張從利，楊 菁

0 引言

脛腓骨骨折是骨科多發(fā)性疾病，多見于脛骨干骨折，主要是因直接或者間接暴力所致，局部腫脹、疼痛及畸形較為明顯，可出現(xiàn)重疊及成角移[1]。臨床多需實(shí)施外科手術(shù)，以達(dá)到解剖復(fù)位，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，能夠刺激神經(jīng)內(nèi)分泌改變，引起明顯的疼痛及應(yīng)激反應(yīng)，影響術(shù)后患者恢復(fù)[2]。臨床數(shù)據(jù)顯示，良好的鎮(zhèn)痛模式對減輕應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后恢復(fù)有著重要價值[3]。超前鎮(zhèn)痛為圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的新理念，即于傷害性刺激發(fā)生前進(jìn)行干預(yù)措施，避免中樞及外周神經(jīng)敏化，起到消除或者減少傷害性刺激所致疼痛的作用[4]。帕瑞昔布作為一種伐地昔布前體藥，對環(huán)氧化酶-2(COX-2)可起到高選擇性抑制作用，從而抑制前列腺素的生成，調(diào)節(jié)外周及中樞系統(tǒng)，減輕疼痛[5]。本研究旨在探討帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛對脛腓骨骨折患者疼痛閾值及應(yīng)激反應(yīng)程度的影響，為骨折患者圍手術(shù)期的疼痛處理提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2016年1月至2017年10月收治的94例擇期行脛腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者，入選標(biāo)準(zhǔn)[6]：均經(jīng)X線檢查明確診斷為脛腓骨干中下端骨折；明確外傷史，且為閉合粉碎性單側(cè)骨折；ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；手術(shù)指征明確；既往無脛腓骨骨折史；受傷至入院時間在6 h以內(nèi)；凝血功能未見異常；無藥物使用禁忌證；非妊娠及哺乳期。排除標(biāo)準(zhǔn)：多發(fā)性或者病理性骨折；麻醉藥過敏史；長期應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物；內(nèi)臟、神經(jīng)等損傷；心、肝腎等基礎(chǔ)疾病。94例患者按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對照組，每組47例。對照組男27例，女20例；年齡22～61歲，平均(37.86±7.11)歲；損傷原因：重物壓傷26例，車禍傷10例，摔傷11例。觀察組男23例，女24例；年齡21～60歲，平均(38.69±6.40)歲；損傷原因：重物壓傷29例，車禍傷12例，摔傷6例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究家屬及患者均簽署知情同意書，且經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會許可。

1.2 方法 兩組患者術(shù)前均常規(guī)禁食，無術(shù)前用藥。入室后開放上肢靜脈，靜脈滴注500 ml乳酸鈉林格液(哈爾濱三精艾富西藥業(yè)有限公司，500 ml，批號：150420)。觀察組于麻醉誘導(dǎo)前30 min靜脈注射40 mg帕瑞昔布(深圳菲斯生物科技有限公司，50 mg，批號：150912)，對照組靜脈注射等量生理鹽水。兩組均緩慢靜脈注射3.0 μg/kg芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，2 ml∶0.1 mg，批號：140625)，1.5～2.0 mg/kg丙泊酚(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，10 ml∶0.1 g，批號：140615)，0.9 mg/kg羅庫溴銨(上海旭東海普藥業(yè)有限公司，5 ml∶50 mg，批號：140610)。常規(guī)氣管插管，接通AM100B1型麻醉呼吸機(jī)(北京禾和春科技有限公司)，調(diào)整氧流量為2 L/min，呼吸比為1∶2，呼吸頻率為10次/min，潮氣量為8～10 ml/kg，維持呼氣末二氧化碳為4.0～4.7 kPa。再以靜吸復(fù)合維持麻醉，吸入1%～3%七氟醚(滬梅化工科技發(fā)展有限公司，120 ml，批號：140719)，靜脈泵注3～6 mg/(kg·h)丙泊酚，必要時追加0.05 mg/kg維庫溴銨及0.1～0.3 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，5 ml，批號：20141028)。術(shù)畢接通自控靜脈鎮(zhèn)痛泵(PCIA)，藥液配置：100 μg舒芬太尼加適量生理鹽水至100 ml，2 ml/h，負(fù)荷量為0.5 ml，間隔15 min鎖定10 min。記錄患者蘇醒時間、拔管時間、意識恢復(fù)時間，術(shù)后24 h PCIA按壓次數(shù)，用藥量。

