仲杭

作者單位：天津市眼科醫(yī)院視光中心

診斷：高度近視，調(diào)節(jié)不足，調(diào)節(jié)靈敏度低

分析：該患者近視度數(shù)較高，根據(jù)相關(guān)檢查結(jié)果，其眼軸長于正常水平，角膜曲率在正常范圍之內(nèi)，判斷其屬于軸性近視，其近視度數(shù)會(huì)隨眼軸長度發(fā)展。

由于高度近視患者佩戴近視鏡會(huì)造成相差和其用眼習(xí)慣等原因，該患者在雙眼視功能方面表現(xiàn)為調(diào)節(jié)不足，會(huì)引發(fā)一定程度的視疲勞。

處理意見：佩戴RGP以減少球面像差，并起到控制近視發(fā)展的作用。配合視覺訓(xùn)練，鍛煉其調(diào)節(jié)能力，緩解視疲勞。

復(fù)診建議：3個(gè)月后復(fù)診。?

摘要：

目的：探討檢影驗(yàn)光與電腦驗(yàn)光在兒童遠(yuǎn)視或遠(yuǎn)視散光中度數(shù)準(zhǔn)確性的對(duì)比。

方法：病例回顧性研究，對(duì)2013年6月～2017年6月在靖江中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診的68例136只眼，在5～10歲兒童遠(yuǎn)視或遠(yuǎn)視散光中的應(yīng)用。所有患者都進(jìn)行了電腦和檢影驗(yàn)光，佩戴眼鏡后以矯正視力1.0作為最佳結(jié)果。

結(jié)果：5～10歲矯正遠(yuǎn)視或遠(yuǎn)視散光的兒童，1年后矯正視力相較于戴鏡前提升≥2行者為視力有進(jìn)步，共計(jì)52人（72.2%）；2年后矯正視力相較于戴鏡前提升≥4行者為視力有進(jìn)步，共計(jì)49人（68.1%）；3年后矯正視力為1.0者為視力有進(jìn)步，共計(jì)64人（89.9%）。治療前、治療后、1年、2年、3年，視力分別提高了0.50±0.10、1.00±0.12、1.50±0.08。

68例患者治療1年后，視力進(jìn)步者有67例（98.5%），42例遠(yuǎn)視散光中，有41例視力有進(jìn)步（97.6%），26例遠(yuǎn)視患者中，有26例視力有進(jìn)步（100%）。23例輕度遠(yuǎn)視及遠(yuǎn)視散光者中，有23例視力有進(jìn)步（100%）；30例中度遠(yuǎn)視及遠(yuǎn)視散光者中，有30例視力有進(jìn)步（100%）；15例高度遠(yuǎn)視及遠(yuǎn)視散光者中，有14例視力有進(jìn)步（93.3%）。配合治療的46例患者中，有42例視力有明顯進(jìn)步（91.3%）；不配合治療的17例患者中，有10例視力有明顯進(jìn)步（58.8%），配合度較差的有5例，1例有明顯進(jìn)步（20%）。

結(jié)論：5～10歲兒童遠(yuǎn)視及遠(yuǎn)視散光經(jīng)檢影驗(yàn)光后戴鏡能達(dá)到比較理想的結(jié)果，治療效果與開始治療前的視力情況以及患者自身的配合情況有較大關(guān)聯(lián)，遠(yuǎn)視或遠(yuǎn)視散光度數(shù)高而復(fù)雜的治療效果較遠(yuǎn)視或遠(yuǎn)視散光度數(shù)低而簡(jiǎn)單的效果要慢一點(diǎn)，單純遠(yuǎn)視的治療效果比遠(yuǎn)視散光的治療效果要快一點(diǎn)。

遠(yuǎn)視是人類最常見的屈光不正，輕度遠(yuǎn)視患者常無自覺癥狀，既不影響學(xué)習(xí)，也不影響工作。在遠(yuǎn)視眼中，度數(shù)較高和有明顯屈光參差者，由于得不到較早的矯治，常導(dǎo)致弱視發(fā)生，此外，遠(yuǎn)視性屈光不正也是引起視疲勞的主要原因。因此，從保護(hù)視力、防治弱視及消除視疲勞來說，重視遠(yuǎn)視性屈光不正的研究，更有其積極意義。遠(yuǎn)視程度的輕重和裸眼視力的好壞是密切相關(guān)的，而調(diào)節(jié)力的強(qiáng)弱也與裸眼視力有很大關(guān)系[1]。

本研究回顧分析2013年6月～2017年6月，我院就診的68例5～10歲遠(yuǎn)視或遠(yuǎn)視散光患者，通過檢影驗(yàn)光和電腦驗(yàn)光分別測(cè)試后兩種方法矯正視力的結(jié)果對(duì)比，分析電腦驗(yàn)光與檢影驗(yàn)光的結(jié)果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年6月～2017年6月，來我院就診的5～10歲就68例遠(yuǎn)視或遠(yuǎn)視散光患者，平均年齡7.2歲，均為雙眼遠(yuǎn)視或雙眼遠(yuǎn)視散光，其中男32例，女36例。

