林超祿 肖錟 余豐 陳欽棋 羅懷景

【摘要】 目的：探討輸尿管軟鏡負壓鞘在輸尿管軟鏡治療感染性腎結石患者中的可行性及安全性。方法：選取2017年12月-2019年7月本院收治的98例感染性腎結石患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組（49例）和對照組（49例）。其中對照組采用輸尿管軟鏡進行碎石，觀察組在對照組基礎上采用輸尿管軟鏡負壓鞘行輸尿管軟鏡碎石治療。對比兩組手術時間、術中出血量、腎盂內(nèi)壓、住院時間、住院費用、術后結石清除率以及并發(fā)癥發(fā)生率。結果：觀察組手術時間、住院時間、術中腎盂內(nèi)壓最小值、腎盂內(nèi)壓最大值和平均腎盂內(nèi)壓均低于對照組（P<0.05）;兩組術中出血量以及住院費用比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;經(jīng)手術治療后，兩組一次性清石率均為100%，但觀察組術后1個月的結石清除率明顯高于對照組（P<0.05），且觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05）。結論：輸尿管軟鏡負壓鞘應用于輸尿管軟鏡治療感染性腎結石，可縮短手術時間，降低腎盂內(nèi)壓力，提高結石清除率，并降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，具有較好的可行性、有效性和安全性。

【關鍵詞】 輸尿管軟鏡 負壓鞘 感染性腎結石 可行性 安全性

[Abstract] Objective： To investigate the feasibility and safety of negative pressure sheath under flexible ureteroscope in the treatment of infectious renal calculi. Method： A total of 98 patients with infectious renal calculi who were admitted to the hospital from December 2017 to July 2019 were enrolled as study objects. They were divided into the observation group （49 cases） and the control group （49 cases） by random number table method. The control group was given flexible ureteroscope for lithotripsy， while the observation group underwent flexible ureteroscopic lithotripsy by flexible ureteroscope vacuum sheath on basis of the control group. The operation time， intraoperative blood loss， intrapelvic pressure， hospitalization time， hospitalization cost， postoperative stone clearance rate and incidence of complications were compared between two groups. Result： The operation time， hospitalization time， intraoperative minimum， maximum and average of intrapelvic pressure in the observation group were lower than those in control group （P<0.05）. There were no significant differences in intraoperative blood loss， hospitalization cost between two groups （P>0.05）. After surgery， one-time stone clearance rates in both two groups were 100%， however， the stone clearance rate in the observation group was significantly higher than that in control group after 1 month of surgery （P<0.05）， while the postoperative complication rate of the observation group was significantly lower than that in control group （P<0.05）. Conclusion： The application of flexible ureteroscope vacuum sheath in flexible ureteroscopic lithotripsy in the treatment of infectious renal calculi can shorten operation time， reduce intrapelvic pressure， increase calculi clearance rate， and reduce incidence of postoperative complications， with good feasibility， effectiveness and safety.

[Key words] Flexible ureteroscope Vacuum sheath Infectious renal calculi Feasibility Safety

First-authors address： Longyan First Hospital， Longyan 364000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.35.002

感染性腎結石除了具有腎結石的臨床表現(xiàn)外，還具有生長快、常呈大鹿角狀結石等特點，極易引起腎臟及周邊組織感染，導致多種感染并發(fā)癥的出現(xiàn)進而損害腎臟功能，嚴重者還會出現(xiàn)膿腎，不利于患者預后[1-2]。近年來，輸尿管軟鏡技術因其具有手術創(chuàng)傷小、安全、有效、術后恢復快等優(yōu)勢在臨床腎結石及泌尿系結石治療中的得到了廣泛應用，成為臨床腎結石治療的重要手術方式[3]。然而，經(jīng)輸尿管軟鏡手術擊碎結石后，仍會有部分結石碎片殘留，不能完全取出。且術中采用網(wǎng)籃取出殘石耗時較長，清除不徹底，容易引發(fā)尿路感染，導致結石再次復發(fā)。因此，積極尋求提高結石清除率、縮短手術時間且安全性高的方法對于感染性腎結石的治療與預后具有重要臨床意義。文獻[4-5]報道，輸尿管軟鏡手術中應用負壓技術能明顯提高結石的排除率，較少術后并發(fā)癥。因此，本科基于以上理念嘗試將輸尿管軟鏡負壓鞘應用于輸尿管軟鏡治療感染性腎結石，取得了良好的治療效果，且安全性較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年12月-2019年7月本院收治的98例感染性腎結石患者作為研究對象。納入標準：均符合感染性腎結石的診斷標準[6]，并結合B超、腹部平片、靜脈腎盂造影或CT等影像學檢查結果確診為單側的單發(fā)腎結石;術后行尿結石成分分析，確認為感染性腎結石;結石直徑2～3 cm;術前均積極控制感染3～5 d。排除標準：嚴重腎積水;合并全身免疫性疾病和先天性心臟病;嚴重肝腎功能異常、惡性腫瘤;存在手術禁忌證、不耐受手術;取截石位困難。采用隨機數(shù)字表法將患者分成觀察組和對照組，每組49例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審批同意，患者均知曉且愿意參與此次研究。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者均于術前安置雙J管擴張患側輸尿管，在手術開始前30 min使用抗生素。經(jīng)氣管內(nèi)麻醉后先用硬鏡將雙J管取出，插入斑馬導絲至腎盂并留置，沿著導絲置入軟鏡通道鞘，通道鞘直視下進輸尿管軟鏡。尋找到結石后，經(jīng)軟鏡工作通道插入200 ?m鈥激光光纖，對準并以“蠶食”式擊碎結石至直徑2 mm以下，擊碎后以網(wǎng)籃取出殘留的較大結石碎塊。術中采用注射器注水法，以脈沖注水來保證手術視野清晰、不影響手術操作。術畢退出輸尿管軟鏡，留置6F雙J管一條至術后4～6周。

