汪丹丹，鄭蔚，侯守超，陳丹丹，史艷萍

目前胃癌術(shù)后的輔助化療是預(yù)防其復(fù)發(fā)的重要舉措，國內(nèi)已將化療作為胃癌患者術(shù)后的常規(guī)治療［1］。一般化療藥物無靶向性，其在殺滅腫瘤細胞的同時也會對正常細胞產(chǎn)生損害作用，導(dǎo)致機體出現(xiàn)各種心理和生理癥狀，嚴重影響患者的生活質(zhì)量［2］。因此預(yù)防和緩解上述癥狀，提高患者生活質(zhì)量是胃癌治療的重要目標之一。為尋求可同時控制多個癥狀的干預(yù)措施，近年來，

國內(nèi)外學者對癌癥癥狀群進行了較多的探索［3-4］，但這些研究多集中于肺癌、乳腺癌等病種，而對發(fā)病率逐年上升、生活質(zhì)量亟需關(guān)注的胃癌人群卻鮮有報道。國內(nèi)張華等［5］針對胃癌癥狀群進行了橫斷面研究，但癥狀群隨時間變化情況尚不明確，不利于延續(xù)性地管理癥狀，

而對癥狀群的縱向發(fā)展變化進行研究，可以得出癥狀群變化規(guī)律和穩(wěn)定的癥狀集群［6］。因此，本研究探討胃癌患者化療期間癥狀群的縱向發(fā)展變化及其與生活質(zhì)量的相關(guān)性，旨在為指導(dǎo)臨床醫(yī)生進行延續(xù)性癥狀管理、減輕患者癥狀負擔、提高患者生活質(zhì)量奠定基礎(chǔ)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 本研究采用縱向調(diào)查法，選取2016年9月—2017年5月在鄭州大學第二附屬醫(yī)院就診的行胃癌手術(shù)治療及術(shù)后化療的患者為調(diào)查對象。納入標準：（1）組織病理學診斷為胃癌者；（2）術(shù)后擬接受全程化療者；（3）年齡≥18歲者；（4）意識清晰，能夠進行日常言語交流者；（5）了解研究目的、同意并自愿參加本研究者。排除標準：（1）有認知功能障礙者；（2）腫瘤復(fù)發(fā)或病情惡化者；（3）有其他嚴重軀體疾病，可能會對癥狀評估結(jié)果產(chǎn)生影響者。

1.2.1 一般資料調(diào)查表 該表由本研究組自行設(shè)計，包括：（1）人口學資料：年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、醫(yī)療費用支付方式；（2）疾病資料：病理分型、手術(shù)方式、腫瘤分期、化療方案。

1.2.2 中文版記憶癥狀評估量表（MSAS）［7］采用中文版MSAS評估患者癥狀。中文版MSAS共包含32個條目、4個維度，先評估患者是否有相關(guān)癥狀，如果回答“沒有”，則評估下一癥狀，如果回答“有”，則繼續(xù)評估此癥狀的頻繁程度（最后8個癥狀不需要評估）、嚴重程度及困擾程度。其中嚴重程度同樣采用Likert量表4級評分法，由“輕度”至“很嚴重”，得分為1～4分，其Cronbach's α系數(shù)為0.79～0.87。目前多數(shù)研究從癥狀嚴重程度出發(fā)探索癥狀群的組成［8］，因此本研究也以此為標準。癥狀群得分為其內(nèi)各癥狀得分之和。

1.2.3 中文版癌癥治療功能評價-普適性量表（FACT-G）［7］采用中文版FACT-G評估患者生活質(zhì)量。中文版FACT-G包含27個條目，生理狀況（PWB）（7個條目）、社會/家庭狀況（SFWB）（7個條目）、情緒狀況（EWB）（6個條目）、功能狀況（FWB）（7個條目）4個維度，采用5級評分法（0分=一點也不，1分=有點，2分=有些，3分=較多，4分=非常多）。在評分時正向條目直接計0～4分，反向條目計4～0分，各維度得分為其所包含的各條目得分之和，PWB、SFWB、FWB維度得分范圍為0～28分，EWB維度得分范圍為0～24分，量表總分108分，分數(shù)越高，說明患者的生活質(zhì)量越好。中文版FACT-G 4個維度的重測信度均在0.85以上，Cronbach's α系數(shù)均在0.80以上。

