樊建華，王正則，高連波

蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是神經(jīng)系統(tǒng)的常見急癥，約占急性腦卒中的10%，10%～15%的動脈瘤性SAH（aSAH）患者在來院前死亡［1］，其中顱內(nèi)動脈瘤破裂是造成自發(fā)性SAH的首位病因［2］，而動脈瘤再出血是aSAH最常見、最嚴(yán)重的急性并發(fā)癥。研究表明，首次出血后的aSAH患者如未得到及時、正確處理，24 h內(nèi)再出血率可達(dá)14%～17%，3周內(nèi)有40%的患者發(fā)生再出血；aSAH患者初次再出血后病死率增加至50%，隨aSAH后動脈瘤再出血次數(shù)增加，患者病死率將成倍上升［3］。所以，動脈瘤再出血是aSAH患者院內(nèi)死亡的主要原因［4］，識別再出血的危險因素以減少再出血的發(fā)生非常重要，然而，關(guān)于aSAH患者再出血危險因素的研究目前尚未達(dá)成共識。本研究通過回顧性分析aSAH患者再出血的臨床特點，分析aSAH患者再出血的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年1月—2017年7月在中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的200例aSAH患者的臨床資料，患者均符合全國蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，均經(jīng)CT血管成像（CTA）或數(shù)字減影血管造影（DSA）確診為aSAH。其中男98例，女102例；年齡33～81歲，平均年齡（62.3±12.5）歲。治療方法：內(nèi)科保守治療55例，初次出血后72 h內(nèi)行彈簧圈栓塞術(shù)120例、動脈瘤瘤頸夾閉術(shù)25例。收集患者初次出血后1個月內(nèi)的臨床資料。

1.2 分組 患者初次出血后發(fā)生臨床癥狀改變（頭痛、嘔吐、抽搐、呼吸、瞳孔形狀及大小等）或神經(jīng)功能惡化時復(fù)查顱腦CT，如果顱腦CT檢查顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血增加、腦出血或腦室內(nèi)積血考慮存在再出血。按初次出血1個月內(nèi)是否發(fā)生再出血將患者分為再出血組46例和非再出血組154例。

1.3 觀察指標(biāo) 患者入院后3 d內(nèi)行顱腦3D CTA或者DSA檢查確診。記錄患者的臨床資料（性別、年齡，患者再出血前的平均收縮壓、空腹血糖、白細(xì)胞計數(shù)）；根據(jù)患者入院時臨床狀態(tài)及影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行Hunt-Hess分級［6］及改良Fisher分級［7］；根據(jù)3D CTA或者DSA結(jié)果記錄患者影像學(xué)指標(biāo)（責(zé)任動脈瘤直徑、動脈瘤位置）。由于動脈瘤的治療方法屬于對動脈瘤干預(yù)之后的變量，所以本研究中未將其作為影響破裂動脈瘤再出血的因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；aSAH再出血的影響因素行單因素分析和多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

注：aSAH=動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血

表1 影響aSAH患者再出血的單因素分析Table 1 Univariate analysis of risk factors for rebleeding in aSAH patients

2 結(jié)果

2.1 影響aSAH患者再出血的單因素分析 兩組平均收縮壓、Hunt-Hess分級、改良Fisher分級、責(zé)任動脈瘤直徑比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組性別、年齡、空腹血糖、白細(xì)胞計數(shù)、動脈瘤位置比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 影響aSAH患者再出血的多因素Logistic回歸分析以aSAH患者是否發(fā)生再出血為因變量，以平均收縮壓、Hunt-Hess分級、改良Fisher分級、責(zé)任動脈瘤直徑、后循環(huán)動脈瘤為自變量（賦值情況見表2），行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示平均收縮壓與aSAH患者再出血發(fā)生無關(guān)（P＞0.05），Hunt-Hess分級、改良Fisher分級、責(zé)任動脈瘤直徑及后循環(huán)動脈瘤是aSAH患者再出血的影響因素（P＜0.05，見表3）。

表3 影響aSAH患者再出血的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of risk factors for rebleeding

3 討論

aSAH患者再出血是患者致死、致殘的重要因素，再出血與較差的臨床結(jié)局相關(guān)［8］。據(jù)統(tǒng)計，aSAH患者1個月內(nèi)再破裂危險性較高，再出血率達(dá)33%，1個月后再出血的危險減低［9］。既往有研究從多方面對aSAH患者再出血的危險因素進(jìn)行了分析，如患者性別、年齡、血壓、血糖、白細(xì)胞計數(shù)、Hunt-Hess分級、Fisher分級、動脈瘤位置及大小等［4，10-16］，但結(jié)論尚不一致。本研究通過回顧性分析患者住院期間發(fā)生再出血的危險因素，發(fā)現(xiàn)動脈瘤再出血與Hunt-Hess分級、改良Fisher分級、責(zé)任動脈瘤直徑有關(guān)。

Hunt-Hess分級是蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要分級標(biāo)準(zhǔn)，可以較好地評估患者神經(jīng)損害程度、指導(dǎo)治療及評價預(yù)后。大量薈萃分析認(rèn)為Hunt-Hess分級差異與動脈瘤再出血有顯著相關(guān)性，LORD等［15］的研究發(fā)現(xiàn)，較差的Hunt-Hess分級與aSAH患者再出血相關(guān)，Ⅲ、Ⅳ、V級患者再出血率高于Ⅰ、Ⅱ級患者。本研究亦表明Hunt-Hess分級是aSAH患者再出血的影響因素。LIN等［17］也發(fā)現(xiàn)Hunt-Hess分級Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級患者急性期更容易再出血。

