王興龍，宋智慧，王家偉

0 引言

靜脈藥物配置中心(Pharmacy intravenous admixture servers，PIVAS)是指在符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的情況下，依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的操作環(huán)境，由受過(guò)培訓(xùn)的藥劑人員嚴(yán)格遵照操作程序?qū)Πo脈營(yíng)養(yǎng)液、細(xì)胞毒性藥物和抗生素等藥物進(jìn)行集中科學(xué)配置的機(jī)構(gòu)[1]。我院作為一家以耳鼻咽喉頭頸外科為重點(diǎn)學(xué)科的大型綜合三甲醫(yī)院，于2004年成立了靜脈藥物配置中心，專(zhuān)門(mén)服務(wù)于耳鼻咽喉頭頸外科病房。耳鼻咽喉頭頸外科住院患者多為圍手術(shù)期患者，用藥主要集中在圍術(shù)期抗炎、抗感染、止血、分泌物促排、電解質(zhì)補(bǔ)充、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、微血管神經(jīng)調(diào)節(jié)與改善用藥等方面。因用藥較為復(fù)雜，不合理用藥的情況時(shí)有發(fā)生。本研究回顧性分析PIVAS藥師對(duì)耳鼻咽喉頭頸外科病房不合理用藥進(jìn)行干預(yù)前后的效果，以期為進(jìn)一步探索PIVAS藥師促臨床合理用藥的服務(wù)模式提供參考。

1 材料與方法

1.1 材料 收集我院配液中心耳鼻咽喉頭頸外科病房2016年7-12月15 444條配液醫(yī)囑(干預(yù)前)與2017年1-6月(干預(yù)后)13 884條配液醫(yī)囑的審核記錄。根據(jù)既往耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師存在的用藥問(wèn)題，隨機(jī)抽取該科病房的40位醫(yī)師，對(duì)其在PIVAS藥師深入臨床干預(yù)前后進(jìn)行合理用藥知識(shí)考核，并進(jìn)行組間的比較。PIVAS藥師審核配液醫(yī)囑的參考依據(jù)包括《中國(guó)藥典》(2015年版)、藥品說(shuō)明書(shū)、《臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《新編藥物學(xué)》(17版)、《400種中西藥注射劑臨床配伍應(yīng)用檢索表》、《注射藥臨床應(yīng)用速查手冊(cè)》、普華和誠(chéng)公司的醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)系統(tǒng)等。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 PIVAS藥師深入臨床，建立醫(yī)師、藥師、護(hù)士聯(lián)合交班和查房制度，參與臨床早交班，并與醫(yī)師一同查房；發(fā)現(xiàn)并總結(jié)醫(yī)師不合理用藥的原因，定期開(kāi)展合理用藥培訓(xùn)；建立微信溝通交流平臺(tái)，及時(shí)糾正不合理用藥。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) 干預(yù)前后PIVAS醫(yī)囑的不合理率，以及耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師的合理用藥知識(shí)考核成績(jī)(滿(mǎn)分100分)。

2 結(jié)果

2.1 耳鼻咽喉頭頸外科病房配液醫(yī)囑不合理情況 干預(yù)前耳鼻咽喉頭頸外科病房15 444條醫(yī)囑中不合理配液醫(yī)囑214條，不合理占比為1.39%；干預(yù)后13 884條配液醫(yī)囑中共有44條不合理，不合理占比為0.32%。兩組不合理占比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)前不合理類(lèi)型主要為溶媒選擇、給藥濃度、給藥劑量不適宜，干預(yù)后的主要不合理類(lèi)型與干預(yù)前相同。見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后耳鼻咽喉頭頸外科病房配液醫(yī)囑不合理情況

2.2 干預(yù)前后醫(yī)師對(duì)合理用藥知識(shí)的掌握情況 干預(yù)前參加考核的耳鼻咽喉頭頸外科病房醫(yī)師總計(jì)40位，平均(57.2±12.4)分。干預(yù)后平均(91.1±7.6)分。干預(yù)前后醫(yī)師考核成績(jī)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-15.7，P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后醫(yī)師對(duì)合理用藥知識(shí)的掌握情況

