呂 強(qiáng)，劉 宇，李美亭，李祥奎

四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院麻醉科 (成都 610072)

狀態(tài)特質(zhì)焦慮量表(STAI)包括狀態(tài)焦慮評(píng)分(STAI-S)和特質(zhì)焦慮評(píng)分(STAI-T)。STAI-S是指在特定環(huán)境中產(chǎn)生的焦慮情緒，如需要進(jìn)行手術(shù)治療的患者在術(shù)前由于擔(dān)心手術(shù)能否成功、害怕術(shù)后疼痛等原因而出現(xiàn)的焦慮。研究[1]顯示，術(shù)前焦慮的發(fā)生率可達(dá)80%以上。Gorkem等[2]發(fā)現(xiàn)，術(shù)前STAI-S評(píng)分與術(shù)后疼痛相關(guān)，而STAI-T并未對(duì)術(shù)后疼痛產(chǎn)生明顯影響。Bradshaw 等[3]認(rèn)為即使術(shù)中應(yīng)用了足夠的鎮(zhèn)痛方法，術(shù)前高焦慮患者仍表現(xiàn)出更強(qiáng)烈的術(shù)后疼痛。

超前鎮(zhèn)痛是為了防止術(shù)中傷害性刺激引起中樞或/和外周神經(jīng)敏感化，從而減少術(shù)后疼痛強(qiáng)度的一種鎮(zhèn)痛方法。大量研究顯示，帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛可以明顯減輕術(shù)后疼痛，減少術(shù)中和術(shù)后阿片類藥物的用量。但以往研究均未探討帕瑞昔布在術(shù)前高焦慮患者中的超前鎮(zhèn)痛效果。因此，本研究通過(guò)探討帕瑞昔布麻醉前給藥對(duì)術(shù)前高STAI-S評(píng)分患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，及對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用情況的影響，旨在為術(shù)前高焦慮患者個(gè)體化鎮(zhèn)痛提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年10月至2018年2月于四川省人民醫(yī)院行擇期腹腔鏡下子宮切除術(shù)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ～Ⅱ級(jí)；2)年齡18～65歲；3)無(wú)慢性疼痛史及精神疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)無(wú)法正確評(píng)估疼痛者；2)有嚴(yán)重心血管疾病及肝、腎功能損害者；3)術(shù)前有嗜酒或藥物濫用史患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，患者及家屬均簽署受試者知情同意書。術(shù)前1 d，用STAI-S進(jìn)行焦慮評(píng)分，篩選出STAI-S>55[4]的高焦慮患者40例，并告知其數(shù)字量表(NRS)疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和帕瑞昔布組，每組20例。

1.2 麻醉方法

兩組患者術(shù)前均禁食8 h、禁飲6 h，入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心率(HR)、心電圖(ECG)、無(wú)創(chuàng)血壓(NIBP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)及麻醉深度指數(shù)(CSI)。麻醉誘導(dǎo)前10 min，對(duì)照組患者經(jīng)靜脈給予生理鹽水10 mL；帕瑞昔布組患者經(jīng)靜脈給予帕瑞昔布40 mg。兩組患者均靜脈給予咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。插入氣管導(dǎo)管后，連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，并監(jiān)測(cè)呼末二氧化碳分壓(PETCO2)，維持PETCO2在30～40 mm Hg。切皮前追加舒芬太尼0.15 μg /kg，術(shù)中持續(xù)輸注丙泊酚及瑞芬太尼維持麻醉深度，使CSI值維持40～60，間斷給予順式阿曲庫(kù)銨。另外，術(shù)中維持收縮壓不超過(guò)安靜時(shí)的25%。術(shù)畢經(jīng)靜脈給予新斯的明1 mg、阿托品0.5 mg拮抗肌松殘余作用。當(dāng)患者完全清醒，潮氣量5 mL/kg，呼吸頻率≥12次/min，拔出氣管導(dǎo)管。

1.3 鎮(zhèn)痛治療

術(shù)后兩組患者均以靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛泵液體總量120 mL：在生理鹽水中加入舒芬太尼2 μg/kg及托烷司瓊5 mg。背景劑量2 mL/h，自控給藥1.5 mL/次，鎖定時(shí)間15 min。T1時(shí)NRS評(píng)分>4的患者，經(jīng)靜脈給予曲馬多100 mg。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄拔出氣管導(dǎo)管后15 min(T1)、60 min(T2)、4 h(T3)及24 h(T4)時(shí)患者疼痛情況，疼痛程度采用NRS：0分為無(wú)痛，10分為劇烈疼痛。另外，記錄24 h內(nèi)患者自控鎮(zhèn)痛給藥次數(shù)、舒芬太尼總的用量及使用曲馬多的例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較

