韓平陽，鄢巨振

(杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院 腎病風(fēng)濕免疫科，浙江 杭州 310015)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)為一臨床常見多系統(tǒng)受累自身免疫性疾病，好發(fā)于育齡期女性，發(fā)病機(jī)制與多種自身抗體形成相關(guān)。糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid,GC)為治療SLE的基礎(chǔ)用藥，根據(jù)SLE疾病活動(dòng)度及不同器官受累，GC劑量及維持時(shí)間有所不同[1]。長(zhǎng)期使用GC相關(guān)副反應(yīng)已被臨床醫(yī)師所認(rèn)識(shí)，包括骨質(zhì)疏松、向心性肥胖、類固醇糖尿病、白內(nèi)障等[2]。GC所致青光眼雖然已被認(rèn)識(shí)，但仍未被臨床醫(yī)生所重視[3]。本文報(bào)道1例SLE患者在GC治療 4年后，出現(xiàn)雙眼繼發(fā)性開角型青光眼，因眼壓升高未及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致雙眼不可逆視野缺損和視神經(jīng)萎縮、丟失。

1 病例資料

35歲女性，因“確診SLE 4年，自覺左眼鼻側(cè)視野缺損2天”入院?；颊?年前因鏡下血尿就診，當(dāng)時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查：ANA(+)(1∶100稀釋)，U1RNP抗體(+)，Sm抗體(+)，SS-A抗體(+)，SS-B抗體(+)；抗心磷脂抗體(-)；直接抗人球蛋白試驗(yàn)(+)；血紅蛋白101 g/L；血沉65 mm/h；超敏C反應(yīng)蛋白(-)；血生化：球蛋白55.5 g/L↑，白蛋白正常；免疫球蛋白G 39.6 g/L↑，免疫球蛋白E 151 IU/mL↑，補(bǔ)體C3 0.37 g/L↓，補(bǔ)體C4 0.05 g/L↓。胸部CT：雙肺散在肺大泡；B超：淺表多發(fā)淋巴結(jié)腫大，脾腫大。眼科檢查：雙側(cè)眼壓正常(右眼14.3 mmHg、左眼14 mmHg)；曲光度數(shù)：右眼-5.00、散光-1.50，左眼：-4.50，散光-2.75；視野檢查雙眼均正常。診斷SLE、繼發(fā)性干燥綜合征，患者長(zhǎng)期服用強(qiáng)的松5 mg/d聯(lián)合羥氯喹0.1 g/d治療。2年前因劇烈腹痛，診斷SLE并發(fā)急性腸系膜血管炎，GC加量至甲強(qiáng)龍40 mg/d靜滴，聯(lián)合來氟米特口服；癥狀緩解后GC逐漸減量，15個(gè)月前減量至強(qiáng)的松15 mg/d口服維持至此次入院；羥氯喹加量至0.4 g/d口服、未減量。半年前開始出現(xiàn)雙眼發(fā)紅、疼痛，間斷頭痛，抗生素眼藥水滴眼治療，未監(jiān)測(cè)眼壓。2天前自覺左眼鼻側(cè)暗區(qū)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院測(cè)眼壓：左眼59.0 mmHg、右眼51.5 mmHg，視野檢查提示雙眼視野缺損，診斷“藥物性青光眼”，考慮羥氯喹所致可能性大，當(dāng)日停用，同時(shí)予“布林佐胺+卡替洛爾+拉坦前列素”滴眼液降眼壓治療。第2日來我院眼科復(fù)查眼壓：左眼28.3 mmHg、右眼24.5 mmHg；屈光度數(shù)：左眼：-7.00、散光-2.25×168，右眼-6.75、散光-2.75×166；視野檢查左眼下1/2象限、右眼上1/4象限視野缺損；OCT檢查雙眼黃斑厚度無明顯異常，周圍神經(jīng)視網(wǎng)膜厚度(RNFL)顯著下降，左眼為甚，提示視神經(jīng)嚴(yán)重萎縮；前房鏡檢查提示為開角型。眼科診斷：雙眼開角型青光眼，建議繼續(xù)原眼藥水滴眼。追問病史，患者16歲開始近視，無青光眼家族史。結(jié)合患者長(zhǎng)期服用GC及眼科檢查，診斷為GC繼發(fā)開角型青光眼。

2 討論

本文報(bào)道1例SLE患者，服用強(qiáng)的松>10 mg/d、持續(xù)2年以上，并發(fā)開角型青光眼，眼科醫(yī)生根據(jù)高眼壓導(dǎo)致視神經(jīng)因缺血而丟失程度，推測(cè)其眼壓升高至少達(dá)半年以上。遺憾的是患者半年余來眼部癥狀雖多次向風(fēng)濕科醫(yī)師反應(yīng)，但均未引起重視。文獻(xiàn)報(bào)道[4]使用>7.5 mg/d的強(qiáng)的松或等效物、持續(xù)1年以上風(fēng)濕病患者，開角性青光眼的發(fā)生率為19%，7.5 mg/d者發(fā)生率為3%；若早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)并停用或減量使用GC，眼壓可于2～4周內(nèi)降至正常，眼壓過高時(shí)可給予降眼壓藥物滴眼。Brock-Utne等[5]報(bào)道1例28歲女性SLE患者服用強(qiáng)的松5～30 mg/d，4年后出現(xiàn)開角型青光眼，給予毛果蕓香堿液滴眼并行左眼手術(shù)，后眼壓恢復(fù)正常。Zhang等[6]報(bào)道4例22～29歲SLE患者服用強(qiáng)的松>10 mg/d，持續(xù)3～10年后出現(xiàn)開角型青光眼，4例患者均有近視；基礎(chǔ)眼壓28～60 mmHg (平均46.5±11.1 mmHg)，使用最大局部和全身抗青光眼藥物，眼壓仍不能控制，均行小梁切除術(shù)輔助鞏膜下絲裂霉素C治療后眼壓明顯下降，隨訪過程中眼壓控制在2.50±1.77 mmHg。