遠(yuǎn)視的診斷標(biāo)準(zhǔn)：按遠(yuǎn)視度數(shù)分類，低度遠(yuǎn)視≤+3.00D。中度遠(yuǎn)視＞+3.00D且≤+5.00D。高度遠(yuǎn)視＞+5.00D。

從理論上說，遠(yuǎn)視者視遠(yuǎn)不清、視近更不清。部分遠(yuǎn)視患者由于長期動(dòng)用調(diào)節(jié)，會(huì)出現(xiàn)視覺疲勞，甚至誘發(fā)調(diào)節(jié)性內(nèi)斜。但臨床實(shí)踐中，遠(yuǎn)視者并非都表現(xiàn)為上述癥狀或體征，主要原因是：對(duì)于先天性遠(yuǎn)視，嬰幼兒缺乏對(duì)視力問題的表達(dá)。同時(shí)，由于人眼調(diào)節(jié)功能，部分遠(yuǎn)視被調(diào)節(jié)所代償，遠(yuǎn)視引發(fā)的視覺問題常常被掩蓋。遠(yuǎn)視診斷通過驗(yàn)光確定[2]。

上述68例兒童，以往從未戴鏡，從未受到過正規(guī)的遠(yuǎn)視或遠(yuǎn)視散光治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：常規(guī)眼科檢查排除嚴(yán)重眼部疾病，如外傷性角膜病變、圓錐角膜、先天性白內(nèi)障、先天性青光眼，也無任何類型的斜視。

1.2 內(nèi)容和方法

1.2.1 電腦驗(yàn)光

采用紅外線光源及自動(dòng)霧視裝置達(dá)到放松眼球的目的，采用光電技術(shù)及自動(dòng)控制技術(shù)檢查屈光度，散瞳用電腦驗(yàn)光儀直接打印出患者的屈光度，以備后續(xù)參考使用。

1.2.2 檢影驗(yàn)光

在檢影驗(yàn)光過程中調(diào)節(jié)力和集合始終處于靜止不動(dòng)的狀態(tài)，囑被檢者注視5m外的目標(biāo)，使其調(diào)節(jié)力得到充分的放松，遠(yuǎn)視或遠(yuǎn)視散光眼用阿托品散瞳，待被測(cè)眼完全散開后開始驗(yàn)光。

檢影驗(yàn)光的方法：先測(cè)雙眼裸眼視力并記錄，囑家長為患兒用阿托品凝膠散瞳三天，一天兩次，三天后來院復(fù)診，電腦驗(yàn)光得出屈光度，然其進(jìn)行檢影驗(yàn)光。受檢者與檢查者相距1m對(duì)面而坐，矚受檢者注視遠(yuǎn)處的固定燈光，以放松調(diào)節(jié)。檢查者手持平面檢影鏡把光投進(jìn)患者瞳孔，輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)鏡面，并注意觀察患眼瞳孔區(qū)的光和影的表現(xiàn)和運(yùn)動(dòng)方向，如果不同子午線上的反轉(zhuǎn)點(diǎn)不同，表示有散光存在。要分別矯正每條子午線上的屈光度，從而確定散光的度數(shù)和性質(zhì)，最后確定屈光度[3]。

1.2.3 綜合驗(yàn)光儀驗(yàn)光

最終得出雙眼屈光度后，通過綜合驗(yàn)光儀測(cè)出其矯正視力。具體方法：將綜合驗(yàn)光儀牛眼分別調(diào)至電腦驗(yàn)光儀得出的雙眼屈光度數(shù)，按“先右后左”的原則，分別測(cè)出雙眼矯正視力并記錄。

最終得出雙眼屈光度后，通過綜合驗(yàn)光儀測(cè)出其矯正視力，將綜合驗(yàn)光儀牛眼分別調(diào)至檢影驗(yàn)光得出的雙眼屈光度數(shù)，按“先右后左”的原則，分別測(cè)出雙眼矯正視力并記錄。

依此方法，分別記錄下68位遠(yuǎn)視或遠(yuǎn)視散光患者的電腦驗(yàn)光數(shù)據(jù)與檢影驗(yàn)光數(shù)據(jù)的對(duì)比度。

