趙一鳴，王曉玲*，陳 植，張佳麗，魏京海，劉小榮

0 引言

醫(yī)囑審核是三甲等級評審中對臨床藥師的重要考核指標之一，在《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》第20條，明確提出“實施處方和用藥醫(yī)囑點評與干預”[1]。病區(qū)工作的臨床藥師，為了保證住院患者用藥安全、有效、經濟，應開展一系列藥學服務。對醫(yī)囑實行事后審核，發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)師溝通，存在一定滯后性。PDCA循環(huán)包括Plan(計劃)、Do(執(zhí)行)、Check(檢查)、Action(行動)4個階段，是質量持續(xù)改進的重要工具[2-3]。為深化藥學服務，2017年9月，我院腎內科引進PDCA循環(huán)，用于醫(yī)囑審核工作，減少醫(yī)囑差錯，減少用藥風險，已取得較好成效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 對腎內科醫(yī)囑執(zhí)行時間基線掃描，包括上級醫(yī)生根據(jù)患兒病情變化調整該患兒當天醫(yī)囑(長期醫(yī)囑、臨床醫(yī)囑)起始時間，管床醫(yī)師與上級醫(yī)師討論病情調整醫(yī)囑持續(xù)時間，管床醫(yī)師醫(yī)囑錄入時間，管床醫(yī)師交給護士審核/處理醫(yī)囑時間。再分別統(tǒng)計PDCA前和循環(huán)3個月后的醫(yī)囑差錯。

1.2 方法

1.2.1 計劃階段(Plan) 包括3個步驟：①基線掃描，分析現(xiàn)狀，提出問題。②圍繞醫(yī)囑，分析醫(yī)囑開的晚(出院醫(yī)囑晚于9∶00，住院醫(yī)囑晚于9∶30)的各種原因，并找出主要原因。③制定措施，提出行動計劃。

1.2.2 實施階段 藥學部、護理部、腎病科選派6人組成PDCA管理小組，承擔醫(yī)囑持續(xù)性改進的管理工作。醫(yī)囑問題管理的實施包括：①將臨床藥師引進流程。醫(yī)師開醫(yī)囑后，電腦錄入醫(yī)囑，臨床藥師審核，然后由臨床藥師將醫(yī)囑遞交護士。嚴格要求出院醫(yī)囑遞交時間為9∶00，超過9∶00沒有遞交出院醫(yī)囑的，次日早交班給予點名批評。②組織管床醫(yī)師進行腎內科用藥相關知識的培訓，并把新輪轉2周內的醫(yī)師作為高風險人群進行重點培訓，利用早交班時間，將腎內科常用藥物分為20部分內容依次學習。③提醒各位主治醫(yī)師，先看出院醫(yī)囑，再看在院醫(yī)囑。④每天8∶50提醒各位醫(yī)師加快請示醫(yī)囑。常規(guī)是排隊請示上級醫(yī)師改醫(yī)囑，如果手里有出院醫(yī)囑，此患兒醫(yī)囑可提前請示，其他醫(yī)囑需排隊等待。

1.2.3 檢查階段(Check)和處置階段(Action) 根據(jù)計劃和目標，檢查取得的成效，及時發(fā)現(xiàn)和總結實施中的問題和教訓。每天檢查住院醫(yī)師是否將醫(yī)囑交給藥師；臨床藥師指出醫(yī)囑問題后是否與上級醫(yī)師溝通或及時改正；臨床藥師是否還有沒有發(fā)現(xiàn)的問題；管床醫(yī)師每天是否能按時間要求，9∶00處理完出院醫(yī)囑，9∶30處理完住院醫(yī)囑。

為取得更好的持續(xù)改進效果，制定反饋方案：①每天反饋：臨床藥師將醫(yī)囑遞交護士，如存在醫(yī)囑問題，護士及時與臨床藥師溝通，以便統(tǒng)一標準。②每周總結：臨床藥師將1周發(fā)現(xiàn)的問題，在第2周周一早上匯報，提醒各位醫(yī)師注意。如發(fā)現(xiàn)某位醫(yī)師出院醫(yī)囑時間經常晚于9∶00，改變只提醒的管理方式，由該醫(yī)師負責去藥房拿出院帶藥。

2 結果

2.1 開醫(yī)囑時間測算 按照上述時間點，測算醫(yī)師是否合理利用時間。選取2017年9月18-29日共2周，每天上午2 h (8∶00～10∶00)，包括腎內科病房15名住院醫(yī)師，見表1。

