張海洪

(北京大學醫(yī)學部，北京 100191，zhanghh@pku.edu.cn)

高質量的倫理審查對于確保涉及人的研究的倫理合理性和規(guī)范開展至關重要，也是實現(xiàn)倫理委員會保護受試者職能的基本前提和根本保障。隨著倫理審查得到越來越多的關注與重視，倫理委員會的能力建設成為優(yōu)先議題。倫理委員會能力建設最為重要的是推進系統(tǒng)性和持續(xù)性的倫理培訓。倫理培訓不僅是確保倫理委員能力勝任、提升審查質量的關鍵，更是倫理委員會的重要職責。目前，《赫爾辛基宣言》(2013)、國際醫(yī)學科學組織理事會(CIOMS)《人體健康相關研究(health-related research)的國際倫理指南》(2016)、國際人用藥品注冊技術要求協(xié)調會議《臨床試驗質量管理規(guī)范》(ICH-GCP，2016)以及國內《涉及人的生物醫(yī)學研究倫理審查辦法》(2016)等國內外倫理指南和規(guī)范都對倫理培訓提出了要求，然而，具體培訓要求覆蓋面廣卻相對零散，不利于指導倫理委員會的具體實踐。由此，本文在系統(tǒng)梳理國際重要倫理指南和國內主要倫理法規(guī)對倫理培訓相關要求的基礎上，對倫理委員會的培訓定位進行解讀，從能力提升的角度探討倫理委員和研究者培訓應堅持的理念，呼吁多方責任主體共同參與倫理培訓，強調系統(tǒng)化的倫理培訓對于倫理審查能力建設的重要意義，以期為當下的倫理培訓提供一定的參考。

1 國際國內倫理指南和法規(guī)對倫理培訓的要求

最新版本《赫爾辛基宣言》要求開展涉及人的研究的研究者必須在“倫理”和“科學”方面具有相關的教育、培訓資質(第十二條)[1]。國際醫(yī)學科學組織理事會《人體健康相關研究的國際倫理指南》[2]提出二十五條倫理指導原則，倫理培訓雖然沒有作為單獨的原則，但貫穿在不同原則的具體要求之中，例如：科學和社會價值及尊重人權原則(原則1)強調研究的科學性和社會價值是辯護其涉及人體受試者倫理合理性的前提，不僅要考慮研究本身的科學價值、社會價值以及研究結果的傳播范圍，還要考慮研究人員的資質以及該研究是否以尊重和保障受試者權益的形式開展。其中，教育培訓是確保研究人員資質勝任的必要要求。合作伙伴關系以及研究與倫理審查的能力建設原則(原則8)將教育培訓作為倫理審查能力建設的內涵要求，強調對倫理委員以及研究者的培訓。此外，利益沖突原則(原則25)強調加強對研究者和倫理委員會的培訓，提升相關各方對利益沖突的認識和管理。ICH-GCP[3]關于培訓的相關規(guī)定也異曲同工，強調試驗參與各方的資質，即，其教育、培訓、經(jīng)驗必須能勝任相應的研究任務，包括研究者、監(jiān)察員/稽查員等。

在國內，2016年生效的《涉及人的生物醫(yī)學研究倫理審查辦法》[4]規(guī)定，倫理委員會有責任“在本機構組織開展相關倫理審查培訓”(第八條)；“倫理委員會委員應當具備相應的倫理審查能力，并定期接受生物醫(yī)學研究倫理知識及相關法律法規(guī)知識培訓”(第十條)；“委員的倫理培訓、學習情況”是督導檢查倫理委員會工作的主要內容之一(第四十條)；此外，倫理審查的重點內容包括負責獲取知情同意的研究者“是否具備資質或者經(jīng)過培訓”(第二十條)。

不難發(fā)現(xiàn)，國際倫理指南更側重倫理培訓對于研究者資質及其在提升倫理委員會審查能力方面的作用，國內的《涉及人的生物醫(yī)學研究倫理審查辦法》除了涵蓋這兩個方面之外，進一步將倫理培訓界定為倫理委員會的職責。然而，對于該培訓職責的定位及其履行，目前尚未有比較完整的規(guī)定和指導，因此，有必要結合國內倫理審查實踐的具體需求對倫理委員會的培訓職責進行詳細探討。

