王 清 王 欣

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院（100026）

早孕期能發(fā)現(xiàn)的胎兒異常不多，而胎兒頸項(xiàng)透明層（NT）增厚，水囊狀淋巴管瘤（CH）是孕11～13周能發(fā)現(xiàn)且是最重要的兩種超聲異常［1－2］。盡管這兩種超聲異常的診療策略近年關(guān)注較多，但對(duì)這兩個(gè)超聲異常之間存在的聯(lián)系及臨床意義尚不十分清楚。本文就這兩個(gè)超聲異常的診斷、預(yù)后分析、診療策略進(jìn)行綜述。

1 發(fā)病機(jī)制及病生理

胚胎發(fā)育是先有靜脈系統(tǒng)再有淋巴系統(tǒng)，從淋巴系統(tǒng)亞生出來(lái)原始的淋巴囊，然后再慢慢形成淋巴網(wǎng)絡(luò)，淋巴循環(huán)最終回流到靜脈系統(tǒng)［3］。在孕5周晚期，胚胎淋巴系統(tǒng)從6個(gè)主要位于頸部、腋下、腹股溝區(qū)及腹后腔的原始淋巴囊開始發(fā)育。正常胚胎發(fā)育過(guò)程中，頸部淋巴管與頸靜脈竇在10～14周左右相通，在頸部淋巴管與頸靜脈相通之前，少量淋巴液積聚在頸部，出現(xiàn)短暫回流障礙，形成暫時(shí)性的NT增厚。NT是早孕晚期所有胎兒均出現(xiàn)的一種超聲征象，胎兒11～13＋6周NT厚度與孕周呈線性相關(guān)，且隨孕周增加而增厚，即NT厚度隨胎兒頭臀長(zhǎng)度的增加而增厚［3］。

如果各種原因引起淋巴管與頸靜脈竇回流延遲或者胎兒靜脈壓增加，淋巴囊液無(wú)法匯入淋巴系統(tǒng)和頸內(nèi)靜脈，頸部淋巴液過(guò)多地積聚在頸部，NT就明顯增厚了。即僅當(dāng)NT厚度超過(guò)一定的切割值時(shí)才考慮其為異常［3－4］。

當(dāng)嚴(yán)重的淋巴循環(huán)障礙或者運(yùn)輸組織液至靜脈系統(tǒng)的網(wǎng)狀淋巴管先天畸形可發(fā)展為CH。其特點(diǎn)是胎兒頭頸后部，也可為淋巴囊形成位點(diǎn)部位，如腋下及后腹膜、腹部臟器、腹股溝等位置出現(xiàn)淋巴管進(jìn)行性極度增大的囊性包塊。因?yàn)樵剂馨湍野l(fā)生的第一個(gè)位點(diǎn)為頸部，70%的淋巴回流障礙所致的水囊瘤是發(fā)生在頸部［3，5］。

由此可見胎兒NT增厚與CH的病生理基礎(chǔ)相似，只是程度不同而已。但目前導(dǎo)致胎兒頸項(xiàng)透明層增厚與CH發(fā)病的原因仍然不明確，與二者相關(guān)的疾病有多種，因此確切機(jī)制可能不止一個(gè)［1，3］。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 NT增厚的診斷標(biāo)準(zhǔn)

NT增厚的定義是以單一的切割值，如2.5mm或3.0mm，還是以中位數(shù)的倍數(shù)（MOM）或者是以第99百分位或第95百分位作為切割值，各產(chǎn)前診斷中心不完全統(tǒng)一。但公認(rèn)當(dāng)NT值大于第99百分位時(shí)可以肯定NT增厚。因此目前大多數(shù)的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括英國(guó)胎兒醫(yī)學(xué)基金會(huì)的NT質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為當(dāng)NT厚度超過(guò)第99百分位數(shù)時(shí)診斷為NT增厚［4，7－8］。

2.2 胎兒頸部CH超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)

