張清筱，陳丹鏑

四川大學(xué) 華西公共衛(wèi)生學(xué)院(成都 610041)

2006年2月8日國務(wù)院常務(wù)會議審議并原則通過了《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo)意見》，其中強調(diào)建立分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度。2009年開始,我國在衛(wèi)生事業(yè)領(lǐng)域進行了一次全面、深入的改革。自此,分級診療也進入了“如何推行、如何快速有效推行”的階段[1]。2015年9月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》指出：到2017 年，分級診療政策體系逐步完善，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分工協(xié)作機制基本形成；到2020 年，分級診療服務(wù)能力全面提升，基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式逐步形成，基本建立符合我國國情的分級診療制度[2]。分級診療通過將病情輕重緩急，以及治療難易程度將醫(yī)院分為三級，不同等級的醫(yī)院負(fù)責(zé)不同疾病的治療。其中雙向轉(zhuǎn)診制度就是讓不同疾病，不同病情階段的病人進入與之治療狀況相符合的醫(yī)院，根本目的是充分利用現(xiàn)有醫(yī)療資源，有效的避免了醫(yī)療資源的浪費，提高醫(yī)療資源利用率，減輕國家醫(yī)保資金的負(fù)擔(dān)，也減輕了個人醫(yī)療的負(fù)擔(dān)，從根本上解決居民“看病難，看病貴”的問題[3]。

從職能來說，三級醫(yī)院主要負(fù)責(zé)疑難病癥和危重病癥的搶救，二級醫(yī)院主要承擔(dān)一般疑難疾病、部分危重疾病和常見病、多發(fā)病的診療任務(wù)，一級醫(yī)院為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復(fù)期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復(fù)、護理服務(wù)。二級醫(yī)院處于三級醫(yī)院和一級醫(yī)院的中間環(huán)節(jié)，比起三級醫(yī)院和一級醫(yī)院，二級醫(yī)院的定位仍不夠明確，對常見病、多發(fā)病的概念，我國尚無統(tǒng)一明確的界定和標(biāo)準(zhǔn)，在雙向轉(zhuǎn)診中執(zhí)行起來，也更容易出現(xiàn)各種問題。在實際運用中，城市二級醫(yī)院既能在一定程度上緩解三級醫(yī)院的診療壓力，也能為基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)提供技術(shù)支持和幫助，有效地分流患者[4]。同時，作為雙向轉(zhuǎn)診的中間環(huán)節(jié)，二級醫(yī)院既有上轉(zhuǎn)程序，也有下轉(zhuǎn)程序，可以更全面的體現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診中的整個運行狀況。但是，目前大多數(shù)研究更多地聚焦于三級醫(yī)院和基層醫(yī)院在分級診療中的作用，運行狀況以及問題，而對處于中間環(huán)節(jié)的二級醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診情況研究較少。因此，本文嘗試以某二級醫(yī)院為研究對象，探討作為雙向轉(zhuǎn)診中間環(huán)節(jié)的二級醫(yī)院在雙向轉(zhuǎn)診中的表現(xiàn)以及存在的問題，為完善分級診療提供一定參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取的研究對象為一家二級甲等醫(yī)院，建于20世紀(jì)50年代，隸屬于某國有集團公司的全民所有制非營利性國家二級甲等綜合醫(yī)院。醫(yī)院位于成都一環(huán)路內(nèi)，現(xiàn)有職工300余人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員200多人，高職人員40余名，擁有床位300張。該醫(yī)院從2015年開始試行雙向轉(zhuǎn)診制度，2016年是該醫(yī)院正式實行這一制度的第1年。該醫(yī)院從2014年開始按照衛(wèi)生部要求進行雙向轉(zhuǎn)診試運行，本研究中的病案資料為2015—2017年雙向轉(zhuǎn)診登記表與病人病歷。該醫(yī)院住院部的臨床醫(yī)師共38人，其中2人休假，共發(fā)放36份調(diào)查問卷，其中3份未收回，參與此次調(diào)查的醫(yī)生人數(shù)共為33人。