2.2 醫(yī)囑問題原因調查 醫(yī)囑問題的主要原因是新進人員缺少培訓和專業(yè)知識不足，見表2。

表1 腎內科醫(yī)囑時間測算

表2 醫(yī)囑問題原因分析(例，%)

2.3 PDCA循環(huán)用于醫(yī)囑審核的干預效果 經過2017年9-12月共4個月的PDCA循環(huán)管理，臨床藥師參與腎內科病房醫(yī)囑實時審核。分別統(tǒng)計臨床藥師參與前1個月與PDCA閉環(huán)后1個月醫(yī)囑的差錯情況，見表3。

表3 PDCA管理后醫(yī)囑差錯率變化

3 討論

國外臨床藥師參與患者治療管理，在減少用藥差錯方面發(fā)揮了積極作用[4]。在資源豐富的病房，臨床藥師更有利于藥物優(yōu)化配置。循證結果顯示，兒科用藥醫(yī)囑問題與成人類似，積極干預能大大降低醫(yī)囑差錯率，其中主要是臨床藥師干預，此外，還有臨床電子醫(yī)囑(CPOE)、條形碼給藥(BCMA)等形式，對用藥種類多、復雜的重癥病房效果更明顯[5]。

醫(yī)囑審核是藥師工作的重點內容，如PIVAS藥師對醫(yī)囑的審核[6]。臨床藥師深入臨床，同樣關注醫(yī)囑問題，有報道，其與病房藥師共同參與醫(yī)囑審查工作[7]。我院臨床藥學起步較晚，臨床藥師審核醫(yī)囑多為事后審核，發(fā)現(xiàn)問題再與醫(yī)師溝通，由于此時多數(shù)醫(yī)囑已執(zhí)行，不能保證用藥安全。PDCA前，上級醫(yī)師兼任審核醫(yī)囑，管床醫(yī)師改醫(yī)囑后，不能全部復核。護士僅對輸液配伍部分把關，均不能保證醫(yī)囑正確率。PDCA循環(huán)管理方法將臨床藥師引入流程，實時審核醫(yī)囑問題。

腎內科共有40張病床，月入患兒150人次，一般患兒用藥醫(yī)囑為20～30條，嚴重者可達70～80條，甚至上百條。基線掃描顯示，上級醫(yī)師改醫(yī)囑時間平均值都在9∶00以前，從改醫(yī)囑到交給護士，大概需要20 min，個人差異原因為住院醫(yī)師排隊的先后。醫(yī)囑的持續(xù)時間與患兒病情密切相關，也與管床醫(yī)師對患兒熟悉程度相關。上述基線交給護士時間均在9∶30以前，距要求的9∶30前開完還有一段距離。但在之前工作中，此項內容不能按時間要求完成，可能的原因有：①護士發(fā)現(xiàn)問題后與醫(yī)師對話，醫(yī)師往返于醫(yī)生辦公室和護士站之間，時間久、效率低。②有出院帶藥的管床醫(yī)生沒有優(yōu)先給上級醫(yī)師審查，而是拖在后面與不出院患兒一起呈報上級醫(yī)師；③錄入醫(yī)囑后沒有及時交給護士審核，而是忙著給患兒做檢查。

醫(yī)囑問題的原因分析，大部分是缺少培訓和專業(yè)知識不足，考慮與病房用藥過于“專業(yè)化”有關。住院醫(yī)師每隔2～3個月會有一次人數(shù)較多的換班，在換班初期，加強住院醫(yī)師的培訓十分必要。臨床藥師平時在病房，隨時回答醫(yī)護人員的用藥問題，然后根據(jù)醫(yī)師對專業(yè)知識的掌握不斷更新培訓內容[8]，同時培訓增加復習環(huán)節(jié)，復習上次的藥物，與臨床協(xié)商下次講解的藥物[9]。

隨著臨床藥師審核醫(yī)囑走上正軌，醫(yī)囑問題大幅度減少。通過PDCA循環(huán)，醫(yī)護藥間形成了團結合作的和諧氛圍，且能共同解決工作中的問題，互相配合，不僅深化了藥學服務，還提高了醫(yī)療質量。在臨床藥師的基礎上，還將考慮引入信息化手段，利用合理用藥監(jiān)測軟件，發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑，在審核中提示，從多方面減少用藥差錯[10]。