王宇皓，陳玨穎，王潔宜，劉玉良

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，杭州 310053）

脈診作為中醫(yī)四診之一，在中醫(yī)臨床辨證中起到重要作用。脈診沿革歷史深遠(yuǎn)，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有四季脈證、五臟脈證等記載，《傷寒論》《金匱要略》中更以脈象作為鑒別和診斷疾病的一大依據(jù)。自《難經(jīng)·一難》提出“十二經(jīng)皆有動(dòng)脈，獨(dú)取寸口以決死生”[1]，又經(jīng)王叔和《脈經(jīng)》進(jìn)一步闡發(fā)后，寸口診脈體系已然完備，成為多數(shù)后世醫(yī)家診脈的主要方式。

臨床診脈過程中，除正常脈象外，仍存在反關(guān)脈等特殊脈象。由于歷代醫(yī)家對(duì)反關(guān)脈的認(rèn)識(shí)尚未統(tǒng)一，醫(yī)者在臨床診及反關(guān)脈時(shí)，有依常脈而論者，有棄脈從癥者，不盡相同。反關(guān)脈的出現(xiàn)往往使醫(yī)者在臨床辨證上更難以取舍，其原因在于缺乏明確的理論依據(jù)。筆者通過查閱反關(guān)脈相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)反關(guān)脈的形成機(jī)理和辨證意義有了一定的認(rèn)識(shí)和啟發(fā)，現(xiàn)將學(xué)習(xí)思考淺析如下，望同道參酌。

1 寸口診脈機(jī)理剖析

中醫(yī)脈診機(jī)理早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有記載?！端貑枴の迮K別論篇》曰：“胃者水谷之海，六腑之大源也。五味入口，藏于胃，以養(yǎng)五臟氣，氣口亦太陰也。是以五臟六腑之氣味，皆出于胃，變見于氣口?！泵鞔_指出人體受氣于水谷，經(jīng)脾之輸轉(zhuǎn)，肺之宣發(fā)，氣血方得以布達(dá)周身，“氣口亦太陰”反映的不僅是胃氣，亦能反映人體周身氣血的情況。此外，《難經(jīng)·一難》中明確指出獨(dú)取寸口太陰脈診法的緣由，其言：“十二經(jīng)皆有動(dòng)脈，獨(dú)取寸口，以決五臟六腑死生吉兇之法，何謂也？然：寸口者，脈之大要會(huì)，手太陰之脈動(dòng)也?！睔庋ㄟ^“肺朝百脈”的作用運(yùn)行經(jīng)脈之中，以養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸。由此推之：中醫(yī)獨(dú)取寸口脈診法理論根源不外于“太陰肺經(jīng)寸口處最能反映人體氣血，五臟六腑病變”，診察寸口脈即可知五臟六腑氣血之盛衰。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)寸口脈的認(rèn)識(shí)多從橈動(dòng)脈的解剖學(xué)特點(diǎn)入手，如邵水金[2]等人研究認(rèn)為：橈動(dòng)脈下段僅被皮膚和筋膜遮蓋，位置表淺，可摸到搏動(dòng)，為臨床最常見的摸脈點(diǎn)。橈動(dòng)脈自肱動(dòng)脈發(fā)出，為肱動(dòng)脈兩個(gè)分支中較小的一支，與橈骨平行下降，經(jīng)肱橈肌與旋前圓肌間在肱橈肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間下行，繞橈骨莖突至手背，穿第一掌骨間隙到手掌，與尺動(dòng)脈掌深支吻合構(gòu)成掌深弓。同時(shí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為：血管壁的厚薄、血液的粘滯度在一定程度上可以解釋中醫(yī)脈象的形成。如冬季人體血管壁增粗，血管收縮，在外觸診可感受到脈搏搏動(dòng)清晰度減弱，即中醫(yī)“冬胃微石”脈象的形成機(jī)理；而夏季氣溫較高，血管擴(kuò)張，觸診則可感受到脈搏清晰度增強(qiáng)，這同樣可以解釋“夏脈如鉤”的脈象。

2 反關(guān)脈形成及其機(jī)理

對(duì)反關(guān)脈形成機(jī)理的認(rèn)識(shí)，古代醫(yī)家多宗《靈樞·經(jīng)脈》“手太陰之別，名曰列缺。起于腕上分間，并太陰之經(jīng)，直入掌中，散入于魚際。其病實(shí)則手銳掌熱，虛則欠，小便遺數(shù)。取之去腕一寸半，別走陽明也。”之說，進(jìn)一步闡發(fā)，說法頗多。筆者進(jìn)而通過考察文獻(xiàn)，歸納古代醫(yī)家對(duì)反關(guān)脈機(jī)理的認(rèn)識(shí)，大體將之分為如下兩類：

