沈 紅，肖 丹

2型糖尿病患者胰島素規(guī)范注射研究進(jìn)展

沈 紅，肖 丹

上海市金山區(qū)呂巷鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海，201518。

糖尿病患者在使用胰島素注射治療時(shí)，注射技術(shù)尤為重要。不規(guī)范的注射不僅直接影響了血糖控制，還會(huì)給臨床治療和患者的自我管理帶來新的風(fēng)險(xiǎn)。正確掌握胰島素注射的相關(guān)規(guī)范，才可以有效發(fā)揮胰島素的作用，更好地控制患者的血糖水平。

2型糖尿?。灰葝u素；規(guī)范注射；綜述

2015年國際糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Federation，IDF）公布的糖尿病地圖顯示，中國糖尿病發(fā)病率高達(dá)10.6%。作為糖尿病治療的重要手段之一，胰島素藥物的使用在我國已經(jīng)相當(dāng)廣泛[1]。有調(diào)查顯示，我國61.53%的糖尿病患者使用胰島素治療，這部分病人的血糖達(dá)標(biāo)率僅37%[2-3]。注射技術(shù)在胰島素治療中發(fā)揮著極其重要的作用。不規(guī)范的注射不僅直接影響血糖控制，還會(huì)給臨床治療和患者的自我管理帶來新的風(fēng)險(xiǎn)[4]。本文就2型糖尿病患者胰島素注射的誤區(qū)和規(guī)范注射進(jìn)行了綜述。

1 影響胰島素規(guī)范注射的相關(guān)因素

1.1 胰島素儲(chǔ)存

調(diào)查中顯示20%的患者胰島素存儲(chǔ)的方法是錯(cuò)誤的。有12.5%的患者認(rèn)為使用中的胰島素應(yīng)放在冰箱中。冰箱內(nèi)存放胰島素溫度過低，造成注射時(shí)疼痛增加。甚至部分胰島素在低溫下會(huì)變性，影響其效能的發(fā)揮[5]。

1.2 胰島素漏液

調(diào)查顯示，僅有26.59%的患者能做到在胰島素注射完畢后停留10 s。這樣就直接導(dǎo)致了患者皮膚漏液、針頭漏液情況的高發(fā)。為了減少或杜絕皮膚漏液的現(xiàn)象，應(yīng)該教會(huì)患者從完全按下拇指按鈕后至針頭從皮膚拔出之間需要停留10 s。這樣可使注射藥物有足夠的時(shí)間分散于組織中并在組織內(nèi)擴(kuò)散[6]。

1.3 注射部位的輪換

IDF[7]的調(diào)查顯示，患者注射部位的選擇及輪換現(xiàn)狀不容樂觀。220例首次使用胰島素治療的患者對(duì)選擇部位正確者只占21.05%，而對(duì)于其他注射部位選擇的知曉率仍然很低[8]。影響注射部位不良反應(yīng)發(fā)生的概率，與病人對(duì)糖尿病知識(shí)的缺乏和不正確的注射技能成正相關(guān)[9]。皮下脂肪增生是糖尿病患者藥物注射最常見的并發(fā)癥。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，我國胰島素注射部位的皮下脂肪增生發(fā)生率35.26%~73.4%[10]，且腹部最常見，通常自行恢復(fù)需要數(shù)月甚至數(shù)年。如果在增生部位注射，會(huì)導(dǎo)致突發(fā)性低血糖事件、血糖波動(dòng)頻率增加及糖化血紅蛋白（HbA1c）水平增高等不良后果[1]。

1.4 針頭重復(fù)使用

研究發(fā)現(xiàn)[11]，我國糖尿病患者注射胰島素“一針一次”的僅為16.6%，重復(fù)使用率高達(dá)83.4%，明顯高于全球平均水平。重復(fù)使用針頭會(huì)帶來很多危害。對(duì)醫(yī)生而言，針頭重復(fù)使用將導(dǎo)致針頭堵塞、藥物濃度變化、皮下脂肪增生，影響治療有效性；對(duì)護(hù)士而言，針頭重復(fù)使用將增加針刺傷風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)患者而言，將導(dǎo)致皮下組織疼痛、注射部位的感染、針頭折斷等。均會(huì)影響胰島素注射的依從性，導(dǎo)致血糖控制不佳。