3 討論

3.1 靜脈配液存在的不合理用藥分析 目前已有多篇文獻(xiàn)報(bào)道靜脈配液醫(yī)囑審核中存在的不合理用藥均主要圍繞在溶媒選擇、給藥濃度、給藥劑量與給藥頻次、靜脈藥物配伍等方面[2-6]，本研究與上述文獻(xiàn)報(bào)道一致。不同科室的用藥情況不同，本研究重點(diǎn)關(guān)注耳鼻喉頭頸外科病區(qū)不合理醫(yī)囑的分析，以及通過(guò)藥師干預(yù)后不合理問(wèn)題明顯改善的情況。

溶媒的合理選擇關(guān)系到成品輸液的質(zhì)量安全。因?yàn)樗幬锏幕瘜W(xué)結(jié)構(gòu)、酸堿度及生產(chǎn)過(guò)程添加輔料等不同，所以，對(duì)溶媒的選擇也有不同。溶媒選擇不當(dāng)可能引起溶液的混濁、沉淀、變色等，甚至可能引起藥源性疾病的發(fā)生。醫(yī)師往往忽略藥物pH值、相容性等因素對(duì)其穩(wěn)定性的影響，導(dǎo)致選擇不合理的溶劑[7]。耳鼻咽喉頭頸外科病房發(fā)生的此類(lèi)不合理醫(yī)囑如注射用艾司奧美拉唑鈉40 mg+5%葡萄糖注射液100 ml。注射液用艾司奧美拉唑鈉配制后的溶液穩(wěn)定性較差，對(duì)pH值要求較高，說(shuō)明書(shū)推薦本品1支(40 mg)溶解于0.9%氯化鈉注射液100 ml中，供靜脈滴注使用。另外，多烯磷脂酰膽堿注射液配置于0.9%氯化鈉注射液中的醫(yī)囑也經(jīng)常出現(xiàn)，多烯磷脂酰膽堿注射液呈弱堿性，配制后的混合溶液需pH值>7.5才穩(wěn)定，因此，僅可用不含電解質(zhì)成分的葡萄糖溶液作為稀釋液。經(jīng)藥師干預(yù)后，此類(lèi)不合理醫(yī)囑占比由藥師干預(yù)前的0.34%下降為干預(yù)后的0.09%。

給藥濃度不合理的情況主要表現(xiàn)在溶劑過(guò)少或過(guò)多。輸液在配制過(guò)程中控制液體質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)就是合理選擇溶劑的使用量，同時(shí)，給藥濃度與滴注速度、用藥時(shí)間、輸液穩(wěn)定性、液體保存環(huán)境與時(shí)限等息息相關(guān)，關(guān)系到療效、ADR、患者依從性等。輸液濃度低于規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，不僅容易影響預(yù)期的療效，還可能導(dǎo)致藥物的穩(wěn)定性變差；而輸液濃度高于規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，則容易使肝、腎的代謝負(fù)擔(dān)增加，使藥物的刺激性增加或引發(fā)不良反應(yīng)發(fā)生[8]。例如：銀杏葉提取物注射液25 ml+0.9%氯化鈉注射液250 ml。說(shuō)明書(shū)中推薦的用法用量為銀杏葉提取物注射液加入到0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖注射液、低分子右旋糖酐注射液、羥乙基淀粉注射液中，混合比例為1∶10，因此，醫(yī)囑中的這種用法屬于濃度過(guò)高?？肆置顾亓姿徕c注射液1.2 g+0.9%氯化鈉注射液100 ml，給藥濃度超過(guò)了說(shuō)明書(shū)推薦的<6 mg/ml的濃度要求。經(jīng)藥師干預(yù)后，此類(lèi)不合理醫(yī)囑占比由藥師干預(yù)前的0.3%下降為干預(yù)后的0.06%。