1.2 研究方法

1)利用該醫(yī)院急診科、病例管理科、以及信息管理部門所登記記錄的雙向轉(zhuǎn)診報告表，結(jié)合轉(zhuǎn)診病人病歷檔案資料開展檔案資料分析，歸納整理雙向轉(zhuǎn)診病人的轉(zhuǎn)診方向、轉(zhuǎn)診情況、轉(zhuǎn)診原因等信息。2)通過問卷調(diào)查，對該醫(yī)院住院部8個科室的33名醫(yī)生，對雙向轉(zhuǎn)診了解情況，上轉(zhuǎn)下轉(zhuǎn)狀況，以及雙向轉(zhuǎn)診對醫(yī)生收入的影響進行調(diào)查。3)結(jié)合醫(yī)生對雙向轉(zhuǎn)診的認(rèn)知和對病例檔案的分析，找出雙向轉(zhuǎn)診過程中存在的問題。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Microsoft Excel分析和處理數(shù)據(jù)，定性資料采用例數(shù)(%)描述，組間比較采用交叉分析法。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診運行情況

從2015～2017年，該醫(yī)院住院部雙向轉(zhuǎn)診比例逐年提高，轉(zhuǎn)入率從0.8%上升到1.5%，轉(zhuǎn)出率從1.5‰上升到2.1‰，但轉(zhuǎn)入與轉(zhuǎn)出數(shù)目之間差距明顯，并有擴大的趨勢，雙向轉(zhuǎn)診整體進展緩慢，占服務(wù)總量仍然較低(表1)。

2.2 醫(yī)生對雙向轉(zhuǎn)診關(guān)注度和分級診療的了解度

通過對調(diào)查問卷中“雙向轉(zhuǎn)診關(guān)注度”與“分級診療指南了解程度”兩項的交叉分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生對雙向轉(zhuǎn)診有一定的關(guān)注，但是分級診療指南的知曉率偏低，一直關(guān)注雙向轉(zhuǎn)診的占12.1%，對雙向轉(zhuǎn)診指南十分了解，并完全按照指南執(zhí)行的醫(yī)生占12.1%，分級診療指南的執(zhí)行程度嚴(yán)重不足(表2)。

表2 “分級診療指南了解程度”和“雙向轉(zhuǎn)診關(guān)注度”交叉表[n(%)]

2.3 雙向轉(zhuǎn)診意向情況

根據(jù)2016年雙向轉(zhuǎn)診登記表與病人病歷記錄，2016年上轉(zhuǎn)人數(shù)52人，其中由醫(yī)院建議上轉(zhuǎn)占75%；在未出現(xiàn)上轉(zhuǎn)指針情況下，由病人家屬要求上轉(zhuǎn)占25%。2016年下轉(zhuǎn)人數(shù)1人，為病人家屬要求下轉(zhuǎn)(表3)。

表3 2016年雙向轉(zhuǎn)診意向情況[n(%)]

2.4 醫(yī)生對雙向轉(zhuǎn)診認(rèn)知狀況

在調(diào)查中，醫(yī)生表示經(jīng)常遇到上轉(zhuǎn)受阻情況的占3.0%，偶爾遇見上轉(zhuǎn)受阻情況的占78.8%，從未遇見上轉(zhuǎn)受阻情況的占18.2%，經(jīng)常遇見下轉(zhuǎn)受阻情況的6.1%，偶爾遇見下轉(zhuǎn)受阻情況的24.2%，從未遇見下轉(zhuǎn)受阻情況的占69.7%。接受調(diào)查的醫(yī)生中，63.7%醫(yī)生認(rèn)為轉(zhuǎn)診不影響個人收入和績效，33.3%醫(yī)生認(rèn)為轉(zhuǎn)診對收入和績效有一定影響，3.0%醫(yī)生人物轉(zhuǎn)診對個人收入和績效有很大影響(表4～5)。

表4 醫(yī)生對轉(zhuǎn)診情況調(diào)查[n(%)]