1.5 胰島素針頭處置

據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟最新報(bào)告，2017年全球約4.25億成年人患糖尿病，平均每11人中就有1人患病[12]。其中，中國的患病人數(shù)達(dá)1.14億。需監(jiān)測血糖、注射胰島素的患者約占30%。每例注射胰島素的患者每天使用一次性注射器械2~3次，1個(gè)月丟棄60~90個(gè)廢棄注射器針頭。使用過的注射器及針頭都是醫(yī)療廢物。不合理的處理方式，不僅會(huì)對(duì)他人造成意外傷害，也會(huì)對(duì)環(huán)境造成污染。據(jù)文獻(xiàn)[11-15]報(bào)告，國內(nèi)研究者分別對(duì)門診、社區(qū)糖尿病患者胰島素注射后廢棄針頭的處置情況進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果顯示，患者將注射后的針頭蓋上外針帽放入專用廢棄容器再丟進(jìn)垃圾桶的占比不超過20%，能正確處置廢棄針頭的比例僅為3.65%，最高為18.79%。患者將無任何防護(hù)處理的廢棄針頭直接混入生活垃圾的比例高達(dá)80%。

2 胰島素規(guī)范注射的方法

2.1 醫(yī)護(hù)人員的職責(zé)[4]

成功的胰島素治療取決于治療方案、注射技術(shù)和注射裝置。醫(yī)護(hù)人員在胰島素治療中發(fā)揮了非常重要的作用。如何指導(dǎo)患者正確自我注射、提高其對(duì)胰島素注射的認(rèn)知，這對(duì)醫(yī)護(hù)人員提出了更多的要求。對(duì)于新發(fā)并發(fā)癥患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)幫助其認(rèn)識(shí)健康狀況的改變、新出現(xiàn)的并發(fā)癥等；了解患者是否有焦慮或沮喪的心理及其基本生活需求的改變；幫助患者識(shí)別可能影響自我管理的因素；與患者討論并發(fā)癥，幫助其了解并發(fā)癥并提供支持教育，建立個(gè)體化策略以達(dá)到適應(yīng)并且成功管理并發(fā)癥的目的。對(duì)于病程較長的患者出現(xiàn)相關(guān)情況時(shí)，應(yīng)全面評(píng)估其自我管理能力，幫助其發(fā)現(xiàn)并解決問題，重新審查治療目標(biāo)，以達(dá)到適應(yīng)改變、預(yù)防并發(fā)癥的目的。

2.2 注射前的心理準(zhǔn)備[4]

在整個(gè)治療過程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)讓患者意識(shí)到接受胰島素治療是一個(gè)學(xué)習(xí)的過程。在治療的各個(gè)階段醫(yī)護(hù)人員都將提供幫助，并將患者的照護(hù)者和家庭成員納入教育計(jì)劃并教育患者，針對(duì)患者的個(gè)性化需求定制治療方案。此外，指南建議，為了防止患者因看見銳器引起的焦慮，可以考慮使用隱藏針頭的設(shè)備。

2.3 胰島素儲(chǔ)存

初次使用后，應(yīng)當(dāng)在室溫（15~30℃）下貯存不超過 30 d，或者按照生產(chǎn)廠家的建議貯存，且不超過有效期；預(yù)混胰島素和一些新型胰島素的貯存規(guī)定請(qǐng)遵循生產(chǎn)廠家建議；室溫超過30℃時(shí)，使用中的胰島素應(yīng)貯存在冰箱中，使用前需要回暖，可放在手掌之間滾動(dòng)[4]。

2.4 胰島素漏液

2.4.1 針尖漏液

指未正確按壓拇指按鈕或針頭過快從注射部位拔出所致的針尖漏液。建議使用具有更寬內(nèi)徑的針頭；推注完畢后針頭在皮下停留10 s后原路拔出；針頭停留時(shí)間長短存在個(gè)體差異，需鼓勵(lì)患者自行摸索；使用大劑量胰島素時(shí)建議拆分為多次注射[4]。

2.4.2 皮膚漏液

指因過快拔針或患者過于肥胖，使胰島素從皮膚返流或逆流出注射部位。建議使用具有薄壁或超薄壁技術(shù)的針頭；推注完畢后針頭在皮下停留10 s后原路拔出；少量皮膚漏液可忽略不計(jì)；如頻繁報(bào)告發(fā)生此現(xiàn)象者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)患者注射進(jìn)行直接觀察，以發(fā)現(xiàn)和糾正問題。