2 倫理委員會的培訓職能定位

倫理委員會的首要職責是通過對涉及人的研究進行獨立審查，保護受試者權益。為了更好地履行這一職責，倫理委員會須遵循相關法規(guī)規(guī)定開展倫理審查，同時，還必須強調審查的質量和效率。這不僅要求倫理委員會全面掌握和準確理解相關倫理原則、法規(guī)及審查標準操作規(guī)程，還要在具體的倫理審查實踐中靈活而恰當?shù)剡\用。如果說前者側重對倫理相關知識和法規(guī)的掌握，后者則更強調在分析問題的基礎上準確應用相關倫理知識的能力。所有這些都要求倫理委員會有系統(tǒng)規(guī)范的倫理培訓作為保障，且定期進行更新。

倫理委員會的良序運行離不開研究者與倫理委員之間的密切協(xié)作。因此，倫理委員會的培訓對象應該包括開展涉及人的研究的研究者(investigator)以及倫理委員(包含倫理委員會辦公室工作人員)。正如相關倫理指南和法規(guī)規(guī)定，研究者和倫理委員都必須接受倫理培訓以確保其勝任各自的工作。

20世紀90年代后期以來，美國衛(wèi)生部監(jiān)查長辦公室(Office of Inspector General)[5]、政府會計處(Government Accounting Office)[6]、國家生命倫理顧問委員會(National Bioethics AdvisoryCommission)[7]、醫(yī)學研究所(Institute of Medicine)[8]等機構曾相繼發(fā)布報告，對倫理委員會存在的問題進行探討并提出改革建議。其中，倫理委員和研究者缺少相關培訓是備受關注的問題之一。報告指出，倫理審查制度在其本質上強調“研究者有保護受試者的責任”，然而，在具體實踐中，倫理委員會沒能為研究者提供足夠的培訓來盡到告知義務，不充分的研究者培訓導致研究者未能明確保護受試者的責任。而對研究者培訓的不足，一方面是由于倫理委員會沒有足夠的資源來實施這些培訓，另一方面，問題也來自研究者內部，許多研究者，尤其是那些比較資深的研究者往往不愿意參加倫理培訓。同樣，倫理委員也存在培訓不足的問題。絕大多數(shù)的倫理委員會都沒有為委員提供系統(tǒng)的倫理培訓，尤其是對于那些非科學背景的委員以及來自機構外的委員的培訓更是不足。培訓的不足嚴重影響了倫理委員會整體審查的有效性。借此反觀國內的倫理審查實踐和培訓現(xiàn)狀，類似問題在目前仍然廣泛存在。

3 倫理委員的培訓探討

倫理委員會委員由具有不同專業(yè)背景、不同性別、不同機構隸屬關系的成員構成。多元化背景的設計旨在盡可能減少潛在的利益沖突(conflicts of interest)，確保倫理審查的獨立性[9]。同時，為了確保倫理委員能夠開展高質量的倫理審查、勝任審查工作，倫理委員還必須具備相應的能力。有學者曾將倫理委員應具備的能力(competency)做了較為全面而深刻的概括[10]：第一，在委員會團隊工作的能力，包括與委員會外部利益相關各方(研究者、受試者、公眾、政策制定者等)進行協(xié)作的能力，在委員會內部審查研究方案、探討相關問題并達成共識的能力以及接受相關培訓的能力；第二，理解科學方法的能力，包括根據(jù)相關指南審查研究的科學依據(jù)、研究的有效性(validity)以及研究者資質的能力；第三，倫理分析(ethical analysis)的能力，即，首先要判斷并平衡好研究可能的風險和獲益；其次是科研倫理思辨的能力，能夠運用不同理論模型從倫理視角對相關問題進行分析，例如，受試者的納入/排除標準、知情同意、受試者補償、保密和數(shù)據(jù)管理、生物樣本和數(shù)據(jù)保存、弱勢群體保護等；再者，在倫理分析的基礎上進行決策，理解決策重點并能適時反思具體決定及其形成機制；第四，理解法規(guī)框架下倫理委員會及其他相關部門各自的職責和角色的能力。