第一種觀點(diǎn)認(rèn)為反關(guān)脈是一些病理因素如氣血不足或經(jīng)脈瘀阻等造成的病理脈象，此觀點(diǎn)以《醫(yī)經(jīng)原旨》、《重訂診家直訣》、《脈訣闡微》為代表：如《醫(yī)經(jīng)原旨·經(jīng)絡(luò)下第五》曰：“此經(jīng)脈虛而絡(luò)脈滿”[3]；《重訂診家直訣·三關(guān)脈體通考》中又載：“正管有阻，其氣不能直達(dá)，則散溢諸絡(luò)，迂道而達(dá)，非正管移于諸處也?！盵4]；《脈訣闡微·第三篇》更集上述兩書之精，言：“此乃經(jīng)脈虛而絡(luò)脈盛也。此中原有動(dòng)脈，宜細(xì)動(dòng)而不宜大動(dòng)?！盵5]；《靈樞·癰疽》言：“血和則孫脈先滿溢，乃注于絡(luò)脈，絡(luò)脈皆盈，乃注于經(jīng)脈?！庇纱丝傻?，反關(guān)脈可由“氣血不足，經(jīng)絡(luò)不通”和“正管有阻，迂道而達(dá)”兩大因素所致。

第二種觀點(diǎn)認(rèn)為反關(guān)脈是太陰肺經(jīng)之脈別入手陽明大腸經(jīng)的一種特殊經(jīng)絡(luò)走行情況。此觀點(diǎn)以周學(xué)霆的《三指禪·反關(guān)脈解》為代表，其言：“間有脈不行于寸口，由肺列缺穴，斜刺臂側(cè)，入大腸陽溪穴，而上食指者，名曰反關(guān)?！盵6]不僅確定了反關(guān)脈的走行位置，而且強(qiáng)調(diào)反關(guān)脈為列缺別入大腸陽溪穴，入走陽明經(jīng)者。

兩種論述貌似不同，然細(xì)考其中仍有相同之處?！敖?jīng)脈虛而絡(luò)脈滿”是由于氣血不足或經(jīng)脈瘀阻，迫使脈從絡(luò)脈走行，這與“間有脈不行寸口......而上食指者”有一致的認(rèn)識(shí)，即反關(guān)脈的循行已經(jīng)脫離手太陰肺經(jīng)，而別走它經(jīng)。

從現(xiàn)代解剖學(xué)解釋反關(guān)脈的形成則較為直觀。反關(guān)脈是指在寸口部切不到脈的搏動(dòng)或脈的搏動(dòng)不甚明顯，而在寸口部的背側(cè)卻出現(xiàn)脈的搏動(dòng)，屬橈動(dòng)脈走行異常之例[7]。根據(jù)反關(guān)脈的類型不同，也有斜飛脈等其他分類，如日人柴田良治[8]在《漢方研究》中即根據(jù)臨床所見，提出反關(guān)脈的三型分類，而究其機(jī)理本質(zhì)，則與反關(guān)脈大同小異，不外乎橈動(dòng)脈循行出現(xiàn)異常。

因此，在對(duì)反關(guān)脈機(jī)理的解釋上，我們可以進(jìn)一步得出結(jié)論：中醫(yī)理論和現(xiàn)代解剖學(xué)均認(rèn)為反關(guān)脈為脈道或者經(jīng)絡(luò)的偏行所致。