2.5 注射部位的輪換

指南推薦將腹部分為4個(gè)等分區(qū)域，將大腿或臀部分為 2個(gè)等分區(qū)域，每周使用1個(gè)等分區(qū)域并始終按順時(shí)針方向輪換注射，連續(xù)2次進(jìn)針的間隔至少1 cm（大約患者本人一個(gè)手指的寬度）。從注射開始，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)至少每年評(píng)估1次患者的部位輪換方案是否正確[4]。

2.6 胰島素針頭使用

首先，應(yīng)提高患者對(duì)重復(fù)使用針頭危害性的認(rèn)知，強(qiáng)調(diào)重復(fù)使用針頭只是表面上節(jié)約當(dāng)前胰島素注射費(fèi)用，但長遠(yuǎn)看來，重復(fù)使用針頭會(huì)帶來諸多并發(fā)癥，最終使血糖波動(dòng)增大，不利于疾病的控制，會(huì)產(chǎn)生更多的醫(yī)療花費(fèi)；其次，改變患者的錯(cuò)誤觀念，對(duì)胰島素注射保持積極的心態(tài)，以促成正確的胰島素注射行為，達(dá)到良好的自我管理效果。由此可見，護(hù)士在今后的宣教工作中應(yīng)強(qiáng)調(diào)杜絕重復(fù)使用針頭，做到“一針一次，安全注射”是胰島素有效注射的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[11]。

2.7 胰島素注射針頭處置

部分居家注射胰島素的患者認(rèn)為，將銳器帶回醫(yī)院處理比較麻煩，如果社區(qū)內(nèi)有專門回收廢棄針頭的設(shè)備、場所，將會(huì)提高患者對(duì)廢棄胰島素針頭正確處置的依從性，從而降低廢棄針頭對(duì)他人和環(huán)境的危害。由此可見，還需提升社區(qū)在回收家庭醫(yī)療廢物方面的職能作用，加強(qiáng)廢棄針頭處置的初始教育和反復(fù)教育，以規(guī)范糖尿病患者處置廢棄針頭的行為[12]。

3 2型糖尿病患者胰島素規(guī)范注射的健康教育

以往的健康教育主要關(guān)注糖尿病基本知識(shí)培訓(xùn)，卻忽視了胰島素規(guī)范注射技術(shù)對(duì)于降糖療效的影響?！?014年—2015年全球注射技術(shù)調(diào)研報(bào)告》提示，我國糖尿病病患者注射胰島素時(shí)存在的各種不規(guī)范問題比較嚴(yán)重[16]，需要醫(yī)護(hù)人員高度重視胰島素規(guī)范注射的健康教育。

研究發(fā)現(xiàn)，患者在胰島素注射時(shí)存在以下問題：有患者認(rèn)為胰島素注射會(huì)成癮，從而抵制使用；有患者混淆胰島素劑型；隨意調(diào)節(jié)胰島素注射的劑量；未按時(shí)注射胰島素；用法及存儲(chǔ)存在誤區(qū)；有不了解或不重視胰島素副作用的防治；有消毒不規(guī)范；依從性差等[17]。多數(shù)患者對(duì)胰島素注射相關(guān)知識(shí)缺乏是影響糖尿病患者規(guī)范安全地進(jìn)行胰島素注射治療的重要因素之一?；颊邔?duì)注射技能掌握不到位可能是重要原因之一，因此胰島素規(guī)范注射的掌握需要醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行多樣化的健康教育指導(dǎo)[18]。

規(guī)范注射在胰島素治療中發(fā)揮著極其重要的作用。不規(guī)范的注射不僅直接影響患者的血糖控制，還會(huì)給臨床治療和患者自我管理帶來新的風(fēng)險(xiǎn)。作為上海遠(yuǎn)郊的金山，社區(qū)居民的規(guī)范注射更趨薄弱。在社區(qū)護(hù)理過程中，護(hù)理人員還需加強(qiáng)學(xué)習(xí)中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南（2016年版），對(duì)社區(qū)胰島素注射居民進(jìn)行多樣化、多形式的科普健康教育，大課堂和個(gè)體化培訓(xùn)相結(jié)合，讓患者掌握正確的注射方法，使廣大糖尿病患者受益，做好居民的健康守門人。

[1] 紀(jì)立農(nóng), 郭曉惠, 黃金, 等. 中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南(2016年版)[J]. 中國糖尿病雜志, 2017, 9(2):79- 105.

