方 芳 馮妍軍 張代華 劉春蘭

北京大學(xué)人民醫(yī)院(100044)

米非司酮配伍米索前列醇用于終止早期妊娠，被認(rèn)為是最有效的藥物流產(chǎn)配伍方案， 成功率可高達(dá)95%。目前還沒有達(dá)到相似療效的藥物可替代[1]。但是，由于此方案的步驟繁多，尤其是后續(xù)隨訪需多次往返醫(yī)院，增加了流產(chǎn)女性的時間成本和經(jīng)濟(jì)成本，影響了女性對藥物流產(chǎn)的選擇。為探討簡化藥物流產(chǎn)后續(xù)隨訪流程的可能，對2018年在本院接受米非司酮配伍米索前列醇終止早期妊娠者的隨訪情況進(jìn)行回顧性分析，旨在了解藥物流產(chǎn)后不同時間隨訪的子宮恢復(fù)情況。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2018年1月—12月在本院計劃生育門診要求終止早期妊娠，且符合藥物流產(chǎn)條件，接受藥物流產(chǎn)女性共1536例。年齡18～40歲。停經(jīng)時間≤49d。

1.2 研究方法

1.2.1入選標(biāo)準(zhǔn)①平素月經(jīng)規(guī)則，經(jīng)量正常；②年齡18～40歲；③停經(jīng)≤49d，B超證實為宮內(nèi)早孕；④無米非司酮、米索前列醇使用禁忌證。

1.2.2用藥方法米非司酮采用分服法,在家使用150mg，首次服用米非司酮48h后，來醫(yī)院空腹頓服米索前列醇0.6mg。

1.2.3用藥后觀察及處理由專職人員觀察并作相關(guān)記錄。詳細(xì)記錄用藥后嘔吐、腹瀉、腹痛程度、出血量、胎囊是否排出及排出時間。胎囊排出后繼續(xù)觀察出血情況，如無活動性出血，予以口服促進(jìn)子宮收縮的中成藥，預(yù)約隨訪時間。給藥后6h未見胎囊排出者行B超檢查宮內(nèi)有胎囊，且無活動性出血者，預(yù)約1周復(fù)查，并囑其陰道出血多或組織物排出時及時返診。

1.2.4隨訪時間及方法[2]①藥物流產(chǎn)后1周隨訪：胎囊未自然排出者，了解流產(chǎn)者離院后陰道出血和胚胎排出情況。B超檢查如宮腔內(nèi)仍有胎囊行負(fù)壓吸引術(shù)，未見胎囊者建議1周后隨訪。②藥物流產(chǎn)后2周隨訪：胎囊自然排出者了解出血情況，包括出血量和持續(xù)時間，行尿妊娠試驗和B超檢查，必要時行血絨毛膜促性腺激素測定。根據(jù)檢查結(jié)果,綜合臨床情況處理，建議1周后隨訪，并告知其觀察期間，陰道出血多于月經(jīng)量或體溫升高及時就診。

1.2.5藥物流產(chǎn)結(jié)局的評定標(biāo)準(zhǔn)[2]①完全流產(chǎn)，胎囊完整自行排出，或未見完整排出，但經(jīng)B超檢查宮內(nèi)無妊娠物且子宮恢復(fù)正常，出血自行停止，尿妊娠試驗轉(zhuǎn)為陰性。月經(jīng)正常來潮。②不全流產(chǎn)，用藥后胎囊自然排出，在隨訪過程中因出血過多或時間過長，B超檢查提示宮腔內(nèi)不均回聲厚度>0.6cm[3]，施行清宮術(shù)，組織病理檢查提示有絨毛和蛻膜。③流產(chǎn)失敗，用藥第8天隨訪，未見胎囊排出，經(jīng)超聲檢查提示胚胎繼續(xù)發(fā)育或停止發(fā)育，采用負(fù)壓吸引術(shù)終止妊娠。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用IBM SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布計量資料用t檢驗；計數(shù)資料用χ2檢驗。使用生存表對藥物流產(chǎn)者尿妊娠試驗轉(zhuǎn)陰時間進(jìn)行分析，并采用雙變量線性相關(guān)分析法對尿妊娠試驗轉(zhuǎn)陰時間與子宮內(nèi)膜修復(fù)時間的關(guān)系進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

