程濤

[中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)影像科，合肥 230001]

近年來(lái)，隨著體檢的普及，“甲狀腺結(jié)節(jié)”“乳腺結(jié)節(jié)”“肺部結(jié)節(jié)”的檢出率明顯提高，檢查者最擔(dān)心的就是這個(gè)“結(jié)節(jié)”是不是惡性腫瘤，發(fā)現(xiàn)了結(jié)節(jié)該怎么辦?要不要手術(shù)？肺結(jié)節(jié)是指肺實(shí)質(zhì)內(nèi)直徑≤3 cm的類圓形或不規(guī)則病灶，此類大部分結(jié)節(jié)為良性病變，要從所有結(jié)節(jié)中鑒別出那些處于早期或可治愈階段的肺癌并非易事。如何在避免不必要的侵入性活檢、手術(shù)或隨訪之間取得平衡，值得我們更多的思考[1]。為此，本文普及一下肺部結(jié)節(jié)的相關(guān)知識(shí)，希望能夠幫助大家正確認(rèn)識(shí)肺部結(jié)節(jié)以及對(duì)結(jié)節(jié)的治療與隨訪措施。

1 評(píng)估方法及內(nèi)容

1.1 臨床資料

1.1.1 基本信息 如年齡、職業(yè)、吸煙史、慢性肺部疾病史、個(gè)人和家族腫瘤史、治療經(jīng)過(guò)及轉(zhuǎn)歸等臨床信息，可為肺結(jié)節(jié)良、惡性質(zhì)評(píng)估提供重要參考。

1.1.2 腫瘤標(biāo)志物 推薦胃泌素釋放肽前體(Pro-GRP)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、癌胚抗原(CEA)、細(xì)胞角蛋白片段19(CYFRA21-1)、鱗狀細(xì)胞癌抗原(SCC)等。為輔助肺結(jié)節(jié)診斷和鑒別診斷的腫瘤標(biāo)志物，如在隨訪中發(fā)現(xiàn)上述腫瘤標(biāo)志物呈進(jìn)行性增高，應(yīng)警惕惡性病變。

1.2 影像學(xué)檢查

1.2.1 傳統(tǒng)胸部X線檢查 由于含氣肺組織與胸廓縱隔存在天然對(duì)比，具有簡(jiǎn)單易行、經(jīng)濟(jì)、輻射劑量低等優(yōu)勢(shì)，以往一直為胸部檢查的首選方法。但其密度分辨率有限，對(duì)與胸廓、縱隔、橫膈重疊的肺組織不能清晰顯示，使孤立性肺結(jié)節(jié)檢查率不高，尤其對(duì)<2 cm結(jié)節(jié)敏感度低，大多數(shù)<1 cm的結(jié)節(jié)在X線胸片上不顯示，故不推薦X線胸片用于肺結(jié)節(jié)的常規(guī)評(píng)估。

1.2.2 功能顯像 PET-CT對(duì)診斷肺結(jié)節(jié)有用嗎？作為影像學(xué)檢查的一種，PET-CT其原理是腫瘤細(xì)胞具有較高的葡萄糖攝取與代謝能力。在檢查者體內(nèi)注射常見葡萄糖類似物氟代脫氧葡萄糖(FDG)后，再測(cè)量被結(jié)節(jié)攝取的FDG。其中，惡性結(jié)節(jié)FDG攝取較多，但較小的惡性結(jié)節(jié)，其攝取與代謝葡萄糖的能力較弱，不被顯示，出現(xiàn)假陰性。根據(jù)我國(guó)國(guó)情和效能，中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)心胸學(xué)組不推薦將PET/CT用于早期肺癌篩查。

1.2.3 胸部CT檢查 胸部低劑量螺旋CT檢查常用于肺結(jié)節(jié)的篩查：小結(jié)節(jié)檢出率是胸片的3倍以上，低劑量螺旋CT篩查早期肺癌切實(shí)有效，提供更多關(guān)于結(jié)節(jié)位置、大小、形態(tài)、密度、邊緣等信息。

2 肺結(jié)節(jié)的定義和分類

2.1 肺結(jié)節(jié)的定義 肺結(jié)節(jié)是指直徑≤30 mm，有明顯的邊界、局灶性、圓形、橢圓形或類圓形的密度增高影。直徑<8 mm的結(jié)節(jié)稱為小結(jié)節(jié)或亞厘米結(jié)節(jié)；直徑<5 mm結(jié)節(jié)稱為微結(jié)節(jié)；直徑<3 mm結(jié)節(jié)稱為粟粒結(jié)節(jié)。亞厘米級(jí)結(jié)節(jié)惡性發(fā)生率非常低[2]。

2.2 肺結(jié)節(jié)的分類

2.2.1 數(shù)量分類 分為單發(fā)、多發(fā)及彌漫性結(jié)節(jié)。單個(gè)結(jié)節(jié)定義為孤立性；2個(gè)及以上定義為多發(fā)性結(jié)節(jié)。

