王靜，李虎，顧菲，畢艷，向美珍，丁潔，周衛(wèi)紅*

目前缺血性心血管?。↖CVD）是全球第一殺手。我國心血管病病死率由2006年的184/10萬上升到2014年的262/10萬，高居疾病死亡構(gòu)成的首位［1］。超重或肥胖會(huì)增加心肌梗死或ICVD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［2］。而無論年齡、種族或體質(zhì)指數(shù)（BMI）如何，內(nèi)臟脂肪對(duì)評(píng)估心臟代謝風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要［3］。BMI正常的內(nèi)臟脂肪超標(biāo)者與體質(zhì)量超標(biāo)者一樣，也容易罹患心血管病、糖尿病和其他代謝性疾病，其發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)甚至要高于超重或肥胖但內(nèi)臟脂肪正常人群［4］。因此，僅僅關(guān)注肥胖與否是不夠的，更需關(guān)注的是與疾病相關(guān)的內(nèi)臟脂肪含量。CT是目前公認(rèn)的內(nèi)臟脂肪含量測(cè)定的金標(biāo)準(zhǔn)。但CT有其局限性，如射線暴露、價(jià)格較貴、設(shè)備及操作復(fù)雜等。生物電阻抗分析（BIA）法使微弱的電流通過人體，利用人體不同組織電阻不同（脂肪的電阻大、肌肉的電阻小等）的原理，通過測(cè)量人體的生物電阻得到內(nèi)臟脂肪面積（VFA）。該方法操作及設(shè)備均相對(duì)簡(jiǎn)單，只需數(shù)分鐘即可測(cè)量完畢，沒有輻射，可重復(fù)測(cè)量，并且精準(zhǔn)、穩(wěn)定。本研究回顧性分析了在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院健康管理中心進(jìn)行體檢的35～59歲且進(jìn)行ICVD十年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和VFA測(cè)定的體檢者，探討VFA估測(cè)南京地區(qū)體檢人群ICVD十年中高危發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的臨界值，明確BMI正常而VFA超標(biāo)的體檢者ICVD十年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，為VFA的合理應(yīng)用以及篩選ICVD十年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)中高危人群提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年6月—2017年6月南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院健康管理中心35～59歲3 398例體檢者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：采用國人ICVD十年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估簡(jiǎn)易模型［5］進(jìn)行評(píng)估；完成人體成分分析。其中男1 977例（58.2%），平均年齡47.1歲；女1 421例（41.8%），平均年齡47.8歲。女性≥50歲者占39.76%（565/1 421），男性≥50歲者（35.36%，699/1 977）。研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 ICVD相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo) 包括性別、收縮壓（SBP）、BMI、血清總膽固醇（TC）、吸煙情況（吸煙定義為現(xiàn)在和既往吸煙）及糖尿病患病情況。體檢者均空腹8～12 h后于清晨進(jìn)行體檢，由本中心內(nèi)科醫(yī)生詢問病史，由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員測(cè)量身高、體質(zhì)量、血壓，計(jì)算BMI，BMI參考范圍為18.5 kg/m2≤BMI＜24.0 kg/m2。于肘靜脈采外周血，應(yīng)用奧林巴斯（OLYMPUS）公司AU5400全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清TC。

1.2.2 VFA測(cè)定 應(yīng)用北京四海華辰科技有限公司BAS-H人體成分分析儀測(cè)定VFA。檢測(cè)時(shí)體檢者空腹、排空小便，脫鞋、帽，限穿單衣、單褲，雙手自然下垂，平靜呼吸。

1.2.3 ICVD十年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及分級(jí) 采用國人ICVD十年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估簡(jiǎn)易模型［5］評(píng)估 ICVD十年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分；分析性別、BMI、VFA對(duì)ICVD十年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的影響，評(píng)估VFA估測(cè)ICVD十年發(fā)病中高度風(fēng)險(xiǎn)的臨床價(jià)值。ICVD十年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)：低度風(fēng)險(xiǎn)（＜10%）、中度風(fēng)險(xiǎn)（10%～20%）和高度風(fēng)險(xiǎn)（＞20%）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Python的sicpy.stats和scipy.stasmodel軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以（x ±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)。ICVD十年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分影響因素的分析采用單因素線性回歸分析。繪制VFA估測(cè)國人ICVD十年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)中高度的受試者工作特性（ROC）曲線。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同性別體檢者ICVD相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)比較 男性血清TC低于女性，男性SBP、BMI、吸煙率、糖尿病患病率高于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。2.2 體檢者性別、BMI、VFA對(duì)ICVD十年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的影響 以體檢者ICVD十年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為因變量（賦值：連續(xù)變量），以性別（賦值：0=女，1=男）、BMI（賦值：連續(xù)變量）和VFA（賦值：連續(xù)變量）為自變量進(jìn)行單因素線性回歸分析，結(jié)果顯示，性別、BMI及VFA是體檢者ICVD十年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的影響因素（P＜0.05，見表2）。