1.3 調(diào)查方法 確定符合納入標準的胃癌患者，獲得患者知情同意后由研究者向其發(fā)放一般資料調(diào)查表，在患者術(shù)后擬行化療前1 d（T1）、第3次化療后（第3次化療結(jié)束第2天，T2）和第6次化療后（第6次化療結(jié)束第2天，T3）采用中文版MSAS、FACT-G對其進行調(diào)查。為了確保調(diào)查對象能獨立回答問題，調(diào)查人員需給予必要的解釋。調(diào)查問卷填好后，由調(diào)查人員當場收回，每例調(diào)查對象平均完成問卷的時間約為20 min。項目填寫完整，按要求填寫方為有效問卷。T1時共發(fā)放問卷228份，回收有效問卷224份，有效回收率為98.2%；T2時，失訪4例，死亡1例，共發(fā)放問卷223份，回收有效問卷221份，有效回收率為99.1%；T3時，失訪3例，死亡2例，共發(fā)放問卷218份，回收有效問卷214份，有效回收率為98.2%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布計量資料以（±s）表示；非正態(tài)分布計量資料以M（P25，P75）表示，多組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示；采用對應(yīng)分析方法提取癥狀群，癥狀群信度采用Cronbach's α系數(shù)評估；癥狀群與生活質(zhì)量之間的相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)分析。雙側(cè)檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 224例患者年齡25～78歲，平均（53.8±11.3）歲；男150例（67.0%），女74例（33.0%）；其他一般資料見表1。

1996年，為了加強五棵松學區(qū)教學管理工作，五棵松學區(qū)準備從基層選調(diào)一位干部。經(jīng)過多方考慮，學區(qū)領(lǐng)導(dǎo)一致認為我是最佳人選。得知消息，我并沒有像他人想象中的那般興奮，甚至有點失落，因為我熱愛自己現(xiàn)在的這份工作。所以，當時學區(qū)的王書記幾次找我談話，我都婉言謝絕，最后五棵松學區(qū)給太平路小學下了“死命令”，我才最終接受了組織的安排。

2.2 患者化療期間癥狀數(shù)量、發(fā)生率及嚴重程度 T1時患者癥狀數(shù)量為28.9（27.2，30.7）個，癥狀發(fā)生率前10位分別為體質(zhì)量下降（97.8%）、口干（95.1%）、疼痛（如腹痛、腰痛）（90.6%）、出汗（84.4%）、乏力（79.5%）、咳嗽（70.1%）、睡眠不好（67.9%）、昏昏欲睡（51.3%）、身體腫脹/腹脹（47.8%）、精神緊張（40.2%），癥狀嚴重程度得分前5位分別為難以集中注意力〔3.5（3.2，3.7）分〕、身體腫脹/腹脹〔3.5（2.9，4.1）分〕、手臂或腿部腫脹〔3.2（2.9，3.5）分〕、焦慮不安〔3.2（3.1，3.4）分〕、睡眠不好〔3.1（3.0，3.2）分〕；T2時患者癥狀數(shù)量為17.8（15.7，20.4）個，癥狀發(fā)生率前10位分別為乏力（60.2%）、疼痛（如腹痛、腰痛）（54.8%）、咳嗽（48.4%）、沒有食欲（43.4%）、焦慮不安（35.3%）、體質(zhì)量下降（33.5%）、昏昏欲睡（32.6%）、身體腫脹/腹脹（30.8%）、精神緊張（29.4%）、惡心（27.6%），癥狀嚴重程度得分前5位分別為乏力〔3.4（3.1，3.7）分〕、出汗〔3.3（2.8，3.7）分〕、疼痛（如腹痛、腰痛）〔3.2（2.7，3.5）分〕、難以集中注意力〔3.0（2.8，3.4）分〕、睡眠不好〔2.9（2.8，3.1）分〕；T3時患者癥狀數(shù)量為21.8（20.7，22.9）個，癥狀發(fā)生率前10位分別為乏力（88.3%）、體質(zhì)量下降（85.0%）、沒有食欲（82.2%）、吞咽困難（81.8%）、進食口味改變（80.8%）、精神緊張（72.0%）、感到悲傷（71.5%）、焦慮不安（69.2%）、難以集中注意力（66.8%）、感到“我看起來不像自己”（66.8%），癥狀嚴重程度得分前5位分別為乏力〔3.5（3.2，3.8）分〕、沒有食欲〔3.4（3.2，3.6）分〕、出汗〔3.2（2.8，3.6）分〕、惡心〔3.1（2.4，3.6）分〕、難以集中注意力〔3.0（2.6，3.6）分〕（見表2）。