2.2.2 密度分類 根據(jù)結(jié)節(jié)密度是否均勻分為亞實(shí)性結(jié)節(jié)和實(shí)性結(jié)節(jié)。亞實(shí)性結(jié)節(jié)包括純磨玻璃密度結(jié)節(jié)(pGGN)和部分實(shí)性結(jié)節(jié) (mGGN)。實(shí)性肺結(jié)節(jié)：指肺實(shí)質(zhì)內(nèi)圓形或類圓形不透明的密度增高陰影，足以掩蓋其中走形的血管和支氣管影。亞實(shí)性(非實(shí)性)結(jié)節(jié)：A.純磨玻璃密度結(jié)節(jié)：指無(wú)實(shí)性成分，其內(nèi)可見血管及支氣管影像，在肺部CT薄層掃描上發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)；B.部分實(shí)性結(jié)節(jié)：包括磨玻璃密度及實(shí)性密度的混雜性結(jié)節(jié)，部分掩蓋血管及支氣管。

CT提供的是關(guān)于肺部病灶的斷層面結(jié)構(gòu)，僅僅是二維圖像，但每一幅圖是有一定厚度，常規(guī)掃描厚度為5 mm。CT三維重建是在常規(guī)5 mm厚度掃描后，進(jìn)行1 mm厚度拆薄，通過(guò)特殊軟件進(jìn)行信息處理，以重建出直觀的立體圖形,更好發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)病灶并進(jìn)行分析。

3 肺結(jié)節(jié)CT診斷要點(diǎn)

診斷要點(diǎn)包括結(jié)節(jié)密度、大小、形態(tài)、邊緣及伴隨征象。

3.1 實(shí)性結(jié)節(jié) 惡性：形態(tài)特征有：邊界清，邊緣不規(guī)則，呈明顯分葉狀、棘狀突起、短毛刺征、血管集束征、胸膜牽拉征；良性；形態(tài)特征有：邊緣規(guī)則，光滑清楚、可見淺分葉。

3.2 亞實(shí)性結(jié)節(jié) 即磨玻璃密度結(jié)節(jié)內(nèi)可見實(shí)性成分(三維重建)。惡性形態(tài)特征有：邊界清、邊緣不規(guī)則，呈明顯分葉狀、病灶內(nèi)見多條增粗血管影，實(shí)性成分越多，惡性的可能性越大；良性形態(tài)特征有：邊界欠清、邊緣規(guī)則，無(wú)分葉，無(wú)血管進(jìn)入病灶。

3.3 純磨玻璃結(jié)節(jié) 多偏于良性或到原位腺癌階段，三維重建顯示內(nèi)部密度，病灶形態(tài)。

4 肺部結(jié)節(jié)管理策略

發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)怎么辦?(1)手術(shù)：①肺實(shí)性結(jié)節(jié)有典型肺癌表現(xiàn)特點(diǎn)；②混合密度結(jié)節(jié)有明顯分葉，病灶內(nèi)見粗大血管影，病灶在1 cm及以上；③純磨玻璃結(jié)節(jié)，形態(tài)欠規(guī)則，病灶在1 cm以上。純磨玻璃結(jié)節(jié)密度高則惡性概率大，密度低則惡性概率低，當(dāng)然也需要結(jié)合結(jié)節(jié)大小及其形態(tài)變化綜合判斷。(2)隨訪:①連續(xù)正規(guī)抗感染治療3～4周，停藥后2～3個(gè)月復(fù)查，一定要結(jié)合三維重建冠狀、矢狀位觀察圖像形態(tài)、邊界及伴隨征象等。②直接隨訪：根據(jù)病灶，確定復(fù)查時(shí)間。

推薦按照美國(guó)2017版Fleischner學(xué)會(huì)肺小結(jié)節(jié)指南解讀：適用人群為35～74歲，無(wú)腫瘤病史，無(wú)免疫缺陷者，不適用于肺癌篩查人群[3]。

根據(jù)2017版Fleischner學(xué)會(huì)成人偶發(fā)的肺實(shí)性結(jié)節(jié)處理指南：(1)單個(gè)實(shí)性結(jié)節(jié)：①低危：6～8 mm結(jié)節(jié)6～12個(gè)月復(fù)查CT，18～24個(gè)月后再次復(fù)查CT；>8 mm結(jié)節(jié)3個(gè)月復(fù)查CT或組織活檢。評(píng)論：低危患者結(jié)節(jié)<6 mm無(wú)需常規(guī)隨訪。②高危：<6 mm結(jié)節(jié)12個(gè)月復(fù)查CT；6～8 mm結(jié)節(jié)6～12個(gè)月復(fù)查CT，18～24個(gè)月后再次復(fù)查CT，>8 mm結(jié)節(jié)3個(gè)月復(fù)查CT或組織活檢。評(píng)論：對(duì)于結(jié)節(jié)形態(tài)可疑和(或)結(jié)節(jié)位于上葉的高?；颊?，應(yīng)保證12個(gè)月內(nèi)隨訪。(2)多發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)：①低危：<6 mm結(jié)節(jié)無(wú)需常規(guī)隨訪；6～8 mm結(jié)節(jié)3～6個(gè)月復(fù)查CT，18～24個(gè)月后再次復(fù)查CT；>8 mm結(jié)節(jié)3～6個(gè)月復(fù)查CT或18～24個(gè)月后再次復(fù)查CT。評(píng)論：根據(jù)最可疑結(jié)節(jié)指導(dǎo)處理。隨訪間隔應(yīng)根據(jù)結(jié)節(jié)大小和風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整。②高危：<6 mm結(jié)節(jié)12個(gè)月復(fù)查CT；6～8 mm結(jié)節(jié)3～6個(gè)月復(fù)查CT，18～24個(gè)月后再次復(fù)查CT；>8 mm結(jié)節(jié)3～6個(gè)月復(fù)查CT或18～24個(gè)月后再次復(fù)查CT。評(píng)論：根據(jù)最可疑結(jié)節(jié)指導(dǎo)處理。隨訪間隔應(yīng)根據(jù)結(jié)節(jié)大小和風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整。

