何玉賢 張哲明 蔡紹環(huán)

【摘要】 目的：探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）患者內(nèi)皮細(xì)胞損傷標(biāo)志物內(nèi)皮素-1（ET-1）、血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）、血管性血友病因子（vWF）表達(dá)水平與二氧化碳（CO2）氣腹時(shí)間的關(guān)系。方法：選取2017年1月-2018年12月本院采取LC治療且CO2氣腹時(shí)間超過(guò)90 min的患者36例為研究對(duì)象，分別于氣腹時(shí)間為0、30、60、90 min時(shí)抽取肘靜脈血進(jìn)行ET-1、TM、vWF檢測(cè)，并分析其與氣腹時(shí)間的關(guān)系。結(jié)果：?jiǎn)我蛩刂貜?fù)測(cè)量資料方差分析結(jié)果顯示，不同氣腹時(shí)間的ET-1、TM和vWF表達(dá)水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;0、30 min時(shí)的ET-1、TM表達(dá)水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），60、90 min時(shí)的ET-1、TM表達(dá)水平均高于0 min，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;30、60、90 min時(shí)的vWF表達(dá)水平均高于0 min，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。多項(xiàng)式曲線趨勢(shì)分析結(jié)果顯示，隨CO2氣腹時(shí)間增加，ET-1、TM、vWF表達(dá)水平均呈線性變化趨勢(shì)（P<0.01）。結(jié)論：LC患者氣腹30 min內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷較小，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷與CO2氣腹時(shí)間呈線性正相關(guān)，縮短術(shù)中CO2氣腹時(shí)間有助于減輕內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡膽囊切除術(shù) 二氧化碳?xì)飧?內(nèi)皮素-1 血栓調(diào)節(jié)蛋白 血管性血友病因子

[Abstract] Objective： To investigate the relationship between the expression of endothelin-1 （ET-1）， thrombomodulin （TM）， von Willebrand factor （vWF） and the pneumoperitoneum time of carbon dioxide （CO2） in patients with laparoscopic cholecystectomy （LC）. Method： A total of 36 patients with CO2 pneumoperitoneum over 90 min who were treated by LC in our hospital from January 2017 to December 2018 were selected as the study objects. At the time of pneumoperitoneum 0， 30， 60 and 90 min， the blood of elbow vein was taken for ET-1， TM and vWF detection， and the relationship between above indexes and pneumoperitoneum time were analyzed. Result： The difference of ET-1， TM and vWF levels in different pneumoperitoneum time was statistically significant （P<0.01）. There were no significant differences in ET-1 and TM between 0 and 30 min （P>0.05）， the levels of ET-1 and TM at 60 and 90 min were higher than those of 0 min， the differences were statistically significant （P<0.05）. The vWF levels at 30， 60 and 90 min were higher than those at 0 min， the differences were statistically significant （P<0.05）. The results of polynomial curve trend analysis showed that with the increase of CO2 pneumoperitoneum time， the expression levels of ET-1， TM and vWF in blood showed a linear trend （P<0.01）. Conclusion： In 30 minutes after pneumoperitoneum， the damage of endothelial cells was less in LC patients. There was a linear positive correlation between the injury of endothelial cells and the time of CO2 pneumoperitoneum. Shortening the time of CO2 pneumoperitoneum is helpful to reduce the injury of endothelial cells.

[Key words] Laparoscopic cholecystectomy CO2 pneumoperitoneum ET-1 TM vWF

First-authors address： The 95th Hospital of the Chinese Peoples Liberation Army， Putian 351100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.36.036