表1 224例胃癌患者部分一般資料Table 1 General characteristics at the baseline assessment in gastric cancer patients with postoperative chemotherapy（n=224）

2.3 胃癌患者化療期間癥狀群的對應(yīng)分析 將每個癥狀按表2中由左到右的順序，依次編號為1～32，將數(shù)據(jù)錄入SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，統(tǒng)計癥狀兩兩組合對應(yīng)的頻數(shù)，然后以癥狀要素分別作為列變量和行變量，以癥狀兩兩組合對應(yīng)的頻數(shù)為數(shù)據(jù)形成二維列聯(lián)表，采用對應(yīng)分析方法得到概括性統(tǒng)計分析結(jié)果和對應(yīng)分析圖，計算不同癥狀群的Cronbach's α系數(shù)，將Cronbach's α系數(shù)＞0.80的癥狀群作為胃癌患者化療期間癥狀群。

表2 胃癌患者化療期間癥狀發(fā)生率及嚴重程度Table 2 The frequency and severity of symptoms of gastric cancer patients during chemotherapy

2.3.1 T1時癥狀群 對胃癌患者T1時的癥狀進行分析，結(jié)果顯示，本時間點共有5個癥狀群，根據(jù)其癥狀組成及特性，分別將癥狀群命名為能量不足癥狀群、消化道癥狀群、身心癥狀群、手術(shù)相關(guān)癥狀群和神經(jīng)癥狀群，其嚴重程度得分分別為6.0（5.2，6.8）、3.4（2.1，4.6）、6.4（6.0，10.1）、6.2（4.6，7.7）、3.8（2.4，4.8）分（見圖1）。

2.3.2 T2時癥狀群 對胃癌患者T2時的癥狀進行分析，結(jié)果顯示，本時間點共有5個癥狀群，根據(jù)其癥狀組成及特性，分別將癥狀群命名為能量不足癥狀群、消化道癥狀群、身心癥狀群、手術(shù)相關(guān)癥狀群及神經(jīng)癥狀群，其嚴重程度得分分別為13.5（10.0，14.5）、8.1（6.0，11）、9.0（7.0，10.5）、8.9（6.6，10.9）、5.8（4.5，6.8）分（見圖2）。

圖1 胃癌患者T1時癥狀群對應(yīng)分析圖Figure 1 Analysis of symptom clusters in patients with gastric cancer with chemotherapy at T1

圖2 胃癌患者T2時癥狀群對應(yīng)分析圖Figure 2 Analysis of symptom clusters in patients with gastric cancer with chemotherapy at T2

圖3 胃癌患者T3時癥狀群對應(yīng)分析圖Figure 3 Analysis of symptom clusters in patients with gastric cancer with chemotherapy at T3