3 歷代醫(yī)家對(duì)反關(guān)脈臨床診療意義的探討

基于導(dǎo)致反關(guān)脈的原因不同，古代醫(yī)家對(duì)于反關(guān)脈的診療意義持不同看法，但總結(jié)起來不離“以其為病理性脈象”和“以其為生理性脈象”兩大觀點(diǎn)。一者，以《診宗三昧》、《醫(yī)經(jīng)原旨》、《重訂診家直訣》、《脈訣闡微》、《脈學(xué)輯要》等為代表，認(rèn)為反關(guān)脈屬病脈，其出現(xiàn)提示機(jī)體氣血陰陽的偏差，但他們對(duì)產(chǎn)生反關(guān)脈的具體病機(jī)的認(rèn)識(shí)仍有所差異。其中，《診宗三昧·口問》提出“陰陽伏匿”為其病機(jī)[9]，《脈訣闡微·第三篇》則認(rèn)為“此乃經(jīng)脈虛而絡(luò)脈盛也”[5]。另有醫(yī)家認(rèn)為反關(guān)脈雖由先天或后天因素導(dǎo)致，然單純并不主病，即反關(guān)脈是平脈的一種特殊生理性脈象，此觀點(diǎn)以《醫(yī)燈續(xù)焰》、《四診抉微》、《脈貫》、《脈語》等為代表。如《醫(yī)燈續(xù)焰·反關(guān)脈第八十》明確提出“俱與平常應(yīng)見于寸口者無異。”[10]《四診抉微·反關(guān)脈》進(jìn)一步指出其與常脈無異，此為“氣血已定，自不復(fù)歸，非有病也”。[11]

事實(shí)上，現(xiàn)有的文獻(xiàn)研究和臨床實(shí)踐都指出反關(guān)脈的形成機(jī)理可能并不是單一的，如勞動(dòng)、疾病、先天等因素都有可能導(dǎo)致反關(guān)脈的形成。第一種觀點(diǎn)雖然發(fā)現(xiàn)了機(jī)體的陰陽失衡是導(dǎo)致反關(guān)脈形成的一類原因，但未能進(jìn)一步提出辨證方法，從而導(dǎo)致持這種觀點(diǎn)的醫(yī)家臨床遇到反關(guān)脈大多選擇舍棄脈診，忽視了脈診提供的重要信息；第二種觀點(diǎn)認(rèn)為反關(guān)脈等同于正常脈，也就是認(rèn)為診反關(guān)脈同樣使用寸口六部的臟腑辨證方法，然而現(xiàn)代臨床的大數(shù)據(jù)病例分析指出，反關(guān)脈與正常脈象確有不同之處，如李民聽等發(fā)現(xiàn)“完全反關(guān)脈多表現(xiàn)為浮而粗大、弦象、尚有力，卻很少出現(xiàn)沉細(xì)弱。因此，反關(guān)脈可作為臨證診病依據(jù)的提法，尚待再調(diào)查再商榷”[12]，同時(shí)從臨床來看，反關(guān)脈的六部不僅與病人的當(dāng)前臟腑疾病狀態(tài)不符，和歷代醫(yī)家認(rèn)同的六部脈常脈，如《素問·宣明五氣篇》之“肝脈弦，心脈鉤，脾脈代，肺脈毛，腎脈石，是謂五臟之脈?！蓖瑯硬环?/p>

而現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)反關(guān)脈診療意義的認(rèn)識(shí)多來源于臨床病案。例如李小丹等從臨床案例中認(rèn)識(shí)到的反關(guān)脈為“經(jīng)脈虛，絡(luò)脈盛”[13]；崔章信等通過臨床調(diào)查認(rèn)為“當(dāng)機(jī)體患病，如同反應(yīng)于寸口脈一樣，亦反應(yīng)于反關(guān)脈。故切診反關(guān)脈可作為診斷依據(jù)?！盵14]；劉梅等認(rèn)為反關(guān)脈多屬于先天性橈動(dòng)脈異位，在臨床上需要配合人迎、趺陽脈來判斷病情。[15]

由此可見，現(xiàn)代醫(yī)家盡管依托現(xiàn)代的病例進(jìn)行了數(shù)據(jù)分析，搜集了大量的反關(guān)脈病案，為反關(guān)脈的研究提供了可靠的數(shù)據(jù)支持，但是對(duì)反關(guān)脈的診療意義認(rèn)識(shí)依然不離古代醫(yī)家的觀點(diǎn)，更沒有進(jìn)一步提出合適的反關(guān)脈診法。

4 筆者對(duì)反關(guān)脈臨床診療意義的探索

筆者認(rèn)為反關(guān)脈作為中醫(yī)脈象中的一種，固不能脫離脈象理論的范疇，對(duì)其臨床診療意義的認(rèn)識(shí)可從脈象的形成機(jī)理著手判別。中醫(yī)寸口脈診以“肺朝百脈”理論為基礎(chǔ)，進(jìn)而認(rèn)為“太陰肺經(jīng)寸口處最能反映人體氣血，五臟六腑病變”。然而，從對(duì)反關(guān)脈的機(jī)理探索中，我們可以得出：不論出于何種原因，反關(guān)脈的脈道循行已經(jīng)脫離太陰肺經(jīng)，別走它經(jīng)。