所有患者均是在腹腔鏡下完成了子宮切除術(shù)。兩組患者年齡、體重、手術(shù)時(shí)間及麻醉時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組術(shù)后疼痛評(píng)分及鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較

在T1、T2和T3時(shí)，帕瑞昔布組NRS疼痛評(píng)分較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但T4時(shí)，兩組患者NRS疼痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后24 h舒芬太尼用量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后早期，對(duì)照組需要曲馬多治療者12例，帕瑞昔布組10例，兩者間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 術(shù)后早期疼痛評(píng)分及鎮(zhèn)痛藥物使用情況

3 討論

焦慮情緒在術(shù)前患者中普遍存在，其中女性術(shù)前高焦慮患者較男性更多[5]。因此，為了排除性別對(duì)研究結(jié)果的影響，本研究只以女性患者為研究對(duì)象。術(shù)前焦慮不僅降低患者的滿意度，而且可能影響術(shù)后康復(fù)，這與焦慮增加術(shù)后疼痛有關(guān)。姜梅等[6]發(fā)現(xiàn)，焦慮患者在腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)后12 h內(nèi)，疼痛評(píng)分明顯高于非焦慮患者。大量研究證明，帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛可明顯緩解患者術(shù)后早期急性疼痛。本研究結(jié)果顯示，在腹腔鏡子宮切除術(shù)后4 h內(nèi)，大多數(shù)術(shù)前高焦慮患者均呈現(xiàn)中至重度疼痛，帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛在一定程度上可減輕疼痛強(qiáng)度，但在術(shù)后24 h時(shí)，兩組患者的疼痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與焦慮程度有關(guān)，術(shù)前焦慮程度越重，術(shù)后急性期疼痛越強(qiáng)烈[7]。

研究[8]顯示，帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛可以減輕術(shù)后24 h內(nèi)的疼痛，并且減少鎮(zhèn)痛藥物用量。但焦慮狀態(tài)下，中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的疼痛調(diào)控機(jī)制受到抑制，使大腦皮層對(duì)疼痛信號(hào)的感知增強(qiáng)。Sun等[9]研究結(jié)果表明，術(shù)前焦慮還可誘導(dǎo)術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，雖然帕瑞昔布可減輕術(shù)前高焦慮患者術(shù)后急性期疼痛強(qiáng)度，但疼痛評(píng)分仍較高，并且術(shù)后24 h內(nèi)舒芬太尼用量也未明顯減少；使用曲馬多的病例數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。羅晶等[10]研究也發(fā)現(xiàn)術(shù)前高度焦慮會(huì)增加患者對(duì)術(shù)后疼痛的敏感性，同時(shí)也增加鎮(zhèn)痛藥物使用量。由于帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛的患者術(shù)后疼痛仍較明顯，而疼痛可加重患者術(shù)后焦慮，因此，兩組患者術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛藥物使用量無(wú)明顯差異，可能是持續(xù)的疼痛不適引起的焦慮行為表現(xiàn)。

術(shù)前焦慮強(qiáng)度不僅與急性術(shù)后疼痛強(qiáng)度有關(guān)，與術(shù)后慢性疼痛的形成也有關(guān)[11]。此外，有研究[6]報(bào)道，治療術(shù)前有焦慮的患者的術(shù)后疼痛更加困難。因此，對(duì)于該類患者需要從降低術(shù)前焦慮程度、優(yōu)化鎮(zhèn)痛治療方案等方面聯(lián)合處理。研究[12]報(bào)道，術(shù)前心理干預(yù)可降低術(shù)前焦慮水平。Lee等[13]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前給擇期行腰椎手術(shù)的患者講解手術(shù)及麻醉等相關(guān)知識(shí)，可明顯降低術(shù)前30 min和術(shù)后1 d的焦慮和疼痛評(píng)分。術(shù)前給予咪達(dá)唑侖和褪黑素等藥物也可減輕術(shù)前焦慮[14]。另有研究[15]顯示，術(shù)前、術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用帕瑞昔布比術(shù)前單次使用可進(jìn)一步減輕術(shù)后疼痛強(qiáng)度，并降低血漿應(yīng)激激素水平。

綜上所述，帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛可減輕術(shù)前高焦慮患者術(shù)后4 h內(nèi)的急性疼痛，但并不能緩解術(shù)后24 h時(shí)的疼痛，也不能減少術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物用量。因此，術(shù)前有必要對(duì)患者的心理狀況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前宣教及溝通，并合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物或方法，降低術(shù)前高焦慮患者術(shù)后疼痛強(qiáng)度，提高術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量及患者滿意度。