗死溶栓治療后再發(fā)腦血管事件比較

2.5 兩組患者護(hù)理前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 護(hù)理前，兩組生活質(zhì)量各維度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；康復(fù)護(hù)理 3個(gè)月后，除軀體疼痛外，觀察組總體健康、生理功能、生理職能、情感職能、社會(huì)功能、活力、精力等評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表6。

3 討論

3.1 分階段康復(fù)護(hù)理能減輕腦梗死溶栓治療后神經(jīng)功能缺損，提高患者生活能力 目前對(duì)急性腦梗塞患者行超早期溶栓治療及早期行康復(fù)鍛煉治療已成為臨床神經(jīng)內(nèi)科工作者的共識(shí)。但對(duì)于腦梗塞溶栓治療后開始康復(fù)鍛煉的時(shí)間尚存爭(zhēng)議，大部分學(xué)者認(rèn)為在溶栓治療2 d后、患者病情穩(wěn)定后再行康復(fù)鍛煉[11]。翁淑靜[12]指出，早期康復(fù)鍛煉可以促進(jìn)腦梗死病灶側(cè)枝循環(huán)的建立，減輕神經(jīng)功能缺損癥狀；康復(fù)鍛煉可加快患者血流速度，減少血小板聚集，有效預(yù)防再梗死的發(fā)生。

本研究在溶栓治療當(dāng)天即幫助患者行被動(dòng)功能鍛煉，通過正確擺放體位維持關(guān)節(jié)功能，通過被動(dòng)按摩四肢以促進(jìn)肌肉的正常張力。本研究康復(fù)護(hù)理中明確術(shù)后24 h內(nèi)、術(shù)后 24～48 h內(nèi)、術(shù)后 48 h～7 d、術(shù)后7～15 d以及出院前2 d的康復(fù)護(hù)理內(nèi)容，時(shí)間上體現(xiàn)急性腦梗死溶栓治療患者術(shù)后期間各階段特點(diǎn)。結(jié)果顯示，觀察組NIHSS評(píng)分較對(duì)照組下降，Barthel指數(shù)增加。與羅菊珍等[13]報(bào)道基本相似，提示分階段康復(fù)護(hù)理能減輕腦梗死溶栓治療后患者神經(jīng)功能缺損，提高患者生活能力。

3.2 分階段康復(fù)護(hù)理可以減少腦血管事件發(fā)生率 急性腦梗死患者中樞神經(jīng)元出現(xiàn)不可逆的損傷，超早期溶栓治療目的是盡早恢復(fù)梗死區(qū)的血液循環(huán)，預(yù)防神經(jīng)功能缺損癥狀進(jìn)一步加重。早期對(duì)患者實(shí)施康復(fù)護(hù)理，包括被動(dòng)按摩、主動(dòng)活動(dòng)四肢、下床行走、獨(dú)立完成洗臉、吃飯等基本活動(dòng)等，通過多種康復(fù)鍛煉方式刺激運(yùn)動(dòng)通路上的神經(jīng)元的興奮性，促進(jìn)神經(jīng)側(cè)支循環(huán)或神經(jīng)軸突聯(lián)系的建立，有利于大腦半球的功能代償及重組，能促進(jìn)腦神經(jīng)功能實(shí)質(zhì)性康復(fù)；另外康復(fù)鍛煉能加快血流速度，降低血栓形成，有效預(yù)防溶栓治療再發(fā)腦血管事件。本研究中，觀察組腦出血及再發(fā)腦梗塞率均明顯低于對(duì)照組，國(guó)內(nèi)外學(xué)者也有過類似的文獻(xiàn)報(bào)道［16，17]，提示分階段康復(fù)護(hù)理能降低腦梗死溶栓治療患者再發(fā)率。

表6 兩組患者護(hù)理前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

組別 例數(shù) 情感職能護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后總體健康 生理功能 生理職能對(duì)照組 4 3 3 4.4 5±4.2 5 4 1.2 1±4.4 2 1 2.2 4±1.3 2 2 5.3 2±2.6 5 1 6.0 5±2.0 1 2 8.3 2±3.2 5 1 2.0 1±1.3 6 3 0.2 1±3.3 3觀察組 4 2 3 4.3 2±4.1 2 6 0.1 4±7.3 2 1 0.1 4±1.3 2 5 4.2 1±5.4 5 1 6.2 1±1.6 5 5 1.3 2±5.3 2 1 1.3 2±1.3 5 4 6.2 4±5.3 2 t 0.1 4 3 1 4.4 7 2 7.3 3 3 3 1.1 9 3 0.4 0 1 2 4.1 1 6 2.3 4 7 1 6.6 9 3 P 0.8 8 7 ＜0.0 0 1 ＜0.0 0 1 ＜0.0 0 1 0.6 8 9 ＜0.0 0 1 0.0 2 1 ＜0.0 0 1組別 例數(shù) 精力護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后對(duì)照組 4 3 1 8.5 4±2.3 2 3 0.2 1±3.2 5 6 5.8 5±6.4 7 7 1.8 5±7.3 6 3 8.4 4±4.6 5 4 8.6 5±5.3 2 5 5.6 2±5.4 2 6 2.3 6±6.5 8觀察組 4 2 1 8.2 5±2.1 2 6 2.3 2±6.4 5 6 5.3 6±6.5 4 7 2.3 2±8.2 1 3 8.2 5±4.3 5 6 8.6 5±7.2 5 5 5.3 2±5.3 6 7 5.3 2±8.1 5 t 0.6 0 1 2 9.0 8 5 0.3 4 7 0.2 7 8 0.1 9 4 1 4.5 2 5 0.2 5 7 8.0 7 6 P 0.5 4 9 ＜0.0 0 1 0.7 2 9 0.7 8 2 0.8 4 6 ＜0.0 0 1 0.7 9 8 ＜0.0 0 1社會(huì)功能軀體疼痛活力

3.3 分階段康復(fù)護(hù)理可以有效提高生活質(zhì)量 急性腦梗死患者溶栓治療后給予分階段康復(fù)護(hù)理，循序漸進(jìn)地提高患者的肌張力、關(guān)節(jié)功能及平衡能力，最大程度地提高患者的肢體功能；加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，消除依賴思想，鼓勵(lì)患者自行完成日?；净顒?dòng)[16]，滿足患者自尊的要求；出院時(shí)再次強(qiáng)調(diào)康復(fù)鍛煉的重要性，進(jìn)一步鞏固功能恢復(fù)的成果。患者的軀體功能恢復(fù)后能較好地融入社會(huì)，繼而改善患者生活質(zhì)量。研究結(jié)果也表明，康復(fù)護(hù)理后，觀察組總體健康、生理功能、生理職能、情感職能、社會(huì)功能、活力、精力等評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）。

綜上所述，分階段康復(fù)護(hù)理能減輕急性腦梗死溶栓治療患者神經(jīng)功能缺損，增強(qiáng)日常生活自理能力，降低腦血管事件再發(fā)率，提高患者生活質(zhì)量。