1.2.2 觀察組 所用輸尿管負壓鞘為雙腔軟鏡導引鞘，主要由負壓吸引器、擴張管和中空的鞘管組成，配置有負壓吸引泵與壓力監(jiān)護儀。對患者實施腰硬聯(lián)合麻醉成功后，取截石位，連接影像系統(tǒng)，并經(jīng)尿道置入輸尿管鏡，在輸尿管硬鏡輔助下經(jīng)尿道逆行留置Cook12/14Fr輸尿管軟鏡負壓鞘;若輸尿管狹窄無法置入輸尿管軟鏡負壓鞘，則使用輸尿管球囊在X線監(jiān)測下擴張輸尿管狹窄后再置入。觀察組手術操作在對照組基礎上增加輸尿管負壓鞘進行負壓吸引操作，在完成對照組狄激光碎石操作后，于外端連接負壓泵，調(diào)整負壓為0.01 MPa，監(jiān)測并合理控制腎盂內(nèi)壓力，啟動輸尿管負壓鞘將殘石碎片、沖洗液和膿苔等一并吸引排出。術畢退出輸尿管軟鏡，留置6F雙J管一條至術后4～6周。

兩組均在術畢后觀察患者的生命體征，于術后第1天復查血常規(guī)、腎功能、腹部平片等。

1.2.3 術后隨訪 兩組患者術后均通過電話及門診檢查進行隨訪1個月，術后1個月到門診復查結石殘留情況，決定是否需要再次治療。

1.3 觀察指標

1.3.1 圍手術期指標 分別對兩組手術時間、術中出血量、腎盂內(nèi)壓進行記錄，并統(tǒng)計住院時間和住院費用，其中腎盂內(nèi)壓值主要通過輸尿管負壓吸引鞘外接的壓力傳感器和監(jiān)護儀進行監(jiān)測。

1.3.2 結石清除情況 對患者手術完成后的一次性清石率以及術后1周和1個月的結石清除情況進行統(tǒng)計，結石清除標準為：經(jīng)腹部平片顯示沒有結石殘留或殘留結石直徑≤3 mm則認定為結石清除干凈[7]。

1.3.3 并發(fā)癥 分別記錄兩組術后隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)，并計算并發(fā)癥發(fā)生率，常見術后并發(fā)癥包括發(fā)熱、血尿、輸尿管水腫、尿外滲等。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組患者中男33例，女16例;年齡22～65歲，平均（42.54±4.89）歲;平均體質指數(shù)（26.13±2.14）kg/m2;平均結石直徑（1.73±0.52）cm;腎結石位置：左側29例，右側20例;腎上盞18例，腎中盞15例，腎下盞16例。對照組患者中男31例，女18例;年齡23～67歲，平均（43.16±4.27）歲;平均體質指數(shù)（26.74±2.58）kg/m2;平均結石直徑（1.69±0.48）cm;腎結石位置;左側32例，右側17例;腎上盞16例，腎中盞13例，腎下盞20例。兩組一般數(shù)據(jù)資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍手術期指標比較 觀察組手術時間、住院時間、術中腎盂內(nèi)壓最小值、腎盂內(nèi)壓最大值和平均腎盂內(nèi)壓均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組術中出血量以及住院費用比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1、2。