上世紀(jì)90年代以來(lái)，對(duì)CH的診斷一直存在爭(zhēng)議，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)檢查者憑借經(jīng)驗(yàn)自由判斷。有研究者以囊腫范圍是否延伸至整個(gè)背部作為判斷CH的診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)超聲影像是否存在分隔，再將CH分為分隔型和無(wú)分隔型兩種類型［9］。由于超聲難以區(qū)分無(wú)分隔型的CH與NT嚴(yán)重增厚，有文獻(xiàn)認(rèn)為CH專指伴NT增厚的、有分隔型的皮下水腫，無(wú)分隔型的皮下積液則為單純NT增厚。與之相反，還有研究認(rèn)為CH應(yīng)定義為不伴分隔的雙側(cè)頸淋巴囊腫，而有分隔的彌漫性水腫增厚應(yīng)定義為解剖學(xué)上的NT增厚更為合理［9］。有學(xué)者指出如果用高分辨率的儀器和適宜的技術(shù)方法所有增厚的NT內(nèi)都能看到分隔［9－10］。從 NT和CH 診斷定義上看，二者之間似乎存在某些聯(lián)系。

3 胎兒發(fā)生遺傳物質(zhì)異常情況

NT厚度＞95百分位時(shí)，胎兒20%～30%合并染色體異常［6］。染色體異常的發(fā)生率隨NT厚度的增加呈指數(shù)上升。當(dāng)NT厚度分別位于5.5～6.4 mm及＞8.5mm時(shí)染色體異常的發(fā)生率分別為50% 和75%［6］。在NT增厚且染色體異常的胎兒中，21-三體占50%，18-三體或13-三體占25%，特納綜合征占10%，而NT≥8mm時(shí)45XO比率增加［6，11］。

另外NT增厚染色體核型正常的胎兒，還可能出現(xiàn)一些微缺失微重復(fù)的亞微觀染色體異常問(wèn)題［12－14］。有報(bào)道在NT增厚、染色體核型正常而后期又出現(xiàn)發(fā)育遲緩及細(xì)微的結(jié)構(gòu)異常的胎兒中，10個(gè)胎兒中即有1個(gè)胎兒存在致病性的亞微觀染色體異常［15－18］。與單純NT增厚比較，早孕期CH 胎兒合并染色體異常發(fā)生率更高、更嚴(yán)重，主要為非整倍體染色體異常（＞50%），而亞微觀染色體異常的報(bào)道較少。染色體異常種類多為45XO，其次為21-三體及18－三體［9，19］。

4 胎兒發(fā)生病理性結(jié)構(gòu)異常

NT增厚和CH不僅是提示胎兒染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，也是提示胎兒結(jié)構(gòu)發(fā)育異常的危險(xiǎn)因素［6，9，15，20－21］。NT 增厚而染色 體正常 的胎兒 中 3%～8%存在先天性心臟缺陷［20］。同樣，隨著NT厚度的增加胎兒先心病的發(fā)生率也呈指數(shù)上升。當(dāng)NT的厚度在第95～99百分位時(shí)先心病的發(fā)生率為0.6%～2.5%當(dāng)NT＞第99百分位時(shí)先心病的發(fā)生率為56%，當(dāng)NT厚度＞8.5mm，先心病發(fā)生率為64%，并且骨骼發(fā)育不良、腎臟發(fā)育不良、唇腭裂和某些遺傳綜合征、宮內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)也增加［6，15，21］。

而與單純NT增厚相比，CH胎兒結(jié)構(gòu)畸形種類相似，但發(fā)生率更高（25%），合并畸形前3位為心血管畸形、骨骼異常、臍部異常，此外腎盂積水、神經(jīng)管畸形、唇顎裂等發(fā)育異常也較常見。Noonan綜合征、胎兒酒精綜合征、Fryns綜合征和Roberts綜合征及其他骨骼肌肉異常等綜合征發(fā)生率也更高［9］。