2.3.3 T3時癥狀群 對胃癌患者T3時的癥狀進行分析，結(jié)果顯示，本時間點胃癌患者共有4個癥狀群，根據(jù)其癥狀組成及特性，分別將癥狀群命名為能量不足癥狀群、消化道癥狀群、身心癥狀群及神經(jīng)癥狀群，其嚴重程度得分分別為14.7（11.0，17.0）、12.6（8.9，15.1）、6.9（4.9，8.6）、5.9（4.8，7.9）分（見圖3）。

2.3.4 胃癌患者不同時間點癥狀群比較 胃癌患者能量不足癥狀群、消化道癥狀群、身心癥狀群和神經(jīng)癥狀群在3個時間點持續(xù)存在，手術(shù)相關(guān)癥狀群只出現(xiàn)在T1、T2時。各時間點癥狀群內(nèi)癥狀組成有所不同，詳見表3。

2.4 胃癌患者化療期間的生活質(zhì)量 胃癌患者不同時間點生理狀況、社會/家庭狀況、情緒狀況、功能狀況得分及生活質(zhì)量總得分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表 4）。

2.5 胃癌患者癥狀群與生活質(zhì)量的相關(guān)性 T1、T2、T3時，胃癌患者癥狀群嚴重程度得分與生理狀況、社會/家庭狀況、情緒狀況、功能狀況得分及生活質(zhì)量總得分均呈負相關(guān)（P＜0.05，見表5）。

3 討論

3.1 胃癌患者各時間點癥狀負擔 本研究結(jié)果顯示，T1時患者的癥狀數(shù)量最多，可能與手術(shù)、腫瘤等對機體的多重影響有關(guān)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)疼痛、體質(zhì)量下降、乏力等一系列癥狀，結(jié)果與朱宇等［9］的研究結(jié)果一致。T2時患者脫離手術(shù)影響，化療亦處于中期階段，病情的控制也讓患者重拾信心，能積極應(yīng)對化療，此階段患者的癥狀數(shù)量最少。患者在接受6次化療后（T3時），由于化療藥物的蓄積作用，患者的毒副作用逐漸增多，癥狀數(shù)量較T2時有所增加。此外，在各個時間點，乏力的嚴重程度均較高，與胡月等［10］的研究結(jié)果一致，其原因可能與患者消化道重建、營養(yǎng)攝入不足等有關(guān)，進而對機體功能產(chǎn)生嚴重影響。醫(yī)護人員在對患者進行癥狀管理過程中，應(yīng)加強對乏力的關(guān)注，將其作為癥狀管理的重點。

3.2 胃癌患者不同時間點癥狀群變化情況 本研究結(jié)果顯示，胃癌患者能量不足癥狀群、消化道癥狀群、身心癥狀群和神經(jīng)癥狀群在3個時間點持續(xù)存在，手術(shù)相關(guān)癥狀群只出現(xiàn)在T1、T2時，T3時消失，癥狀群內(nèi)癥狀組成亦有所變化。

表3 胃癌患者不同時間點癥狀群組成Table 3 Symptom clusters composition of gastric cancer patients with chemotherapy at different time points

表4 胃癌患者不同時間點生活質(zhì)量得分比較〔M（P25，P75），分〕Table 4 Scores of QOL of gastric cancer patients with chemotherapy at different time points

3.2.1 能量不足癥狀群 本研究結(jié)果顯示，乏力、沒有食欲、進食口味改變、體質(zhì)量下降在3個時間點一直存在，是能量不足癥狀群的主要組成部分，隨著化療的開展，昏昏欲睡、眩暈癥狀出現(xiàn)。此癥狀群的發(fā)生發(fā)展一方面與胃癌患者術(shù)前胃腸道準備、術(shù)后禁食禁水、手術(shù)消耗等有關(guān)；另一方面與患者化療期間胃腸道黏膜受損、惡心、嘔吐等引起患者食欲減退，導(dǎo)致能量攝入不足有關(guān)。本研究結(jié)果與WOOD等［11］的結(jié)果一致。食欲不振可導(dǎo)致患者進食減少，而能量不足又可引起患者乏力、體質(zhì)量下降，癥狀之間相互影響，相互關(guān)聯(lián)。護理人員應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)患者食欲下降和進食口味的改變并向患者及其家屬解釋原因，根據(jù)患者的具體情況，調(diào)整其飲食或囑患者遵醫(yī)囑服用藥物以提升食欲［12］，保證營養(yǎng)攝入，避免群組癥狀的發(fā)生。