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展與成熟，腹腔鏡手術(shù)在臨床上得到了廣泛應(yīng)用，以往一些難度高、時(shí)間長(zhǎng)的傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)也逐漸轉(zhuǎn)由腹腔鏡完成。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）是目前治療膽囊結(jié)石、膽囊息肉以及膽囊炎的首選治療方案[1-2]。而LC手術(shù)過(guò)程中需要?dú)夤懿骞苓M(jìn)行全身麻醉以及建立二氧化碳（CO2）氣腹，這些操作對(duì)機(jī)體的影響明顯高于非氣腹腹腔鏡手術(shù)。有研究顯示，長(zhǎng)時(shí)間的CO2氣腹條件可造成血管內(nèi)皮的損傷，引起內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，而血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷是形成靜脈血栓的主要原因，一旦有血栓形成，可能會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不良后果[3-4]。血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷重要的標(biāo)志物如內(nèi)皮素-1（ET-1）、血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）、血管性血友病因子（vWF）可在一定程度反映機(jī)體血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷程度[5]。本研究旨在探討LC患者ET-1、TM和vWF表達(dá)水平與CO2氣腹時(shí)間的關(guān)系?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2018年12月本院采取LC治療且CO2氣腹時(shí)間超過(guò)90 min的患者36例為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均為慢性膽結(jié)石膽囊炎或膽囊息肉患者，并且在本院由相同醫(yī)護(hù)人員實(shí)施LC治療，患者術(shù)前心肺功能、凝血功能檢測(cè)均正常。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有感染性疾病、上消化道潰瘍、出血性疾病、急性胰腺炎以及伴有糖尿病、高血壓、高脂血癥和其他慢性疾病患者。其中男20例，女16例，年齡25～52歲，平均（37.43±5.12）歲。患者均已簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 方法 LC術(shù)均在相同設(shè)備和條件下完成，并均采用氣管內(nèi)插管及靜脈復(fù)合麻醉，術(shù)中CO2氣腹壓力為12 mm Hg，手術(shù)體位為反Trendelenburg體位（15°～20°）?；颊叻謩e于氣腹時(shí)間為0、30、60、90 min時(shí)抽取肘靜脈血3 mL，加入適量枸櫞酸鈉后混勻，4 ℃下離心（3 000 r/min）10 min后抽取上清液，-70 ℃保存待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)血標(biāo)本中ET-1、TM、vWF含量。所有操作均嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo) 分析ET-1、TM、vWF表達(dá)水平隨CO2氣腹時(shí)間變化情況及變化趨勢(shì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，兩時(shí)間點(diǎn)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)比較采用單因素重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，變化趨勢(shì)采用多項(xiàng)式曲線趨勢(shì)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ET-1、TM、vWF表達(dá)水平隨CO2氣腹時(shí)間變化情況分析 不同氣腹時(shí)間的ET-1、TM和vWF表達(dá)水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;0、30 min時(shí)的ET-1、TM表達(dá)水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），60、90 min時(shí)的ET-1、TM表達(dá)水平均高于0 min，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;30、60、90 min時(shí)的vWF表達(dá)水平均高于0 min，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 ET-1、TM、vWF表達(dá)水平隨CO2氣腹時(shí)間變化趨勢(shì)分析 將所有患者個(gè)體內(nèi)變異分解為多項(xiàng)式的1次項(xiàng)（1階）、2次項(xiàng)（2階）和3次項(xiàng)（3階），描述血中ET-1、TM、vWF表達(dá)水平隨CO2氣腹時(shí)間變化的趨勢(shì)，結(jié)果顯示三個(gè)標(biāo)志物均只有1階差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），說(shuō)明隨CO2氣腹時(shí)間增加，血中ET-1、TM、vWF表達(dá)水平呈線性變化趨勢(shì)。見(jiàn)表2～4。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)由于手術(shù)視野良好，造成的創(chuàng)傷小以及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)已廣泛應(yīng)用于臨床各領(lǐng)域中。進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)需要建立氣腹，且多用CO2氣體作為膨腹介質(zhì)[6]，有研究顯示，腹內(nèi)壓升高可影響全身血流動(dòng)力學(xué)，特別是對(duì)下腔靜脈系統(tǒng)及門(mén)靜脈系統(tǒng)的影響尤為明顯，并可能誘發(fā)靜脈血栓，尤其是下肢深靜脈血栓（DVT），從而導(dǎo)致肺栓塞而造成嚴(yán)重后果[7-8]。相關(guān)研究表明，DVT形成的三大危險(xiǎn)因素為血液高凝狀態(tài)、靜脈血流緩慢及血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，其中血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷被認(rèn)為是DVT形成的最主要因素[9-11]。血管內(nèi)皮細(xì)胞是襯于心、血管和淋巴管內(nèi)表面的單層扁平上皮，具有多種生物學(xué)功能，其受損后，可引起內(nèi)皮功能紊亂，從而導(dǎo)致一系列生理變化[12]。ET-1主要由內(nèi)皮細(xì)胞分泌，為體內(nèi)最強(qiáng)和作用持續(xù)時(shí)間最久的縮血管物質(zhì)，在內(nèi)皮細(xì)胞損傷和功能失調(diào)時(shí)分泌增加[13]。TM是一種存在于內(nèi)皮細(xì)胞表面的膜結(jié)構(gòu)蛋白，有活化蛋白C以及結(jié)合凝血酶等抗凝作用，在內(nèi)皮細(xì)胞受損時(shí)，TM大量釋放入血，成為可溶性TM，此時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞上的TM減少，與凝血酶的結(jié)合減少，游離的凝血酶增多，不能激活蛋白C系統(tǒng)，因此其抗凝作用明顯降低或喪失[14-15]。vWF也是一種主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成與釋放的二聚體或多聚體糖蛋白，又稱為因子Ⅷ相關(guān)抗原，不僅參與血液的凝固與血栓形成，而且還參與黏附因子的合成與表達(dá)，與血小板的聚集過(guò)程有關(guān)，當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞損傷、異常活化或受到凝血酶等物質(zhì)刺激時(shí)，vWF將很快被釋放進(jìn)入血液循環(huán)[16-17]。因此血中ET-1、TM、vWF表達(dá)水平可敏感而特異的反映血管內(nèi)皮細(xì)胞的完整性以及損傷程度。

腹腔鏡手術(shù)血管內(nèi)皮損傷與多種因素有關(guān)，如個(gè)體因素、麻醉藥物、CO2、手術(shù)體位、氣腹時(shí)間與壓力等，其中長(zhǎng)時(shí)間的氣腹條件對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞損傷影響較大，CO2氣腹時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)后患者發(fā)生靜脈血栓的危險(xiǎn)性越大[18-20]。本研究通過(guò)對(duì)LC患者不同CO2氣腹時(shí)間點(diǎn)血管內(nèi)皮細(xì)胞分子標(biāo)志物進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示，0、30 min時(shí)的ET-1、TM表達(dá)水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），60、90 min時(shí)的ET-1、TM表達(dá)水平均高于0 min，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;30、60、90 min時(shí)的vWF表達(dá)水平均高于0 min，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由此可見(jiàn)，氣腹30 min內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷較小，僅vWF呈輕度升高。另外，多項(xiàng)式曲線趨勢(shì)分析顯示，ET-1、TM、vWF表達(dá)水平均與CO2氣腹時(shí)間呈線性正相關(guān)（P<0.01），說(shuō)明手術(shù)中縮短CO2氣腹時(shí)間有助于減輕內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。

綜上所述，LC患者氣腹30 min內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷較小，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷與CO2氣腹時(shí)間呈線性正相關(guān)，應(yīng)盡量縮短患者術(shù)中CO2氣腹時(shí)間，若需要進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間腹腔鏡手術(shù)，應(yīng)采取相應(yīng)措施避免發(fā)生靜脈血栓。

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（收稿日期：2019-10-21） （本文編輯：姬思雨）