2.3 BMI、VFA對(duì)男、女體檢者ICVD十年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的影響 按男、女性別分析，以ICVD十年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為因變量，分別以BMI和VFA為自變量進(jìn)行單因素線性回歸分析，結(jié)果顯示，BMI、VFA均是男性和女性ICVD十年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的影響因素（P＜0.001，見表3）。

表1 不同性別體檢者ICVD相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)比較Table 1 Prevalence of risk factors associated with risk of ICVD in the sample population by sex

表2 體檢者性別、BMI、VFA對(duì)ICVD十年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分影響的單因素線性回歸分析Table 2 Univariate linear regression analysis of the effects of sex，BMI，and VFA on 10-year risk of ICVD assessment

表3 BMI、VFA對(duì)男、女體檢者ICVD十年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分影響的單因素線性回歸分析Table 3 Univariate linear regression analysis of the effects of BMI and VFA on 10-year risk of ICVD assessment by sex

2.4 VFA估測(cè)ICVD十年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)中高度風(fēng)險(xiǎn)的臨床價(jià)值 VFA估測(cè)總體體檢者ICVD十年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)中高度風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線下面積（AUC）為0.60，臨界值為85.5 cm2。VFA估測(cè)男、女體檢者ICVD十年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)中高度風(fēng)險(xiǎn)的AUC分別為0.65、0.68，臨界值男性為85.5 cm2，女性為 111.9 cm2（見表 4～5、圖 1～3）。

2.5 BMI正常體檢者ICVD十年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 體檢者中BMI正常者共1 360例，其中男583例、女777例。34例（2.50%）屬于中高度風(fēng)險(xiǎn)，均為男性。VFA≥85.5 cm2者共230例（16.91%），女216例、男14例，女性多于男性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=150.02，P＜0.001）。

表4 基于VFA臨界值估測(cè)體檢者ICVD十年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)果（例）Table 4 Total population and sex-specific analyses of the cutoff value of VFA for estimating the 10-year risk of ICVD

表5 VFA估測(cè)體檢者ICVD十年發(fā)病中高度風(fēng)險(xiǎn)的臨床價(jià)值Table 5 Total population and sex-specific analyses of the cutoff value of VFA in estimating high 10-year risk of ICVD

圖1 VFA估測(cè)總體體檢者ICVD十年發(fā)病中高度風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線Figure 1 ROC curve of VFA for estimating medium to high 10-year risk of ICVD in total

圖2 VFA估測(cè)男性體檢者ICVD十年發(fā)病中高度風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線Figure 2 ROC curve of VFA for estimating medium to high 10-year risk of ICVD in male

圖3 VFA估測(cè)女性體檢者ICVD十年發(fā)病中高度風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線Figure 3 ROC curve of VFA for estimating medium to high 10-year risk of ICVD in female

女性中BMI正常而VFA≥85.5 cm2者ICVD十年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)絕對(duì)值高于BMI正常VFA＜85.5 cm2者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.46，P=0.010）；男性中BMI正常VFA≥85.5cm2者ICVD十年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)絕對(duì)值高于BMI正常VFA＜85.5 cm2者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.71，P＜0.001）； 男 性 BMI正 常 VFA ≥ 85.5 cm2者 發(fā) 生ICVD十年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)絕對(duì)值高于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.27，P＜0.001，見表6）。

男性中BMI正常VFA≥85.5 cm2者ICVD十年發(fā)病中高度風(fēng)險(xiǎn)高于BMI正常VFA＜85.5 cm2者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.78，P=0.042）。BMI正常女性ICVD十年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)均為低危風(fēng)險(xiǎn)（見表6）。

表6 基于VFA估測(cè)BMI正常體檢者ICVD十年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)果Table 6 Results of the cutoff value of VFA for estimating the 10-year risk of ICVD in sample population with normal BMI

3 討論

近年來ICVD已成為威脅國人健康的頭號(hào)殺手，如何及早發(fā)現(xiàn)高危人群，并對(duì)之進(jìn)行分層干預(yù)從而降低心血管病危險(xiǎn)，預(yù)防心血管事件成為慢病防控的重要環(huán)節(jié)。本研究采用國人ICVD十年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估簡(jiǎn)易模型預(yù)測(cè)南京地區(qū)健康體檢的35～59歲人群ICVD十年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及其危險(xiǎn)因素水平。本研究結(jié)果顯示，性別、BMI及VFA是ICVD十年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的影響因素。無論男性還是女性，隨著BMI和VFA增加，人群ICVD十年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)均增加，一項(xiàng)meta分析評(píng)估體質(zhì)量對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。–HD）的影響，發(fā)現(xiàn)BMI每增加5個(gè)單位，CHD的發(fā)生概率就會(huì)上升29%［6］。而脂肪分布是獨(dú)立于肥胖之外的心血管病危險(xiǎn)因素，內(nèi)臟脂肪組織產(chǎn)生的多種炎性因子、脂肪因子和血管活性肽等均能導(dǎo)致心血管系統(tǒng)的炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激、結(jié)構(gòu)重塑和功能異常［7］，有研究顯示，其與心血管事件、左心室重塑等有關(guān)［3］。一項(xiàng)針對(duì)44 636例女性的隊(duì)列研究（護(hù)士健康研究）發(fā)現(xiàn)，在16年的隨訪期中，對(duì)BMI和其他混雜因素進(jìn)行校正后，腰圍五分位數(shù)從最低到最高者其心血管病死率相對(duì)危險(xiǎn)度顯著升高（分別為1.00、1.04、1.04、1.28及1.99）。已知VFA是腹型肥胖常用的判斷指標(biāo)［8］。