1.3 觀察指標(biāo) ①視覺模擬評分(VAS)[7]：術(shù)后24 h進(jìn)行，總分為10分，分?jǐn)?shù)越高提示疼痛程度越明顯。②機(jī)械痛閾值：于入室時及術(shù)后24 h選擇Aesthesio型觸覺測量套件(深圳市瑞沃德生命科技有限公司)測定手術(shù)切口2 cm左右皮膚機(jī)械痛閾值。機(jī)械痛閾值=強(qiáng)度間距×最大似然估計(jì)值×Xf(刺痛感纖維所對應(yīng)的最低刺激強(qiáng)度值)。③血液指標(biāo)：于術(shù)前及術(shù)后24 h抽取患者外周靜脈血2 ml，常規(guī)處理后保存待檢。采用放射免疫分析法測定血漿β-內(nèi)啡肽及血清去甲腎上腺素(E)及腎上腺素(E)水平，以酶聯(lián)免疫法測定血清皮質(zhì)醇、C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組蘇醒時間、拔管時間、意識恢復(fù)時間比較 兩組蘇醒時間、拔管時間、意識恢復(fù)時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組蘇醒時間、拔管時間、意識恢復(fù)時間比較

2.2 兩組疼痛指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組β-內(nèi)啡肽、機(jī)械痛閾值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24 h，兩組β-內(nèi)啡肽、機(jī)械痛閾值升高，兩組β-內(nèi)啡肽、機(jī)械痛閾值、按壓次數(shù)、用藥量、VAS評分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2、表3。

表2 兩組PCIA術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)、用藥量及VAS比較

2.3 兩組手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)程度比較 術(shù)前，兩組皮質(zhì)醇、NE、E及炎性因子水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，兩組皮質(zhì)醇、NE、E及炎性因子水平均升高，但觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表4、表5。

2.4 兩組不良反應(yīng)比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

3 討論

脛腓骨骨折為全身骨折的常見類型之一，近年來其發(fā)生率呈上升趨勢，且多伴一定程度的血管損傷，容易出現(xiàn)骨折不愈合或者延長愈合[8]。盡可能地恢復(fù)小腿長度，維持持重和對線功能是其主要治療目的，但局部外固定的效果多不理想[9]。切開復(fù)位內(nèi)固定是脛腓骨骨折的常用術(shù)式，可恢復(fù)骨折端的解剖關(guān)系，但其疼痛較為強(qiáng)烈[10]。近年來，超前鎮(zhèn)痛已逐步開展于外科圍手術(shù)期，阿片類藥物為既往超前鎮(zhèn)痛的首選藥物，具有起效快、鎮(zhèn)痛時間長等特點(diǎn)，但其大劑量應(yīng)用能夠?qū)е露喾N不良反應(yīng)，甚至可導(dǎo)致藥物依賴[11]。

帕瑞昔布為COX-2特異性抑制劑，可快速轉(zhuǎn)化為有藥理活性的丙酸及伐地昔布，抑制花生四烯酸轉(zhuǎn)化至血栓素、前列環(huán)素及前列腺素，發(fā)揮解熱、鎮(zhèn)痛及抗炎作用[12]。但帕瑞昔布不影響COX-1活性，可維持機(jī)體正常凝血狀態(tài)及胃腸道黏膜完整性，無明顯胃腸道不良反應(yīng)。有研究發(fā)現(xiàn)，帕瑞昔布用于外科全麻中可起到明顯的超前鎮(zhèn)痛效果[13]。本研究結(jié)果顯示，帕瑞昔布組和常規(guī)麻醉組蘇醒時間、拔管時間及意識恢復(fù)時間相似，說明其未影響患者蘇醒期質(zhì)量，與陳陣等[14]報(bào)道結(jié)果一致。