2.3 兩組結石清除率比較 經(jīng)手術治療后，兩組一次性清石率均為100%，但觀察組術后1個月清石率明顯高于對照組（P<0.05），見表3。

2.4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.009，P=0.045），見表4。

3 討論

感染性腎結石是臨床上腎結石的一種病型，其結石往往呈鹿角狀且比較復雜，同時由于含有感染源容易使患者出現(xiàn)尿路感染、并發(fā)全身感染等并發(fā)癥，處理風險和難度均相對較高，但若不能及時治療會嚴重損害腎功能導致腎功能衰竭等，威脅著患者的生命健康和生活質量[8]。并且，由于感染性腎結石經(jīng)碎石術后仍可能會有少量直徑小于3 mm的結石碎片殘留，其殘石在短時間內(nèi)快速變大，可造成尿路感染復發(fā)，還導致治療難度增加[9]。因此，對于感染性腎結石的治療應以解除梗阻、通暢引流、保護腎功能、盡可能排凈殘石為主要處理原則[10]。對于碎石手術的選擇，國內(nèi)外文獻報道認為，輸尿管軟鏡與經(jīng)皮腎鏡碎石術治療結石直徑小于3 cm的腎結石具有較為相似的結石清除率，但輸尿管軟鏡的手術風險和術后并發(fā)癥明顯低于經(jīng)皮腎鏡碎石術，安全性更高，因而被認為是治療小于3 cm腎結石的首選治療方案[11-12]。桂志明等[13]研究得出，輸尿管軟鏡碎石術治療輸尿管上段結石能達到和經(jīng)皮腎鏡取石術相同的治療效果，并且輸尿管軟鏡碎石術治療的術中出血量、住院天數(shù)以及住院費用更低。魯成軍等[14]也得出了類似的結論，其研究認為輸尿管軟鏡與經(jīng)皮腎鏡碎石術治療復雜性輸尿管上段結石均能有效減少術中創(chuàng)傷，縮短手術時間并加快術后康復進程，還能減少術后并發(fā)癥的發(fā)生風險。

本研究中，觀察組手術時間、住院時間、術中腎盂內(nèi)壓最小值、腎盂內(nèi)壓最大值和平均腎盂內(nèi)壓均明顯低于對照組（P<0.05），兩組術中出血量以及住院費用比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組均采用輸尿管軟鏡鏡體纖細，且可進行彎曲性操作，靈活性高、可控性好，手術操作屬于微創(chuàng)手術，術中出血量較少且創(chuàng)傷小，利于術后恢復，且患者術后最快1 d就可拔除尿管盡快出院，減少了患者住院時間和住院費用。其中觀察組術中采用鈥激光光纖“蠶食”式碎石可將結石充分粉末化，并利用輸尿管軟鏡負壓鞘給予負壓吸引殘石，可達到邊碎石邊吸引，有效完全清理碎石，并避免了使用網(wǎng)籃取出殘石，進而縮短了手術時間[15]。本研究所用的輸尿管軟鏡負壓鞘為雙腔軟鏡導引鞘，鞘壁帶有導入輸尿管軟鏡等器械的通道和測量腎內(nèi)壓力副通道，吸引接口與負壓吸引泵相連接，不僅能抽出腎集合系統(tǒng)內(nèi)的灌注液體而將低腎內(nèi)壓，還可實時監(jiān)測腎內(nèi)壓力變化，防止腎盂內(nèi)液體返流入血;同時，負壓吸引鞘放置位置合理，還可降低術中腎內(nèi)灌洗壓力，擴展鏡下視野，進一步提升軟鏡末端活動度。并且軟鏡碎石術中手術操作人員可調(diào)整負壓大小、灌注流量及壓力進而維持腎內(nèi)壓力在安全范圍內(nèi)，進而保證了手術的安全性[16]。

本研究結果顯示，兩組一次性清石率均為100%，但觀察組術后1個月清石率明顯高于對照組（P<0.05）。這主要是由于觀察組術中采用輸尿管軟鏡負壓鞘排除殘石更徹底，縮短手術時間的同時提高了結石排出的效率，減少了術后結石再形成與復發(fā)。兩組術后仍有少數(shù)患者出現(xiàn)>3 mm的結石殘留，分析其原因可能如下：（1）結石的易碎性。已有研究表明，結石的易碎性與鈥激光碎石效率、結石的硬度及脆性有重要關系[17]。其中結石的易碎性與鈥激光碎石效率和脆性呈正相關，與結石的硬度呈明顯負相關。而結石的脆性主要取決于結石的成分，草酸鹽結石、尿酸鹽結石質地堅硬，多呈不規(guī)則形狀，質地堅硬的結石不僅使碎石的難度增加，而且結石容易移位到腎盂腎盞，造成結石殘留[18]。（2）術中出血及血凝塊覆蓋包裹結石，易造成視野模糊而影響碎石[19]。建議術中應采取盡量縮短輸尿管軟硬鏡更換時間等措施以減少術中出血和血能快形成概率。（3）飲用水質原因。居民術后若長期飲用當?shù)睾^多碳酸鈣成分的地下水，加上平時甚少運動，導致沙狀等小徑結石的再形成，進而造成復查時出現(xiàn)結石碎片[20]。

另外，本研究中觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05），兩組術后均未發(fā)生感染性休克、腎周膿腫、敗血癥等嚴重并發(fā)癥。這可能與觀察組采用輸尿管軟鏡負壓鞘進行負壓吸引而排凈殘石有關。其中觀察組術后1例出現(xiàn)術后感染，對照組出現(xiàn)4例術后感染，主要表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱，心率加快，經(jīng)抗感染和激素沖擊治療后，癥狀明顯減輕并消失。筆者建議可在術前控制尿路感染，盡量將碎石時間控制在60 min以內(nèi)，合理控制腎盂壓力，術后加強消炎處理，以此降低術后感染的發(fā)生率。

綜上所述，輸尿管軟鏡負壓鞘應用于輸尿管軟鏡治療感染性腎結石，可縮短手術時間、降低腎盂內(nèi)壓力，提高結石清除率，并降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，具有較好的可行性、有效性和安全性。

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（收稿日期：2019-09-30） （本文編輯：程旭然）