本研究發(fā)現(xiàn)，用BIA法測(cè)量VFA預(yù)測(cè)ICVD十年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)中高度危險(xiǎn)的臨界值在總體體檢者為85.5 cm2、男性為85.5 cm2、女性為111.9 cm2。

ROMERO-CORRAL等［9］研 究 表 明， 與 BMI和VFA均正常者相比，BMI正常VFA增加者會(huì)有更高的總體、心血管病死率。在護(hù)士健康研究［8］中也發(fā)現(xiàn)， 在 BMI正 常（BMI為 18.5～25.0 kg/m2） 的 女 性中，腰圍五分位數(shù)從最低到最高時(shí)心血管病死率相對(duì)危險(xiǎn)度依次升高。本研究發(fā)現(xiàn)，男性中BMI正常VFA≥85.5 cm2者ICVD十年發(fā)病中高度風(fēng)險(xiǎn)比例高于 BMI正 常VFA＜85.5 cm2者， 男 性 中BMI正 常VFA≥85.5cm2者ICVD十年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)絕對(duì)值高于BMI正常VFA＜85.5 cm2者；女性中BMI正常而VFA≥85.5 cm2者ICVD十年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)絕對(duì)值高于BMI正常VFA＜85.5 cm2者。提示無論男性和女性，雖然BMI正常，但VFA≥85.5 cm2與ICVD十年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)；男性中VFA≥85.5 cm2與ICVD十年發(fā)病中高度風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。SAMUEL等［10］研究表明BMI正常而VFA超標(biāo)者易伴發(fā)肥胖相關(guān)的代謝性疾病和心血管疾病，說明在保持BMI正常同時(shí)保持VFA在參考范圍更加重要。

本研究發(fā)現(xiàn)，BMI正常而VFA≥85.5 cm2者男性發(fā)生ICVD十年發(fā)病絕對(duì)危險(xiǎn)高于女性。此可能與男性體檢者SBP、BMI、吸煙率、糖尿病發(fā)生率均高于女性有關(guān)。ICVD是一種多因素疾病，一種危險(xiǎn)因素可能為主要原因（例如TC），也可能為促進(jìn)因素（例如高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙）。對(duì)于個(gè)體患者，肥胖可能在不同程度上與其他危險(xiǎn)因素相互作用而致病，因此，為降低受檢人群ICVD十年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，需綜合干預(yù)多種危險(xiǎn)因素。此外，本研究顯示，女性體檢者TC高于男性體檢者。董剩勇等［11］研究顯示，男性心血管病危險(xiǎn)因素中高血壓、糖尿病和血脂異常發(fā)生率均高于女性。這可能與本研究中女性50歲以上者（圍絕經(jīng)期開始）占39.76%（565/1 421），高于男性50歲以上者（35.36%，699/1 977）有關(guān)。雌激素水平下降亦可以解釋BMI正常者VFA≥85.5 cm2者女性多于男性。

總之，本研究中應(yīng)用BIA方法檢測(cè)VFA并用其評(píng)估體檢人群ICVD十年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)中高度風(fēng)險(xiǎn)的臨界值為85.5 cm2。無論男性還是女性，BMI正常但VFA超標(biāo)者ICVD十年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加，保持VFA在參考范圍非常重要。BMI正常VFA超標(biāo)者男性ICVD十年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的絕對(duì)危險(xiǎn)高于女性，為降低受檢人群ICVD十年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，需綜合干預(yù)多種危險(xiǎn)因素。

本研究不足：

內(nèi)臟脂肪面積（VFA）的測(cè)量方法中，CT被視為金標(biāo)準(zhǔn)，本研究應(yīng)用的是生物電阻抗分析（BIA）法測(cè)定VFA，今后研究有待應(yīng)用CT檢測(cè)VFA，并分析其與BIA法測(cè)定VFA的相關(guān)性；并需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量探明VFA與缺血性心血管?。↖CVD）十年發(fā)病中高危風(fēng)險(xiǎn)的可能機(jī)制。

作者貢獻(xiàn)：王靜進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，文獻(xiàn)收集、整理，撰寫論文，論文修訂，英文修訂；李虎和顧菲負(fù)責(zé)“國人缺血性心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估方法及簡(jiǎn)易評(píng)估工具”在我中心應(yīng)用平臺(tái)的開發(fā)；畢艷負(fù)責(zé)文章思路的設(shè)計(jì)與修改；向美珍負(fù)責(zé)文章的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；丁潔負(fù)責(zé)資料的收集與整理；周衛(wèi)紅負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。