Fisher分級是反映蛛網(wǎng)膜下腔積血量的指標(biāo)，積血量越多則Fisher分級越高，患者病情程度越嚴(yán)重。多項回顧性研究結(jié)果均表明，再出血與腦內(nèi)或腦室內(nèi)血腫之間存在明顯關(guān)系，較高的Fisher分級是再出血的顯著危險因素［18］。CAGNAZZO等［19］研究發(fā)現(xiàn)Fisher分級與動脈瘤破裂相關(guān)，低級別Fisher分級（Ⅰ～Ⅱ級）常出現(xiàn)于非再出血患者（39%與25%，P＜0.000 1），然而高級別Fisher分級（Ⅲ～Ⅳ級）常出現(xiàn)在再出血組（75%與60%，P＜0.000 1），本研究結(jié)果與其一致。VAN DONKELAAR等［20］報道顯示，高級別Fisher分級（Ⅲ～Ⅳ級）是aSAH患者24 h內(nèi)再出血的危險因素，可能因為出血量是aSAH患者動脈瘤壁穩(wěn)定性的一個標(biāo)志物。

不同位置動脈瘤再破裂的風(fēng)險存在很大差異，因為不同位置的顱內(nèi)動脈瘤的血流動力學(xué)不同，血管分支處的動脈瘤因為受到的剪切應(yīng)力較大，更容易再破裂出血，但是目前關(guān)于再出血性動脈瘤位置的相關(guān)報道結(jié)論是有爭議的。CONG等［21］進(jìn)行的亞組分析發(fā)現(xiàn)，與非后循環(huán)動脈瘤患者相比后循環(huán)動脈瘤患者再出血風(fēng)險顯著增高。然而ZHAO等［3］的研究顯示，大腦前動脈瘤破裂與再出血風(fēng)險的增加有關(guān)。本研究將后循環(huán)動脈瘤納入了多因素Logistics回歸分析，結(jié)果表明其是aSAH患者再出血的影響因素。研究表明動脈瘤體積是再出血的關(guān)鍵因素，動脈瘤直徑10 mm是再出血的危險因素［22］，本研究結(jié)果亦顯示責(zé)任動脈瘤直徑是aSAH患者再出血的影響因素。BOOGAARTS等［4］在一項關(guān)于SAH患者的meta分析表明，再出血動脈瘤體積是未再出血動脈瘤體積的1.3倍，較大的動脈瘤再出血風(fēng)險更高，小的動脈瘤（＜10 mm）再出血率為14%，大的動脈瘤（≥10 mm）再出血率為23.6%。

關(guān)于SAH后血壓的管理是存在爭議的，一方面高血壓和高血容量是減少血管痙攣、預(yù)防缺血的重要措施，但另一方面在動脈瘤閉塞之前，任何導(dǎo)致血壓增高的因素均可能使收縮壓超過血凝塊順應(yīng)性的跨壁壓力而導(dǎo)致再出血。一般觀點認(rèn)為在動脈瘤栓塞前應(yīng)該控制高血壓，但是目前降低再出血風(fēng)險的血壓控制幅度尚未確定，在不同文獻(xiàn)中有不同高收縮壓閾值的定義，考慮到血壓降低幅度過大有導(dǎo)致遲發(fā)性腦缺血的可能，因此，血壓控制需平衡遲發(fā)性腦缺血與再出血之間的風(fēng)險關(guān)系，如歐洲卒中管理組織建議在動脈瘤栓塞或夾閉前收縮壓應(yīng)保持＜180 mm Hg以減少再出血風(fēng)險［23］。但是有研究顯示，即使收縮壓控制在140 mm Hg及以下時仍不能抵消早期再出血的風(fēng)險［24］。很多研究表明第一次aSAH后收縮壓增加導(dǎo)致再出血風(fēng)險升高，當(dāng)收縮壓高于臨界值160 mm Hg時提示可能會發(fā)生再出血［21］。本研究表明再出血組和非再出血組平均收縮壓有明顯差異，但是平均收縮壓與再出血無明顯相關(guān)性。ROTHWELL等［25］研究認(rèn)為血壓變異性是血管事件的重要激發(fā)因素，是腦卒中的有力預(yù)測因素。LIN等［17］對國內(nèi)612例急性aSAH患者（發(fā)病＜10 d）的收縮壓變異性進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，收縮壓變異性與再出血率增加有關(guān)，而與平均收縮壓無明顯相關(guān)性。

總之，Hunt-Hess分級、改良Fisher分級、責(zé)任動脈瘤直徑、后循環(huán)動脈瘤是aSAH患者再出血的影響因素。在患者診治期間一定要加強(qiáng)護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理再出血，減少殘疾及死亡發(fā)生。

本研究局限性：

本研究僅分析了患者住院期間發(fā)生再出血的資料，而患者入院前有無發(fā)生再出血及出院后的情況未分析及隨訪，且本研究為單中心研究，部分為外院轉(zhuǎn)入擬進(jìn)一步行介入治療的患者，故相對病情較重，結(jié)果有存在偏倚的可能，此外樣本量相對較少，需大樣本的隨機(jī)對照研究進(jìn)一步證實。

作者貢獻(xiàn)：樊建華進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計、資料收集整理、統(tǒng)計學(xué)處理、結(jié)果的分析，撰寫論文及修訂中英文；王正則負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；高連波對文章監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。