原則上，倫理委員會應努力通過培訓培養(yǎng)委員具備上述四種能力，即①委員會團隊協(xié)作的能力；②審查研究方案科學性的能力；③倫理分析決策的能力；④多方協(xié)作的能力。結合國內倫理委員會建設及倫理審查發(fā)展現(xiàn)狀，筆者認為可以將②和③作為當下倫理委員培訓的優(yōu)先議程，其次是①和④。

在此，有必要對“審查研究方案科學性的能力”加以澄清。在目前的倫理審查實踐中，對于倫理委員會是否需要審查研究的科學性一直有不同的聲音。在相關探討中，我們需要將“由誰進行科學性審查”與“對研究科學有效性的倫理審查”進行區(qū)分，無論是否有“科學委員會”對研究方案進行科學性審查，倫理審查都需要關注研究的科學有效性。倫理委員只有在充分了解研究科學性的基礎上，才能更好地把握研究可能的風險獲益，對研究涉及的倫理問題進行客觀分析和把握，最終形成高質量的審查決定?；诖?，我們又將面臨另一個質疑：這是否意味著要把倫理委員培養(yǎng)成科學領域的專家？該質疑是對培養(yǎng)委員“科學性審查能力”的直覺性理解。一方面，倫理委員會應制定操作規(guī)范，優(yōu)先考慮審查方案與委員的專業(yè)背景匹配度，必要時，還可以聘請不存在利益沖突的獨立顧問；另一方面，倫理審查對于研究方案的科學性考慮，主要目的是要綜合平衡研究的科學有效性和倫理合理性，追求合理的科學設計而非最優(yōu)的科學設計。

在上述理念的指導下，倫理委員的培訓可以考慮以下內容：首先，作為倫理委員的基本培訓要求，需要了解國際公認的倫理原則、指南，國際國內相關法律規(guī)范，以及機構層面制定的倫理審查制度和標準操作規(guī)程，以確保法規(guī)的依從性為底線要求；其次，倫理委員能力的提升離不開持續(xù)的倫理培訓，相關培訓內容應根據(jù)具體情況，及時研討并改進倫理審查工作中出現(xiàn)的常見問題，緊跟倫理審查法規(guī)前沿進展，同時盡可能前瞻性地考慮新的涉及人的研究領域和相關的倫理問題。

4 研究者的培訓探討

如前所述，研究者的培訓是倫理委員會培訓職能的重要組成部分。為了更好地理解研究者培訓的意義，有必要澄清和明確：倫理委員會首要的職責定位是保護受試者，是否意味著“保護受試者僅僅是倫理委員會的職責？”這里的答案是否定的。然而，這個問題的背后一直存在著兩個直覺性誤解：一是對保護受試者的責任的理解，研究者往往認為這是倫理委員會的責任，或者至少在很大程度上是倫理委員會的責任；二是將“保護受試者”與“促進科學發(fā)展”對立起來，過多的關注二者之間的沖突而忽略了其內在目標的一致性(在倫理規(guī)范的前提下推進科學發(fā)展)，這一“對立”導致的直接后果是“研究者”和“倫理委員會”的角色對立，給雙方的協(xié)作造成了負面影響。由此，研究者培訓應基于以下兩個主要目的開展：一方面，通過培訓充分告知并明確研究者保護受試者的責任；另一方面，提升研究者的倫理意識，推動涉及人的研究規(guī)范開展。

上述兩個研究者培訓目的的設定旨在強調研究者保護受試者的倫理責任的同時，推動建立研究者與倫理委員會之間更加和諧的協(xié)作關系。這樣一種協(xié)作關系的建立，強調倫理委員會與研究者之間的合作互補，而不僅僅是“監(jiān)管”與“被監(jiān)管”的關系。合作互補意味著雙方都需要承擔更多的責任，即倫理委員會在確保自己能力建設的基礎上，提出更多的建設性意見幫助研究者從倫理角度完善研究方案及相關風險控制措施；研究者也需要更加主動地把倫理細節(jié)納入研究的科學設計、實施、質量管理等全過程，更加主動地承擔保護受試者的責任。該轉變不僅有利于發(fā)揮研究者的主觀能動性，還能進一步提升倫理審查的質量和效率，減輕倫理審查的管理負擔，進而從整體上推進倫理審查制度的良性發(fā)展。