3.2.2 消化道癥狀群 本研究結(jié)果顯示，消化道癥狀群在各個時間點持續(xù)存在，T1時其包括惡心、嘔吐、吞咽困難、口腔潰瘍；T2、T3時其組成相同，均包括口干、惡心、嘔吐、腹瀉、吞咽困難、便秘。陳丹丹等［13］研究顯示，惡心、嘔吐、腹脹可組成消化道癥狀群，與本研究結(jié)果存在一定差異，可能與兩者選擇的量表、統(tǒng)計方法等不同有關(guān)。消化道癥狀群的出現(xiàn)，歸因于胃是人體主要消化器官，胃癌患者由于手術(shù)、化療等，使胃部功能受損或缺失，導(dǎo)致消化道癥狀發(fā)生率較高，癥狀之間相互影響。頻繁的惡心、嘔吐導(dǎo)致患者發(fā)生水/電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)缺乏，不僅會給患者帶來嚴重的軀體痛苦與精神困擾，還會使患者對化療產(chǎn)生抵觸和恐懼心理，并對其生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重影響。因此，采取針對性治療、護理措施對減輕患者消化道反應(yīng)、防止群組癥狀的發(fā)生十分必要。

3.2.3 身心癥狀群 本研究結(jié)果顯示，T1時患者因疾病、手術(shù)等導(dǎo)致精神緊張，術(shù)后需臥床靜養(yǎng)，但身體清潔度不夠、傷口恢復(fù)等可使其感到皮膚瘙癢，同時，由于癌癥本身、手術(shù)使患者機體能量消耗較多，導(dǎo)致患者“面黃肌瘦”，通常會感覺到“我看起來不像自己”。T2時患者逐漸擺脫緊張情緒，但受到化療藥物毒副作用的影響，身心癥狀群發(fā)生一定改變，癥狀包括睡眠不好、感到悲傷、皮膚改變、脫發(fā)和感到“我看起來不像自己”。而T3時由于化療藥物改變了患者胃腸道微環(huán)境，可引起腹痛，所以此時的身心癥狀群包括疼痛。LIN等［14］認為，疼痛引起睡眠不安，而睡眠不安又加重患者的焦慮和悲傷情緒，本研究結(jié)果與之一致。在患者化療期間，應(yīng)重視對其心理評估和干預(yù)，同時，加強對其家屬的宣傳教育，使患者受到來自家庭及社會的幫助與支持。

3.2.4 手術(shù)相關(guān)癥狀群 本研究結(jié)果顯示，T1、T2時患者存在手術(shù)相關(guān)癥狀群。朱宇等［9］研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)相關(guān)癥狀群的組成為排尿困難、口腔潰瘍、瘙癢，本研究結(jié)果與之不一致，分析原因，可能與兩者的研究方法、病種選擇不同有關(guān)。術(shù)后，患者受手術(shù)相關(guān)癥狀群的影響較大，隨著身體的逐漸恢復(fù)，患者癥狀負擔也逐漸減輕，手術(shù)相關(guān)癥狀群在T3時消失。對于手術(shù)相關(guān)癥狀群的干預(yù)，應(yīng)積極對癥處理，并鼓勵患者早期進食、下床活動，以利于機體康復(fù)。