臨床脈診多以寸口脈三部九候法觀人體五臟六腑之變化。然而反關(guān)脈因其脫離脈道，便失去了“肺朝百脈”的理論支持，其用于臟腑辨證的可信度尚有待斟酌。然則反關(guān)脈作為人體經(jīng)脈系統(tǒng)的一部分，也是人體氣血循環(huán)的必要通道，仍具有反映人體內(nèi)在氣血功能狀況和疾病現(xiàn)階段本質(zhì)的作用。因此在臨床脈診上，反關(guān)脈仍能提供人體氣血的信息以助診斷，正如《素問·脈要精微論》所言：“夫脈者，血之府也。長(zhǎng)則氣治，短則氣病?！比梭w基本氣血情況，不外乎寒熱虛實(shí)表里，而這均可以明確反映為八綱之陰陽表里虛實(shí)寒熱，八綱又直接對(duì)應(yīng)幾種基本脈象，因此，筆者推擬以氣血辨證為反關(guān)脈之辨證診療意義，以八綱作為診反關(guān)脈的首選脈法。八綱脈法以浮沉遲數(shù)虛實(shí)為基礎(chǔ)，故筆者先列六個(gè)基本脈——浮沉遲數(shù)虛實(shí)，以備舉隅，而“陰陽”作為總綱橫貫于中，對(duì)六脈有總結(jié)提挈作用，并可總領(lǐng)八綱之外其余脈象，因而二十四脈、二十七脈等諸多拓展脈象，大多以八綱脈作為分類總綱，故不勝枚舉。

1）表里以浮沉定之：正邪相爭(zhēng)于表，脈氣鼓動(dòng)于外，則反關(guān)脈見浮，主表證；邪滯于里，氣血被遏，脈氣內(nèi)斂，則反關(guān)脈見沉，主里證。

2）寒熱以遲數(shù)定之：外寒阻遏或陽氣不足，氣血運(yùn)行不暢，則見反關(guān)脈見遲，主寒證；熱入氣血，推動(dòng)氣血運(yùn)行，則反關(guān)脈見數(shù)，主熱證。

3）虛實(shí)以虛實(shí)脈主之：氣不足以運(yùn)其脈，故脈來無力，血不足以充其脈，故脈道空虛，則反關(guān)脈見虛，主虛證；邪氣亢盛而正氣不虛，正邪相搏，氣血壅盛，脈道充盈，則反關(guān)脈見實(shí)，主實(shí)證。

4）故凡脈浮、數(shù)、實(shí)之類，均為陽也，屬陽脈，凡脈沉、遲、虛之類，均為陰也，屬陰脈。此亦頗合張仲景“凡脈大、浮、數(shù)、動(dòng)、滑者，此為陽也，沉、澀、弱、弦、微者，此為陰也”之脈法真要[17]。

5 結(jié)語

以上，筆者認(rèn)為反關(guān)脈脈象具有一定的辯證意義，能夠反應(yīng)人體氣血狀態(tài)，故不能夠完全舍棄；然因?yàn)槭チ亢蚺K腑的依據(jù)，又不能完全采用臟腑辨證。故筆者認(rèn)為反關(guān)脈僅能反應(yīng)機(jī)體氣血的情況，故以八綱為辨反關(guān)脈的總綱，參合四診，使醫(yī)者在臨床偶遇反關(guān)脈時(shí)不至于茫然無措，診脈辨證能夠有所依據(jù)。

脈診作為中醫(yī)極具特色的診斷方法，其深?yuàn)W難測(cè)，細(xì)膩精微，常在細(xì)小之處見不同，正所謂“心中了了，指下難明”，常為千古學(xué)者的一大難關(guān)。反關(guān)脈作為脈象體系中較為特殊的一類，古今學(xué)者皆對(duì)其內(nèi)涵機(jī)理不斷探究，但對(duì)其認(rèn)識(shí)一直未有完備。然而私以為中醫(yī)至今仍光彩煥發(fā)的原因正是幾千年來醫(yī)家對(duì)中醫(yī)體系的不斷完善和發(fā)展，對(duì)中醫(yī)仍有待探究的問題進(jìn)行深入思考也是中醫(yī)研究者的應(yīng)有之義，而從機(jī)理的層次入手研究中醫(yī)的諸多懸而未解問題或許是一條可行之路。筆者粗思淺學(xué)，略述己見，臨床仍應(yīng)注重四診合參，以求更清楚地了解患者的當(dāng)前疾病本質(zhì)，為患者提供更為精確的治療。