接受藥物流產(chǎn)者共1536例，年齡(29.0±5.7)歲、孕次(2.2±1.3)次，產(chǎn)次(0.6±0.7)次，孕周(5.9±0.4)周；未完成隨訪456例(29.7%)，完成隨訪1080例(70.3%)。

2.1 一般情況

本資料中未完成隨訪組平均孕次2.6次，平均產(chǎn)次0.7次。完成隨訪組平均孕次2.0次，平均產(chǎn)次0.5。 兩組孕、產(chǎn)次有差異(t= -6.58，P=0.000；t=-4.60，P=0.000)。

2.2 完成隨訪組藥物流產(chǎn)結(jié)局

完成隨訪組1080例中完全流產(chǎn)992例(91.9%)；不全流產(chǎn)48例(4.4%，刮出物經(jīng)病理檢查均有絨毛)；流產(chǎn)失敗40例(3.7%)。

2.3 不同隨訪時間的尿妊娠試驗轉(zhuǎn)陰情況

在完全流產(chǎn)的992例中，有911例接受了尿妊娠試驗檢查。其中藥物流產(chǎn)后2周212例尿妊娠試驗陰性，轉(zhuǎn)陰率為23.3%；藥物流產(chǎn)后3周428例轉(zhuǎn)陰，累計轉(zhuǎn)陰率為70.2%；≥4周271例轉(zhuǎn)陰，累計轉(zhuǎn)陰率100.0%。

2.4 隨訪時間與尿妊娠試驗和B超檢查結(jié)果關(guān)系

在接受藥物流產(chǎn)的1365例中，有764例在藥物流產(chǎn)后2周接受了尿妊娠試驗檢查，對尿妊娠試驗陰性和陽性者分別行B超檢查。陰性者中B超提示子宮內(nèi)膜者81例，宮腔不均回聲者355例；陽性者中B超示提示子宮內(nèi)膜者19例，宮腔不均回聲者309例。藥物流產(chǎn)后3周有688例接受尿妊娠試驗檢查和B超檢查，尿妊娠試驗陰性者中B超提示子宮內(nèi)膜者242例，宮腔不均回聲者271例；陽性者中B超提示子宮內(nèi)膜者23例，不均回聲者152例。藥物流產(chǎn)后≥4周有289例接受尿妊娠試驗和B超檢查，尿妊娠試驗陰性者中B超提示子宮內(nèi)膜者171例，宮腔不均回聲者101例；陽性者中，B超提示子宮內(nèi)膜者0例，宮腔不均回聲者17例。 分別對不同隨訪時間尿妊娠試驗陰、陽性比率與同期B超檢查結(jié)果為內(nèi)膜、不均回聲的比率進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=26.90、χ2=66.55、χ2=16.18，P均=0.000)。進(jìn)一步分析了尿妊娠試驗轉(zhuǎn)陰時間與B超檢查內(nèi)膜修復(fù)時間的相關(guān)性，pearson相關(guān)系數(shù)r=0.84，P=0.010。

3 討論

3.1 藥物終止早期妊娠后續(xù)隨訪情況

米非司酮配伍米索前列醇終止早期妊娠，被認(rèn)為是可靠、安全、有效的藥物流產(chǎn)方法。Raymond等[4]認(rèn)為，由于此方案非常有效，使得流產(chǎn)后不再回醫(yī)院隨訪的比例增加，在本資料中未完成藥物流產(chǎn)后續(xù)隨訪比率高達(dá)29.7%，這部分女性的孕、產(chǎn)次均高于完成隨訪女性，提示藥物流產(chǎn)后續(xù)隨訪率與女性的孕、產(chǎn)次有關(guān)，推測可能有過流產(chǎn)或生育經(jīng)歷的女性對流產(chǎn)后情況有更多了解，更傾向于對藥物流產(chǎn)結(jié)局進(jìn)行自我評估，而不愿意后續(xù)隨訪。