SLE本身及羥氯喹均可并發(fā)眼部病變。文獻(xiàn)報(bào)道SLE高度活動(dòng)時(shí)可引起狼瘡性脈絡(luò)膜炎[7]，脈絡(luò)膜滲出導(dǎo)致閉角型青光眼，給予激素及免疫抑制劑控制狼瘡活動(dòng)后，眼部并發(fā)癥可隨之緩解。本例患者入院評(píng)估SLE病情處于穩(wěn)定期，無明顯活動(dòng)性表現(xiàn)，且眼科檢查提示開角型青光眼，不考慮SLE活動(dòng)所致。羥氯喹所致眼部損害主要是由于藥物本身毒性作用損害視網(wǎng)膜感光細(xì)胞，出現(xiàn)視網(wǎng)膜色素上皮層的破壞[8]，患者早期癥狀為視力下降、中心或旁中心視物遮擋，晚期可有視物變形與色覺改變；多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)告顯示視網(wǎng)膜損傷均發(fā)生于黃斑區(qū)或中心凹旁[9]。2010年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)指南推薦[2]：SLE患者使用抗瘧藥治療引起的視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率不高(0.5%)，危險(xiǎn)因素包括：年齡60歲以上、存在黃斑變性、視網(wǎng)膜萎縮、肥胖、肝腎功能不全、治療時(shí)間大于5年、羥氯喹日劑量在6.5 mg/kg以上或者氯喹日劑量在3 mg/kg以上。本例患者2013年初診時(shí)，評(píng)估均無上述危險(xiǎn)因素，當(dāng)時(shí)眼科檢查提示雙側(cè)眼壓及視野均正常；此次發(fā)病眼科OCT檢查提示雙眼黃斑中心凹區(qū)正常，視網(wǎng)膜損害主要發(fā)生在中心凹周邊區(qū)域，與羥氯喹片所致眼底損害表現(xiàn)不符。查閱相關(guān)文獻(xiàn)，最終考慮患者開角型青光眼與系統(tǒng)使用GC相關(guān)。

多項(xiàng)指南[2,10-11]提示GC所致眼部并發(fā)癥主要為白內(nèi)障和青光眼，使用GC治療前需評(píng)估患者危險(xiǎn)因素，進(jìn)行基線眼部檢查。GC繼發(fā)開角型青光眼的高危因素包括[4,12]：存在開角型青光眼，糖尿病，高度近視，一級(jí)親屬有原發(fā)性開角型青光眼。已經(jīng)存在青光眼的患者尤其敏感，46%～92%開角型青光眼和65%閉角型青光眼患者將會(huì)因暴露于GC而加重。本例患者有長(zhǎng)期近視，5年前開始使用GC前雙眼屈光度數(shù)已明顯升高，屬于存在高危因素患者，但當(dāng)時(shí)未引起重視。

多種途徑的GC用藥均可引起青光眼[12]，包括系統(tǒng)性(口服和靜脈)、局部(眼和皮膚)、注射(眼周和皮下)、吸入和鼻部用藥。其引起眼壓升高的可能機(jī)制為：小梁網(wǎng)細(xì)胞含有高濃度的GC特異性受體，被認(rèn)為在GC誘導(dǎo)高眼壓中發(fā)揮作用。GC可能進(jìn)入小梁網(wǎng)細(xì)胞并激活這些受體，因而改變小梁網(wǎng)細(xì)胞基因的表達(dá)。這些改變可引起細(xì)胞外基質(zhì)的改變，這些無定形顆粒樣物質(zhì)在鞏膜靜脈竇內(nèi)皮下聚集，使小梁網(wǎng)增厚、小梁網(wǎng)內(nèi)空間減少，導(dǎo)致房水流出減少、眼壓升高。

GC所致眼部損害雖已有多項(xiàng)指南指出，但尚未被臨床醫(yī)師所重視。Carli等[3]的研究顯示：接受GC治療的170例SLE患者，平均隨訪時(shí)間11.5年中，20%患者從未接受過眼部檢查，余80%患者接受眼部檢查平均時(shí)間為6.25年；僅有33%的患者在接受治療1年內(nèi)進(jìn)行過眼部檢查；其中白內(nèi)障發(fā)病率為39%，青光眼發(fā)病率為3%。Han等[13]研究也顯示在使用GC治療(強(qiáng)的松>7.5 mg/d×6 months=1350 mg)的37例患者中，風(fēng)濕科醫(yī)師僅推薦了37.8 %的患者接受眼部檢查，其中6例有青光眼家族史的患者均未接受過眼部檢查。

綜上所述，風(fēng)濕科醫(yī)師應(yīng)重視GC誘導(dǎo)的眼部并發(fā)癥，使用GC前進(jìn)行基線眼部檢查包括眼壓測(cè)量、白內(nèi)障檢查等。對(duì)有并發(fā)青光眼高危因素患者需權(quán)衡GC使用利弊，同時(shí)定期眼科復(fù)診。