然而，關于研究者培訓的具體內容，目前國內尚未形成一套相對系統(tǒng)和規(guī)范的培訓體系。國內的研究者培訓，無論是培訓議題，還是組織形式，都主要集中在機構層面，尚未形成規(guī)模。在美國，研究者培訓系統(tǒng)，主要是在線的“科研倫理與合規(guī)培訓”(Research Ethics and Compliance Training)，即，機構協(xié)作培訓行動計劃(The Collaborative Institutional Training Initiative，CITI)培訓與機構培訓相結合的模式。CITI培訓最早由邁阿密大學的專家牽頭發(fā)起，2004年左右，哈佛大學、杜克大學、哥倫比亞大學、芝加哥大學的同行專家加入一起開發(fā)受試者保護相關培訓課程。目前，CITI培訓涵蓋人體受試者保護、動物福利、生物安全、利益沖突、臨床研究最佳實踐、信息隱私與安全、負責任的研究等二十多個專題領域[11]。在機構層面，以哈佛大學為例，由人體研究管理辦公室(Office of Human Research Administration, OHRA)負責專門提供針對受試者保護的倫理培訓[12]，提供項目/倫理審查提交支持培訓；基于研究者要求的倫理培訓；倫理門診(IRB Clinic)以及定期的每月培訓、一對一的指導等。這些經(jīng)驗對于探索開發(fā)適合中國國情的研究者倫理培訓有著重要的借鑒意義。

5 倫理委員會培訓職能的進一步探討與反思

隨著負責任的研究成為共識，倫理審查和倫理培訓將在涉及人的研究中扮演更加重要的角色。倫理委員會的培訓職能，作為倫理委員和研究者能力建設的主要策略和途徑，無論是理論探討，還是實踐探索，都需進一步加強。

首先需要強調和澄清的是，《涉及人的生物醫(yī)學研究倫理審查辦法》將倫理培訓界定為倫理委員會的職責，并不意味著倫理委員會是開展倫理培訓的唯一責任主體。相反，我們鼓勵開展涉及人的研究的機構、教育培訓相關部門、相關行業(yè)協(xié)會等，能夠更加積極主動地組織和開展倫理培訓。多元主體的參與，不僅僅有助于減輕倫理委員會的工作負擔，還能為倫理培訓注入更多的活力和提供新的視角，推進倫理培訓的全面發(fā)展。同時，對于倫理培訓的內涵不能僅僅局限于“倫理審查”相關的培訓。換言之，倫理審查相關培訓可以是倫理培訓內容的重要組成部分，但不能是全部內容。除了對倫理審查本身的關注，通過培訓系統(tǒng)提升研究者、倫理委員及相關各方的倫理意識，能夠培育負責任的研究氛圍，確保研究的規(guī)范開展，具有更加重要而且長遠的意義。

基于國內倫理培訓現(xiàn)狀及其需求的審慎考慮，探索設計一套相對系統(tǒng)且可持續(xù)發(fā)展的倫理培訓體系刻不容緩。這迫切要求我們盡早打破機構壁壘，加強同行交流，以更加開放的態(tài)度分享經(jīng)驗，促進協(xié)作，統(tǒng)一理念，推進培訓資源的共享。

此外，盡管保護受試者一直是負責任的研究的核心理念之一，但國際國內相關倫理指南對于“受試者培訓”的關注仍然不夠。受試者作為涉及人的研究中最重要的利益相關方，提升其對科研倫理的理解，不僅有利于受試者更加主動地保護自身權益，還有助于增加公眾對于涉及人的研究的了解、信任和支持。而這將是另一個需要繼續(xù)深入研究和探討的重要議題。