表5 轉(zhuǎn)診對醫(yī)生收入的影響的情況

2.5 醫(yī)生認(rèn)為雙向轉(zhuǎn)診政策執(zhí)行的主要困難

根據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)生認(rèn)為病人不接受雙向轉(zhuǎn)診是雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行中的最主要的問題，占60.6%，另外轉(zhuǎn)診通道不暢占57.6%，病人缺乏雙向轉(zhuǎn)診的了解占42.4%，以及沒有確切可執(zhí)行的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)占36.4%(表6)。

表6 雙向轉(zhuǎn)診政策實行的主要困難(多選)

3 討論

3.1 分級診療指南需要進一步完善落實

分級診療指南是醫(yī)生執(zhí)行分級和轉(zhuǎn)診的判斷標(biāo)準(zhǔn)，但是在對于醫(yī)生的分級診療了解程度的相關(guān)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)87.9%的醫(yī)生都未按照分級診療指南執(zhí)行，54.6%的醫(yī)生甚至表示沒有閱讀過分級診療指南。同時，36.4%的醫(yī)生認(rèn)為轉(zhuǎn)診的困難在于沒有確切可執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)，大部分醫(yī)生都表示臨床狀況復(fù)雜，分級診療指南常常不夠詳細(xì)，實際操作中存在很多問題。因此，政府在大力宣傳的同時，還有不斷完善分級診療指南，使得分級指針更加確實可行。另外，醫(yī)院方面也應(yīng)做好醫(yī)務(wù)人員分級轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)培訓(xùn)，確保分級轉(zhuǎn)診工作的穩(wěn)步開展[5]。

3.2 完善分級診療配套政策建立監(jiān)督和激勵機制

伴隨著雙向轉(zhuǎn)診普遍推進的是部分雙向轉(zhuǎn)診配套措施的滯后，其中，最為突出的是不同等級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保給付比例未真正拉開差距，不能通過經(jīng)濟利益來有效地影響病人及家屬的就醫(yī)選擇。病人始終具有追求更高醫(yī)療服務(wù)水平的驅(qū)動，總認(rèn)為大醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)更優(yōu)秀，認(rèn)為下級醫(yī)院條件差，技術(shù)差[6]。同時，醫(yī)生的績效往往都與收治病人數(shù)量掛鉤，病員的減少會使得醫(yī)生個人的收入以及醫(yī)院收益減少。在調(diào)查中，1/3的醫(yī)生認(rèn)為雙向轉(zhuǎn)診的實施，對其收入造成一定影響，在缺乏外力約束的情況下，醫(yī)生對于病人下轉(zhuǎn)會持消極態(tài)度[7]，無法達(dá)成分級診療目的。因此,政府應(yīng)發(fā)揮其宏觀指導(dǎo)作用，通過醫(yī)療保險的支付差異對居民就醫(yī)行為進行導(dǎo)向[8]，調(diào)整不同病種在不同醫(yī)院的付費比例和報銷比例，尤其是加大基層醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例，可以促進更多的患者前往基層醫(yī)院就診，減輕三級醫(yī)院的就診壓力。同時，建立相關(guān)監(jiān)督和激勵機制。通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，自上而下的對雙向轉(zhuǎn)診進行監(jiān)督，也可將其加入到對醫(yī)院的考核項目當(dāng)中，以此增強雙向轉(zhuǎn)診的規(guī)范性。另外，鼓勵在各醫(yī)院內(nèi)部建立雙向轉(zhuǎn)診的激勵機制，鼓勵醫(yī)生將病人下轉(zhuǎn)，并將其計入個人的績效成績中，以增加醫(yī)務(wù)人員參與的積極性。