給藥劑量和給藥頻次不合理主要表現(xiàn)在超過(guò)或少于說(shuō)明書(shū)中推薦的給藥劑量和給藥頻次。此類(lèi)用藥不合理情況常常發(fā)生于抗菌藥物的使用中。在抗感染治療時(shí)，抗菌藥物能否達(dá)到治療效果主要取決抗菌藥物的濃度和時(shí)間這兩大關(guān)鍵因素。對(duì)于不同類(lèi)型的抗菌藥物來(lái)說(shuō)，有些抗菌藥物作用濃度是主導(dǎo)因素，即濃度依賴(lài)性抗菌藥物，有些抗菌藥物作用時(shí)間是主導(dǎo)因素,即時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物[9]。時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物主要包括青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等，而濃度依賴(lài)性抗菌藥物主要包括氨基糖苷類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)(不包括阿奇霉素)等。時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物的使用原則主要為縮短給藥間隔，增加給藥次數(shù)；而濃度依賴(lài)性抗菌藥物的給藥則更要注重單次的給藥劑量。例1：注射用頭孢西丁鈉1次/d，1 g/次給藥。頭孢西丁鈉是時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物，1次/d給藥大大縮短T>MIC的時(shí)間，不僅無(wú)益于有效預(yù)防感染，而且容易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥。例2：注射用頭孢美唑鈉3次/d，2 g/次給藥，其給藥劑量大大超出了成人1～2 g/d(效價(jià))，分2次靜脈注射或靜脈滴注的要求。經(jīng)藥師干預(yù)后，此類(lèi)不合理醫(yī)囑占比由藥師干預(yù)前的0.46%下降為干預(yù)后的0.10%。

靜脈藥物配伍不合理也是比較常見(jiàn)的不合理類(lèi)型。配伍禁忌指藥物在體外配伍,直接發(fā)生物理性或化學(xué)性的相互作用會(huì)影響藥物療效或發(fā)生毒性反應(yīng)，兩種或兩種以上的藥物在體外配伍在一起，引發(fā)藥物物理性質(zhì)或化學(xué)性質(zhì)的相互作用，引起藥效發(fā)生變化(降低或失效)或者產(chǎn)生毒性物質(zhì)，此種情況則屬于配伍禁忌[10]。例1：乳酸鈉林格注射液或復(fù)方氯化鈉注射液與注射用頭孢曲松鈉同時(shí)使用。注射用頭孢曲松鈉溶解后產(chǎn)生陰離子，容易與鈣離子結(jié)合生成不溶性微粒，而微粒經(jīng)靜脈滴注入血后可阻塞毛細(xì)血管，含有“沉淀或微粒”的藥液是絕對(duì)不能用作靜脈注射或靜脈點(diǎn)滴微?？勺枞?xì)血管，在組織中沉積并形成肉芽腫,如發(fā)生在心、腦、腎、肺等重要器官則可致死[11]。地塞米松磷酸鈉注射液與維生素B6注射液配伍使用，兩藥配伍會(huì)出現(xiàn)渾濁、沉淀現(xiàn)象，藥物有效性降低,出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)[12]。經(jīng)藥師干預(yù)后，此類(lèi)不合理醫(yī)囑占比由藥師干預(yù)前的0.16%下降為干預(yù)后的0.04%。

此外，我院PIVAS臨床藥師發(fā)現(xiàn)，耳鼻咽喉頭頸外科病房配液醫(yī)囑中偶有出現(xiàn)聯(lián)合用藥不合理、特殊人群選藥不合理等情況。注射用頭孢曲松鈉與注射用阿奇霉素聯(lián)合使用。兩藥中前者為殺菌劑，后者為抑菌劑，殺菌劑在細(xì)菌繁殖期對(duì)其有殺滅作用，而對(duì)于處在靜止期的細(xì)菌來(lái)說(shuō)作用極弱，而抑菌劑可以使細(xì)菌處于這種靜止期狀態(tài)，兩藥聯(lián)合使用則會(huì)發(fā)生拮抗作用，使藥物抗菌作用減弱，進(jìn)而導(dǎo)致療效降低，增加不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[13]。例2：兒童使用乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物可導(dǎo)致動(dòng)物關(guān)節(jié)(特別是負(fù)重關(guān)節(jié))異常損傷，增加軟骨病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此，18歲以下未成年患者應(yīng)盡量避免使用喹諾酮類(lèi)抗菌藥物[14-15]。本研究中其他偶見(jiàn)的不合理醫(yī)囑占比由藥師干預(yù)前的0.12%下降為干預(yù)后的0.02%。