3.2.5 神經(jīng)癥狀群 本研究結(jié)果顯示，T1時神經(jīng)癥狀群的出現(xiàn)可能與患者對其疾病的了解、恐懼、經(jīng)濟負擔等有關(guān)。而T2、T3時此癥狀群內(nèi)癥狀組成穩(wěn)定、持續(xù)存在。王千心等［15］發(fā)現(xiàn)，手腳麻木、頭痛等是乳腺癌患者的神經(jīng)癥狀群，本研究結(jié)果與之存在一定差別，但本研究與BENDER等［16］的研究結(jié)果基本一致。另外，有研究認為，化療藥物的神經(jīng)毒性是神經(jīng)癥狀群的病理生理學機制，其典型表現(xiàn)為手腳麻木［17］，因此，受化療藥物影響，患者在T2、T3時出現(xiàn)手腳麻木的癥狀。在臨床工作中，應(yīng)重點監(jiān)測患者神經(jīng)毒性反應(yīng)的發(fā)生、發(fā)展情況，做好患者的健康教育，早期應(yīng)用神經(jīng)保護劑以減少相關(guān)癥狀的發(fā)生。

3.3 胃癌患者不同時間點生活質(zhì)量狀況 大多數(shù)胃癌患者在確診時已為中晚期，面對病情本身、疾病的相關(guān)治療，尤其是手術(shù)、化療等帶來的生理、心理、社會和家庭等方面的壓力，其生活質(zhì)量嚴重下降。本研究結(jié)果顯示，胃癌患者不同時間點生活質(zhì)量總得分存在差異，與相關(guān)研究結(jié)果一致［18］，分析原因，可能是手術(shù)對患者生理和心理的創(chuàng)傷較大，導(dǎo)致患者T1時生活質(zhì)量較低，而T2時患者從手術(shù)創(chuàng)傷中逐漸恢復(fù)，病情得到有效控制，其生活質(zhì)量升高，T3時由于化療藥物的蓄積作用，機體出現(xiàn)的毒副作用增多，患者負性情緒也隨之增加，對生活質(zhì)量產(chǎn)生了更加消極的影響，所以其生活質(zhì)量又降低。PUD等［19］研究認為，癥狀是影響癌癥患者生活質(zhì)量最為重要的因素之一，尤其是各種聯(lián)合癥狀，可導(dǎo)致患者生理狀況、功能水平下降。

3.4 胃癌患者不同時間點癥狀群與生活質(zhì)量的相關(guān)性

本研究結(jié)果顯示，T1、T2、T3時，胃癌患者癥狀群嚴重程度得分與生理狀況、社會/家庭狀況、情緒狀況、功能狀況得分及生活質(zhì)量總得分均呈負相關(guān)，即患者癥狀越嚴重，其生活質(zhì)量越低，與國內(nèi)外研究結(jié)果一致［5，20］。T1時患者能量不足癥狀群、神經(jīng)癥狀群與生理狀況相關(guān)性最大，身心癥狀群、手術(shù)相關(guān)癥狀群與情緒狀況相關(guān)性最大；T3時消化道癥狀群與情緒狀況相關(guān)性最大。由此可見，胃癌患者在化療期間經(jīng)歷了多種癥狀，對其功能狀態(tài)和生活質(zhì)量均產(chǎn)生了嚴重的負面影響。

3.5 本研究局限性 本研究具有一定的局限性，研究對象均來自一家醫(yī)院，由于地域、人文等的差異，樣本缺乏代表性，所得結(jié)果不能推廣到總體，今后可增加樣本來源擴大研究范圍。

綜上所述，胃癌患者化療期間存在多個穩(wěn)定的癥狀群，如消化道癥狀群、能量不足癥狀群、身心癥狀群、神經(jīng)癥狀群，且這些癥狀越嚴重，患者生活質(zhì)量越低。在此研究基礎(chǔ)上醫(yī)務(wù)人員可以較準確地預(yù)測癥狀群的變化規(guī)律，及時給予前瞻性的預(yù)防處理措施，減輕患者癥狀負擔，最終提高患者生活質(zhì)量。

作者貢獻：汪丹丹進行課題設(shè)計與實施、資料收集，撰寫論文；侯守超、陳丹丹進行課題實施、評估、資料收集；鄭蔚、史艷萍進行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。