1.3 治療方法

遠(yuǎn)視或遠(yuǎn)視散光的矯正可以通過框架眼鏡、接觸鏡或者屈光手術(shù)治療。為了減少適應(yīng)問題，檢查所得的正鏡片度數(shù)需要做一些調(diào)整，使患者保持一定量的習(xí)慣性調(diào)節(jié)。要告訴患者所給予的鏡片是用來緩解癥狀，減輕其調(diào)節(jié)負(fù)擔(dān)的。對(duì)于6～20歲的患者，如果癥狀確實(shí)存在，可給予正鏡片全矯，由于習(xí)慣性的調(diào)節(jié)可能出現(xiàn)視物模糊。由于患者年紀(jì)小，調(diào)節(jié)相對(duì)較強(qiáng)，正鏡度數(shù)可做適當(dāng)減量以利于適應(yīng)。

原始的矯正可以通過框架眼鏡，接觸鏡或屈光手術(shù)治療，考慮到兒童屈光度未完全穩(wěn)定以及家長的接受程度，最終選擇了保守的框架眼鏡用于兒童遠(yuǎn)視或遠(yuǎn)視散光的矯正，案例中68例患者均通過佩戴框架眼鏡矯治。

為了減少適應(yīng)的問題，檢查所得的正鏡片度數(shù)需要作一些調(diào)整，使患者保持一定量的習(xí)慣性調(diào)節(jié)，告訴患者所給予的鏡片是用來緩解癥狀，減輕其調(diào)節(jié)負(fù)擔(dān)的。同樣，對(duì)于6～20歲的患者，如果癥狀確實(shí)存在，可給予正鏡片矯正，但一般主張保守，如果都給予全矯，會(huì)由于習(xí)慣性的調(diào)節(jié)而出現(xiàn)視物模糊。兒童的調(diào)節(jié)力相對(duì)較強(qiáng)，初期正鏡度數(shù)可作適當(dāng)調(diào)整以利于適應(yīng)[4]。68例患者初戴正視鏡時(shí)度數(shù)都予以相應(yīng)減少，平均每位患者減少15%的度數(shù)，遠(yuǎn)視或遠(yuǎn)視散光都作了相應(yīng)的調(diào)整。

2 結(jié)果

2.1 視力：68例患者治療1年、2年、3年，視力相較于第一次未戴鏡前的矯正視力分別提升了0.50±0.10、1.00±0.12、1.50±0.08，治療1年后，視力平均提升≥2行視標(biāo)者65例（95%）（65/68）；治療2年后，視力比未戴鏡時(shí)平均提升≥4行視標(biāo)者61例（90%）（61/68）；治療3年后，視力比未戴鏡時(shí)平均提升≥6行視標(biāo)者59例（87%）（59/68），其中治療第3年提升最明顯。

2.2 矯正視力與驗(yàn)光方法的關(guān)系：為68例患者分別進(jìn)行電腦驗(yàn)光和檢影驗(yàn)光后，結(jié)果顯示，檢影驗(yàn)光的矯正視力高于電腦驗(yàn)光矯正視力的患者有60例（88%）（60/68），檢影驗(yàn)光的矯正視力接近于電腦驗(yàn)光矯正視力的患者有8例（11.7%）（8/68）。

2.3 矯正視力與配合訓(xùn)練的程度：其中，第一年戴鏡后，同時(shí)接受視力康復(fù)訓(xùn)練的患者52例（76.5%）（52/68），而第一年戴鏡后，沒有接受視力康復(fù)訓(xùn)練的患者16例（23.5%）（16/68）。第二年戴鏡并同時(shí)接受視力康復(fù)訓(xùn)練的患者較未做訓(xùn)練的患者，視力平均提升≥3行視標(biāo)。

2.4 遠(yuǎn)視及遠(yuǎn)視散光的程度與療效的關(guān)系：在15例高度遠(yuǎn)視或遠(yuǎn)視散光的患者中，14例有進(jìn)步，30例中度遠(yuǎn)視或遠(yuǎn)視散光的患者中，30例有進(jìn)步。23例低度遠(yuǎn)視或遠(yuǎn)視散光的患者中，23例有進(jìn)步。15例高度遠(yuǎn)視或遠(yuǎn)視散光的患者治療前后視力分別為0.50±0.13、1.00±0.10、1.50±0.15。30例中度遠(yuǎn)視或遠(yuǎn)視散光的患者治療前后視力分別為0.50±0.09、1.00±0.11、1.50±0.08。3例低度遠(yuǎn)視或遠(yuǎn)視散光的患者治療前后視力分別為0.50±0.12、1.00±0.10、1.50±0.16。

2.5 配合度與療效的關(guān)聯(lián)：在68例患者中，戴鏡配合度較高的遠(yuǎn)視或遠(yuǎn)視散光患者有46例，42例有明顯進(jìn)步（91.3%）（42/46）。戴鏡配合度一般的有17例，10例有明顯進(jìn)步（58.8%）（10/17）。配合度較差的有5例，1例有明顯進(jìn)步（20%）（1/5）。46例配合度高的遠(yuǎn)視或遠(yuǎn)視散光患者中治療前后的視力分別是0.75±0.07、1.25±0.14、1.75±0.12，17例配合度一般的遠(yuǎn)視或遠(yuǎn)視散光患者中治療前后的視力分別是0.50±0.10、1.00±0.09、1.25±0.13。5例配合度一般的遠(yuǎn)視或遠(yuǎn)視散光患者中治療前后的視力分別是0.25±0.07、0.50±0.11、0.75±0.10。