3.3 建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)院間的信息共享平臺

四川現(xiàn)行的雙向轉(zhuǎn)診制度為簽約制，即通過簽約上級和下級醫(yī)院形成聯(lián)動，按照簽約約定如有需要就將病人送往與這家醫(yī)院簽約醫(yī)院，但是實際上很多三級醫(yī)院，本身的床位緊張，同時簽約雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議的下級醫(yī)院比較多，既有二級醫(yī)院也有一級醫(yī)院，這就造成了進一步的床位緊張，無法接收所有簽約協(xié)議的醫(yī)院的上轉(zhuǎn)病人，造成上轉(zhuǎn)流程的不暢通。因此，要改善流程不暢的情況，需要打破三級醫(yī)院簽約鏈?zhǔn)浇Y(jié)構(gòu)，建立全醫(yī)療系統(tǒng)的互聯(lián)網(wǎng)平臺，將區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)療信息在同一平臺上進行，構(gòu)建區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源共享。在平臺上，各個醫(yī)院及時更新各科室病人接待能力，床位余量等信息，并且通過網(wǎng)絡(luò)平臺將轉(zhuǎn)診病人的信息直接傳遞給轉(zhuǎn)向的醫(yī)院，減少中間流程的時間浪費，實現(xiàn)醫(yī)生間便捷的業(yè)務(wù)協(xié)作,從而有效提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。實現(xiàn)醫(yī)院與醫(yī)院、醫(yī)生與醫(yī)生、醫(yī)療與其他健康產(chǎn)業(yè)之間在業(yè)務(wù)上的無縫銜接和全面協(xié)同。

3.4 加強二級醫(yī)院自身建設(shè)，提升中間節(jié)點作用

二級醫(yī)院作為雙向轉(zhuǎn)診的中轉(zhuǎn)節(jié)點和上下轉(zhuǎn)動病人的運輸通道，在雙向轉(zhuǎn)診中占有重要的位置，但一方面很多二級醫(yī)院定位不明，在服務(wù)項目、服務(wù)水平、服務(wù)質(zhì)量等方面與上下級醫(yī)療機構(gòu)之間的差異化不明顯；另一方面由于配套制度的不完善。因此，在實際的雙向轉(zhuǎn)診流程中，二級醫(yī)院作為中轉(zhuǎn)節(jié)點的實際作用發(fā)揮并不突出，既未能通過分流部分病人有效減輕三級醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，也未能成為基層醫(yī)療機構(gòu)可靠的技術(shù)支撐，二級醫(yī)院無法發(fā)揮其作為中間節(jié)點作用。因此，二級醫(yī)院要適應(yīng)所處的特殊位置，要緊跟政策，不僅要加強不斷引進人才，明確自身所處位置，加強非醫(yī)療技術(shù)服務(wù)提高患者的滿意度和信任度，建立完善的雙向轉(zhuǎn)診制度和考核標(biāo)準(zhǔn)。非醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量的提高在提高醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量和患者滿意度中有著十分重要的作用[9]。同時，在方便患者以及價格方面不如基層醫(yī)院，要確保醫(yī)院自身的健康發(fā)展，提升二級醫(yī)院在中間節(jié)點存在的必要性，提高非醫(yī)療技術(shù)服務(wù)是二級醫(yī)院自身建設(shè)的重點。

3.5 強化患者教育，逐步改變就診習(xí)慣

在調(diào)查的數(shù)據(jù)中體現(xiàn)出，病人的主觀意愿也是轉(zhuǎn)診困難的主要原因。要關(guān)注居民的就醫(yī)心理，對居民就醫(yī)心理進行的引導(dǎo)，增加其對雙向轉(zhuǎn)診的了解?，F(xiàn)階段的雙向轉(zhuǎn)診宣傳主要集中在醫(yī)院醫(yī)生和需要轉(zhuǎn)診的病人中，在未來應(yīng)該更多的集中在更廣泛的居民群眾中。通過各種媒體，尤其是各類網(wǎng)絡(luò)平臺以及電視公益平臺，讓一般居民切實了解到雙向轉(zhuǎn)診的意義和優(yōu)點，減少誤解，使政策深入人心，實現(xiàn)民眾自主的、主動的分流，這才是雙向轉(zhuǎn)診和分級診療長久發(fā)展之道。

綜上所述，要進一步推進雙向轉(zhuǎn)診的運行，需要加強分級指南進一步完善落實，進一步完善分級診療配套政策建立監(jiān)督機制和激勵機制，進一步加強雙向轉(zhuǎn)診宣傳，建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)院間的信息共享平臺,保證雙向轉(zhuǎn)診的流暢性。同時，二級醫(yī)院要加強自身建設(shè)和醫(yī)生隊伍的建設(shè)，強化患者教育，逐步改變就診習(xí)慣。