[2] 張紅梅, 于麗麗, 孫翔. 注射技術(shù)在糖尿病治療中的重要作用[J]. 中國實(shí)用醫(yī)藥, 2011(11):251-252.

[3] 石紅麗, 張小曼, 李惠敏. 老年糖尿病患者胰島素自我注射技能社區(qū)護(hù)理干預(yù)效果研究[J]. 中國護(hù)理管理, 2012, 12(9):65-67.

[4] 賈蕓. 2016 版中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南解讀[J]. 上海護(hù)理, 2018, 18(4):5-9.

[5] 蘭花蘭, 黃景煒. 老年2型糖尿病患者自行注射胰島素誤區(qū)現(xiàn)狀調(diào)查[J]. 當(dāng)代護(hù)士, 2015(9):17-19.

[6] 夏琳, 范恩芳, 周潔. 上海遠(yuǎn)郊社區(qū)糖尿病患者胰島素注射技術(shù)調(diào)查分析[J].海南醫(yī)學(xué), 2018, 29(22):3220- 3222.

[7] 國際糖尿病聯(lián)盟. 糖尿病最新數(shù)據(jù)[EB/OL] (2018-02- 04) [2019-03-20] http://kepu.gmw.cn/2018-12/03/ content_32091367.htm.

[8] 俞瀅, 賈蕓, 張蓉, 等. 以社區(qū)糖尿病管理護(hù)士為主導(dǎo)的教育門診在胰島素注射病人中的應(yīng)用效果[J]. 護(hù)理研究, 2018,32(21):3398-3401.

[9] 陳晶瑩. 胰島素規(guī)范注射的研究現(xiàn)狀[J]. 護(hù)理與康復(fù), 2014(1):23-26.

[10] 李飛霏. 糖尿病胰島素注射患者皮下脂肪增生現(xiàn)狀及相關(guān)因素調(diào)查[D]. 重慶:重慶醫(yī)科大學(xué), 2016.

[11] 李饒, 袁麗. 門診糖尿病患者胰島素注射針頭使用現(xiàn)狀調(diào)查分析[J]. 護(hù)理學(xué)報(bào), 2014, 21(9):20-22.

[12] 黎瑞紅, 韓玉琴, 陳雪萍, 等. 糖尿病患者居家注射胰島素廢棄針頭管理的研究進(jìn)展[J]. 中華護(hù)理雜志, 2018, 53(9):1136-1139.

[13] 張瑞鳳, 俞李萍, 曹環(huán), 等. 上海某社區(qū)胰島素注射患者針頭使用和回收現(xiàn)狀分析及對(duì)策[J]. 醫(yī)學(xué)臨床研究, 2013, 30(6):1142-1143.

[14] 方水芹, 唐春芳, 黃丹紅, 等. 居家注射胰島素病人醫(yī)療廢物自我管理現(xiàn)狀調(diào)查[J]. 全科護(hù)理, 2016, 14(3):311-313.

[15] 李巧云, 陳莉, 王寧玫. 門診糖尿病患者居家醫(yī)療廢物處置情況調(diào)查及護(hù)理干預(yù)[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2013, 17(10):19-21.

[16] 醫(yī)學(xué)界會(huì)議組報(bào)道. 全球胰島素注射教育調(diào)研結(jié)果揭曉, 圖表告訴你中國大陸差距何在[EB/OL] (2015-12- 13) [2019-03-20]http://www.cqzh.org/fenxiang.asp?fid =115#.

[17] 曹亞琴, 沈燕娜. 2型糖尿病患者院前胰島素筆自行注射誤區(qū)的質(zhì)性研究[J]. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2018, 39(13):1609-1610.

[18] 張艷麗, 周成超. 老年2型糖尿病患者胰島素注射依從性及其影響因素分析[J]. 蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2015, 40(2):171-173.

Research Progress in Insulin Standardized Injection in Patients with Type 2 Diabetes

Injection technology is especially important in patients with diabetes when using insulin injection. Irregular injection not only directly affects blood glucose control, but also brings new risks to clinical treatment and patient self-management. Correctly grasping the relevant norms of insulin injection can effectively play the role of insulin and better control the blood sugar level of patients.

Type 2 diabetes; Insulin; Standardized injection; Review

10.16117/j.cnki.31-1974/r.201904016

沈紅（1969—），女，主管護(hù)師，中專，主要從事護(hù)理管理工作，xiaoshen_68@163.com。

2019-05-08。