3 討論

遠(yuǎn)視是在調(diào)節(jié)基礎(chǔ)狀態(tài)下，外界平行光線進(jìn)入眼內(nèi)后聚焦于視網(wǎng)膜感光細(xì)胞層之后的一種屈光狀態(tài)[5]。

一般認(rèn)為，5～12歲是遠(yuǎn)視治療的一個(gè)極佳年齡段，大于12歲后治療效果緩慢或無明顯效果，所以目前各醫(yī)療單位秉持“早發(fā)現(xiàn)、早治療”的原則，定期為兒童做視力篩查。與此同時(shí)，多方總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

對(duì)于遠(yuǎn)視或遠(yuǎn)視散光的兒童患者，目前接受程度最高、最適宜的方法當(dāng)屬戴鏡治療。如果能夠做到正確佩戴眼鏡，隨著時(shí)間的推移，絕大多數(shù)情況下，患者都能獲得一個(gè)理想的視力。

在驗(yàn)光方法的選擇上，目前不少人仍然比較推崇傳統(tǒng)的檢影驗(yàn)光法。檢影鏡是將眼球的內(nèi)部照亮，光線從視網(wǎng)膜反射回來，這些反射光線經(jīng)過眼球的屈光成分后發(fā)生了改變，通過檢查反射光線的變化來判斷眼球的屈光狀態(tài)。檢影驗(yàn)光法以其準(zhǔn)確性，一直在視光領(lǐng)域占有不可或缺的位置。

目前，對(duì)于那些屈光度復(fù)雜的患者，電腦驗(yàn)光儀無法給出準(zhǔn)確的屈光度，例如遠(yuǎn)視或遠(yuǎn)視散光的患者，多以檢影驗(yàn)光結(jié)果為準(zhǔn)，在68例患者中，把檢影驗(yàn)光的結(jié)果作為最終戴鏡度數(shù)的患者68例，遠(yuǎn)視或遠(yuǎn)視散光患者均有提高的占比為98.9%，檢影驗(yàn)光后的矯正視力高于電腦驗(yàn)光后的矯正視力的占比為88%，兩者結(jié)果相接近的占比為12%。

研究中發(fā)現(xiàn)，單一依靠戴鏡矯治遠(yuǎn)視或遠(yuǎn)視散光，進(jìn)展比較緩慢。在此基礎(chǔ)上借助視力康復(fù)訓(xùn)練，則效果要好一些，視力提升速度也會(huì)有所上升：例如在68例患者中，有52例戴鏡的同時(shí)接受了視力康復(fù)訓(xùn)練，平均視力比未訓(xùn)練的患者均有提高，視力提高者占比為68%。建議有條件的患者，盡可能增加訓(xùn)練，以達(dá)到更好的矯治效果。

研究中還發(fā)現(xiàn)，患者遠(yuǎn)視或遠(yuǎn)視散光的程度越嚴(yán)重，恢復(fù)到最佳矯正視力的時(shí)間較低度數(shù)患者時(shí)間要久一些。68例患者中，高度遠(yuǎn)視或遠(yuǎn)視散光的患者15例，中度遠(yuǎn)視或遠(yuǎn)視散光的患者30例，低度遠(yuǎn)視或遠(yuǎn)視散光的患者23例。低度及中度遠(yuǎn)視或遠(yuǎn)視散光的患者矯正到1.0所需的時(shí)間少于高度遠(yuǎn)視或遠(yuǎn)視散光的患者，所以遠(yuǎn)視或遠(yuǎn)視散光的恢復(fù)時(shí)間與其本來視力的深淺有密切關(guān)聯(lián)。

此外，5～10歲患者中，因?yàn)槟挲g、認(rèn)知等方面的局限，許多患者的自覺性不是特別高，不能堅(jiān)持戴鏡的情況時(shí)有發(fā)生。而結(jié)果表明，配合度不高的患者往往會(huì)直接影響其矯正視力恢復(fù)的結(jié)果。68例患者中，配合度一般的患者17位，矯正視力明顯進(jìn)步者占比58%，配合度較差的患者5位，矯正視力有進(jìn)步者占比20%。

本研究中案例較少，主要涉及方面為遠(yuǎn)視或遠(yuǎn)視散光，未對(duì)近視或近視散光、弱視、斜視等情況做作一步的分析和闡述，也未對(duì)遠(yuǎn)視或遠(yuǎn)視散光患者的年齡做一些相關(guān)性的對(duì)比和討論。?