5 妊娠結(jié)局

NT增厚并不等于胎兒異常，總的活產(chǎn)率可以達(dá)到80%［11］。妊娠結(jié)局與NT增厚程度有關(guān)。隨著NT厚度增加，染色體異常、嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)異常發(fā)生率越來(lái)越高，健康活產(chǎn)的概率越來(lái)越低。當(dāng)NT厚度＞6.5mm 時(shí)，只有17%的健康活產(chǎn)兒［6，22］。然而在排除以上染色體和結(jié)構(gòu)異常或相關(guān)綜合征后，多數(shù)胎兒預(yù)后良好，其獲得正常妊娠結(jié)局的概率與背景人群相似［15］。

孕早期CH胎兒多數(shù)預(yù)后不良，50%胎兒為染色體異常，而在另一半染色體正常的胎兒中，1／3有重要器官結(jié)構(gòu)異常，即使在沒有任何結(jié)構(gòu)異常的群體中，約1／4患兒會(huì)胎死宮內(nèi)自然流產(chǎn)。CH胎兒中，僅10%～20%會(huì)發(fā)育存活為健康新生兒［9－10］。關(guān)于影響CH胎兒存活的形態(tài)學(xué)因素的研究較少。現(xiàn)有文獻(xiàn)認(rèn)為非分隔型比分隔型預(yù)后好［9－10］。未出現(xiàn)非免疫性水腫、未合并結(jié)構(gòu)畸形的孤立型水囊瘤及水囊瘤自然消退者，胎兒存活的可能性較大［9，19］。

6 診療策略

當(dāng)超聲發(fā)現(xiàn)胎兒NT≥3.0mm或者胎兒2.5mm≤NT＜3.0mm同時(shí)伴超聲結(jié)構(gòu)異常時(shí)應(yīng)建議對(duì)胎兒進(jìn)行產(chǎn)前遺傳學(xué)診斷，包括染色體核型分析和微陣列檢查［23－25］。對(duì)于NT增厚、胎兒遺傳學(xué)檢查正常病例，應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)胎兒超聲檢查，包括胎兒超聲心動(dòng)圖檢查，必要時(shí)還可行宮內(nèi)TORCH感染檢測(cè)、特定遺傳性疾?。ㄈ绲刂泻Ｘ氀┗驒z測(cè)。在排除以上嚴(yán)重異常后，應(yīng)告知孕婦大多數(shù)胎兒預(yù)后良好，獲得良好妊娠結(jié)局的可能性大于95%［22］。

早期CH的處理 ：一旦超聲診斷，應(yīng)行絨毛穿刺活檢術(shù)對(duì)胎兒進(jìn)行產(chǎn)前遺傳學(xué)診斷，排除發(fā)生遺傳物質(zhì)異常。應(yīng)增加超聲篩查監(jiān)測(cè)次數(shù)，有針對(duì)性行胎兒系統(tǒng)超聲篩查和超聲心動(dòng)圖檢查，對(duì)可能影響胎兒存活的相關(guān)因素如水腫程度、囊腫消退情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。以上胎兒評(píng)估均提示正常，還應(yīng)告知孕婦胎兒仍存在不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，出生后檢查新生兒有無(wú)未發(fā)現(xiàn)的畸形并注意隨訪，觀察是否存在CH 相關(guān)的遺傳綜合征［9，19，26－27］。

7 小結(jié)

總之，NT增厚與CH病理生理基礎(chǔ)相似，只是程度不同；兩者均是胎兒的高危標(biāo)記物，與胎兒的染色體異常、各種器官結(jié)構(gòu)異常、遺傳綜合征風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，因此診斷路徑基本相似。

問(wèn)題提出：由于NT的增厚程度與不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)成正比例關(guān)系，而CH較單純NT增厚發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)更高，CH胎兒是否NT值更厚，或者說(shuō)NT嚴(yán)重增厚是否影響了孕早期CH胎兒妊娠結(jié)局，尚有待進(jìn)一步研究。