藥物流產(chǎn)結(jié)局是評定藥物流產(chǎn)療效的重要指標(biāo)，本資料在完成后續(xù)隨訪的1080例中，完全流產(chǎn)者占91.8%，與文獻(xiàn)報道相近[2]，但低于國外報道比例(>95%)[5-6]。可能與我國目前在終止49d以內(nèi)的早期妊娠藥物流產(chǎn)方案中，米非司酮劑量(150mg)低于國外使用劑量(200mg)有關(guān)。世界衛(wèi)生組織建議：49d內(nèi)的早期妊娠藥物流產(chǎn)方案為米非司酮200mg單劑量口服，24～48h后400μg米索前列醇單劑量口服給藥[7]。

3.2 后延藥物流產(chǎn)后的初次隨訪時間

藥物流產(chǎn)常規(guī)后續(xù)隨訪一般安排在藥物流產(chǎn)后7～14d，評估流產(chǎn)是否完成。本資料藥物流產(chǎn)后2周尿妊娠試驗轉(zhuǎn)陰率為23.3%，3周累計轉(zhuǎn)陰率為70.2%，≥4周累計轉(zhuǎn)陰率100%。表明尿妊娠試驗轉(zhuǎn)陰時間70%以上是在藥物流產(chǎn)后3周，由于藥物流產(chǎn)后平均出血時間為2周[2]，故對確認(rèn)胎囊已排出者，可通過發(fā)放隨訪單，完成后續(xù)隨訪。 如陰道出血少于平素月經(jīng)量，則無需在流產(chǎn)后2周來醫(yī)院隨訪，可在家自行完成尿妊娠試驗測試，把測試結(jié)果及相關(guān)情況通過電話、短信或微信方式反饋給醫(yī)院。建議藥物流產(chǎn)后3周來醫(yī)院進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容包括了解流產(chǎn)者的陰道出血情況，即出血量和出血時間，進(jìn)行尿妊娠試驗和B超檢查。將藥物流產(chǎn)后的初次隨訪時間后延，以減少來醫(yī)院隨訪的次數(shù)。

3.3 簡化后續(xù)隨訪流程

本資料還對1365例后續(xù)隨訪者的尿妊娠試驗結(jié)果與B超檢查結(jié)果的關(guān)系進(jìn)行分析，尿妊娠試驗陰性者中內(nèi)膜修復(fù)的比率高。相關(guān)性分析結(jié)果表明，尿妊娠試驗轉(zhuǎn)陰時間與B超所示內(nèi)膜修復(fù)時間具有高度的相關(guān)性，存在著兩種方法相互替代的可能性。因此對于藥物流產(chǎn)后3周的隨訪者，如無陰道出血，尿妊娠試驗陰性，B超提示不均回聲厚度<0.6cm者，建議自我評估,1周后在家行尿妊娠試驗測試，陰性者視為完全流產(chǎn)，無需再來醫(yī)院進(jìn)行B超檢查。2018美國國家流產(chǎn)聯(lián)盟建議子宮內(nèi)膜厚度不應(yīng)用于指導(dǎo)藥物流產(chǎn)后的管理[8]。Oppegaard等[9]的隨機對照研究，比較了常規(guī)隨訪和自我評估流產(chǎn)結(jié)局的效果，發(fā)現(xiàn)常規(guī)隨訪組中95%由臨床確診完全流產(chǎn)，自我評估組中94%報告完全流產(chǎn)，且兩組流產(chǎn)后需要清宮的比例均為4%，與本研究結(jié)果相符，表明藥物流產(chǎn)后自我評估流產(chǎn)結(jié)局與常規(guī)隨訪成效相當(dāng)，可以節(jié)省資源。

我國終止早期妊娠的藥物流產(chǎn)方案中米索前列醇在家使用尚未合法化，后續(xù)的隨訪需到醫(yī)院進(jìn)行就診。根據(jù)本文研究結(jié)果，簡化藥物流產(chǎn)后續(xù)隨訪流程具有一定的可行性與安全性。為了與國際接軌、增加個人私密性及方便女性，建議在保證藥物流產(chǎn)安全的前提下，對于米非司酮配伍米索前列醇終止早起妊娠的流產(chǎn)者，一旦確定胎囊已排出，給流產(chǎn)者發(fā)放隨訪單，自行進(jìn)行尿妊娠試驗測試。通過信息化管理完成藥物流產(chǎn)的后續(xù)隨訪，簡化隨訪流程，減少婦女往返醫(yī)院負(fù)擔(dān)節(jié)約醫(yī)療資源。