表3 兩組手術(shù)前后β-內(nèi)啡肽、機(jī)械痛閾值比較

表4 兩組手術(shù)前后皮質(zhì)醇、NE及E水平比較

表5 兩組手術(shù)前后炎性因子水平比較

表6 兩組不良反應(yīng)比較(例，%)

手術(shù)創(chuàng)傷能夠刺激前列腺素E及COX-2表達(dá)，激活外周傷害感受器，降低神經(jīng)元疼痛閾值，并增加刺激敏感性，加劇疼痛[15]。機(jī)械痛閾值能夠直觀反映機(jī)體疼痛狀態(tài)，機(jī)械痛閾值越低機(jī)體對疼痛的耐受力越差，增強(qiáng)此值能夠減輕疼痛刺激。同時，突發(fā)性創(chuàng)傷刺激可增加β-內(nèi)啡肽分泌，導(dǎo)致血液中β-內(nèi)啡肽濃度上升。本結(jié)果顯示，帕瑞昔布組術(shù)后機(jī)械痛閾值高于常規(guī)麻醉組，β-內(nèi)啡肽相對較低，術(shù)后24 h PICA按壓次數(shù)、用藥量、VAS評分也低于常規(guī)麻醉組，說明其鎮(zhèn)痛效果確切，可提高機(jī)械痛閾值，其機(jī)制可能為帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛能夠避免中樞敏化，從而增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，減少因疼痛所致的內(nèi)源性β-內(nèi)啡肽分泌有關(guān)。

應(yīng)激反應(yīng)為機(jī)體抵抗外界刺激的非特異性防御反應(yīng)，其反應(yīng)過度能夠影響機(jī)體生理儲備功能，引起內(nèi)環(huán)境失衡，產(chǎn)生系列嚴(yán)重并發(fā)癥，圍手術(shù)期創(chuàng)傷、疼痛能夠增強(qiáng)交感神經(jīng)興奮性，分泌大量NE及E，導(dǎo)致皮質(zhì)醇水平快速上升[16]。同時可激活免疫炎癥反應(yīng)，CRP為急性時相蛋白，急性組織創(chuàng)傷后其濃度明顯增加[17]。TNF-α屬多功能細(xì)胞因子，疼痛刺激可誘導(dǎo)其大量分泌。IL-6作為一種典型的促炎因子，與機(jī)體損傷程度緊密相關(guān)。因此，圍手術(shù)期檢測上述細(xì)胞因子的改變，可準(zhǔn)確評估手術(shù)創(chuàng)傷所致的應(yīng)激反應(yīng)程度。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前，兩組皮質(zhì)醇、NE、E及炎性因子差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后，以上指標(biāo)均升高，說明其發(fā)生了明顯的應(yīng)激反應(yīng)，但帕瑞昔布組變化幅度較小，分析原因可能為帕瑞昔布能夠抑制COX-2表達(dá)，從而減輕感覺神經(jīng)纖維所致的傷害性刺激，減輕應(yīng)激反應(yīng)，起到抗炎鎮(zhèn)痛效果[18]。皮膚瘙癢、惡心嘔吐、頭暈為臨床麻醉的常見不良反應(yīng)，本研究中，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛未增加術(shù)后不良反應(yīng)。

綜上所述，帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛能夠提高脛腓骨骨折患者的疼痛閾值，減輕應(yīng)激反應(yīng)程度，促進(jìn)術(shù)后機(jī)體恢復(fù)，是一種安全、有效的鎮(zhèn)痛方式。但由于本研究觀察時間較短，未隨訪術(shù)中注射帕瑞昔布對后期骨折愈合的影響，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。