3.2 多角度深入臨床，促合理用藥水平提升 研究表明，PIVAS藥師定期整理不合理醫(yī)囑的類(lèi)型及數(shù)量，并提出合理用藥建議，形成書(shū)面文件，與病區(qū)當(dāng)面溝通，可使各類(lèi)型不合理醫(yī)囑比例明顯下降[16]。本研究中，PIVAS藥師深入臨床除有書(shū)面溝通外，更利用互聯(lián)網(wǎng)+等多種形式與臨床溝通、反饋，使溝通更便捷、及時(shí)。通過(guò)藥師的走訪(fǎng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，耳鼻咽喉頭頸外科病房出現(xiàn)不合理用藥主要是醫(yī)師合理用藥知識(shí)欠缺、培訓(xùn)不足，即使發(fā)現(xiàn)用藥問(wèn)題也不能及時(shí)解決。針對(duì)以上問(wèn)題，PIVAS藥師制定了相應(yīng)的干預(yù)措施：①建立醫(yī)師、藥師、護(hù)士聯(lián)合交班和查房制度。PIVAS藥師深入耳鼻咽喉頭頸外科參與臨床合理用藥之初，PIVAS負(fù)責(zé)人首先與臨床科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行溝通，取得科室領(lǐng)導(dǎo)的重視和支持。在兩部門(mén)負(fù)責(zé)人的共同推動(dòng)下，醫(yī)師、藥師、護(hù)士共同建立了聯(lián)合交班制度和聯(lián)合查房制度，PIVAS藥師在每天交班和查房時(shí)反饋前一天用藥干預(yù)情況，對(duì)之前發(fā)現(xiàn)的不合理醫(yī)囑提出整改意見(jiàn)，解答醫(yī)師、護(hù)士的用藥疑問(wèn)，參與特殊病例的討論，協(xié)助醫(yī)師制定給藥方案等。②開(kāi)展合理用藥知識(shí)培訓(xùn)。PIVAS藥師專(zhuān)門(mén)針對(duì)耳鼻咽喉頭頸外科常見(jiàn)用藥錯(cuò)誤和常見(jiàn)用藥咨詢(xún)的問(wèn)題制作了合理用藥知識(shí)課件，利用臨床科室專(zhuān)業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)的時(shí)間，為醫(yī)師、護(hù)士講解合理用藥知識(shí)，提高醫(yī)師、護(hù)士的合理用藥水平，并通過(guò)考核的形式評(píng)估醫(yī)師對(duì)合理用藥知識(shí)的掌握情況。③建立微信溝通交流平臺(tái)，隨時(shí)接受臨床醫(yī)生、護(hù)士的用藥咨詢(xún)。PIVAS藥師向醫(yī)師和護(hù)士公布自己的聯(lián)系電話(huà)和微信號(hào)，同時(shí)建立合理用藥的微信交流群，隨時(shí)解答臨床的用藥問(wèn)題，隨時(shí)與臨床交流合理用藥意見(jiàn)。④及時(shí)糾正不合理用藥。配置靜脈藥物前，藥師認(rèn)真審核每一條配液醫(yī)囑，若發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑，立即與臨床溝通，第一時(shí)間糾正用藥錯(cuò)誤。經(jīng)過(guò)幾個(gè)月的磨合，醫(yī)師、藥師、護(hù)士建立了非常融洽的合作關(guān)系，取得了顯著的效果。研究中對(duì)醫(yī)師進(jìn)行的藥學(xué)知識(shí)考核結(jié)果顯示，藥師干預(yù)后醫(yī)師平均成績(jī)顯著提高。說(shuō)明藥師干預(yù)可以促進(jìn)醫(yī)師掌握合理用藥知識(shí)，減少不合理用藥的發(fā)生，與石紅玲等[17]研究結(jié)論一致。

本研究結(jié)果表明，PIVAS藥師深入臨床，通過(guò)多種形式加強(qiáng)與臨床的溝通，多角度、多環(huán)節(jié)對(duì)臨床安全、合理用藥把關(guān)，可有效降低不合理醫(yī)囑的發(fā)生，顯著提升臨床醫(yī)生合理用藥水平。此外，PIVAS藥師在為臨床提供更優(yōu)質(zhì)、安全、人性化的藥學(xué)服務(wù)的同時(shí)，也鍛煉了自己的能力，提高了專(zhuān)業(yè)水平，促進(jìn)了臨床藥學(xué)發(fā)展，推進(jìn)了藥學(xué)服務(wù)從“以保障藥品供應(yīng)為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤霸诒Ｕ瞎?yīng)的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)加強(qiáng)藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)、參與臨床用藥為中心”的轉(zhuǎn)變。