根據(jù)2017版Fleischner學(xué)會(huì)成人偶發(fā)的肺亞實(shí)性結(jié)節(jié)處理指南：(1)單個(gè)亞實(shí)性結(jié)節(jié)：①磨玻璃結(jié)節(jié)：<6 mm結(jié)節(jié)無(wú)需常規(guī)隨訪；6～8 mm結(jié)節(jié)6～12個(gè)月查CT，如持續(xù)存在，5年內(nèi)每2年查CT。評(píng)論：對(duì)于某些<6 mm的可疑結(jié)節(jié)，考慮2年和4年隨訪，如果實(shí)性成分增加或結(jié)節(jié)增長(zhǎng)，考慮切除。②部分實(shí)性：<6 mm結(jié)節(jié)無(wú)需常規(guī)隨訪；6～8 mm結(jié)節(jié)3～6個(gè)月查CT，如持續(xù)存在或?qū)嵭猿煞秩?6 mm，5年內(nèi)每年查CT。評(píng)論：實(shí)踐中，部分實(shí)性結(jié)節(jié)定義應(yīng)滿足≥6 mm，且<6 mm的結(jié)節(jié)通常不需隨訪。持續(xù)存在的實(shí)性成分≥6 mm的結(jié)節(jié)應(yīng)高度懷疑。(2)多發(fā)亞實(shí)性結(jié)節(jié)：①低危：<6 mm結(jié)節(jié)3～6個(gè)月查CT，如穩(wěn)定，2年和4年考慮復(fù)查CT；②高危：6～8 mm結(jié)節(jié)3～6個(gè)月查CT，隨后根據(jù)最可疑結(jié)節(jié)進(jìn)行處理。評(píng)論：多發(fā)<6mm的純磨玻璃密度結(jié)節(jié)通常為良性，但是高?；颊邞?yīng)考慮2年和4年隨訪。

Fleischner指南強(qiáng)調(diào)規(guī)范化地測(cè)量小結(jié)節(jié)，即在標(biāo)準(zhǔn)軸面、冠狀面或矢狀面的重組圖像中測(cè)量，取結(jié)節(jié)的最大徑線為長(zhǎng)徑，垂直于該最大徑線測(cè)量其短徑，采用平均直徑[3]。

根據(jù)結(jié)節(jié)大小給出處理建議時(shí)，出現(xiàn)了10 mm、8 mm、6 mm、4 mm等多個(gè)閾值[4-6]。Fleischner指南在2005年[7]、2013年[8]早期版本中使用的閾值為實(shí)性結(jié)節(jié)5 mm、8 mm，部分實(shí)性結(jié)節(jié)6 mm、8 mm。2017年最新的Fleischner指南已經(jīng)統(tǒng)一調(diào)整為6 mm、8 mm，提高了對(duì)于微小實(shí)性結(jié)節(jié)的處理閾值，可以理解為Fleischner學(xué)會(huì)對(duì)微小實(shí)性結(jié)節(jié)做出風(fēng)險(xiǎn)較低的判斷更有信心。Lung RADS指南中同樣也應(yīng)用了6 mm、8 mm的標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)于新發(fā)結(jié)節(jié)則應(yīng)用了4 mm作為閾值，可見Lung RADS指南對(duì)體檢肺癌篩查人群中新發(fā)結(jié)節(jié)的處理更謹(jǐn)慎。

對(duì)于肺內(nèi)磨玻璃結(jié)節(jié)的處理爭(zhēng)議較不同，F(xiàn)leischner 2013及2017指南均將磨玻璃結(jié)節(jié)的評(píng)價(jià)閾值設(shè)定為6 mm與8 mm，認(rèn)為直徑≥6 mm的磨玻璃結(jié)節(jié)都應(yīng)該積極應(yīng)對(duì)。Lung RADS則以20 mm為閾值，規(guī)定<20 mm 或者≥20 mm且無(wú)變化或緩慢生長(zhǎng)，3或4級(jí)的肺結(jié)節(jié)3個(gè)月以上無(wú)變化，考慮為2類，建議12個(gè)月內(nèi)繼續(xù)行年度胸部低劑量CT篩查[6]。

參考不同指南給出的處理建議有可能是不同，在實(shí)際操作中對(duì)于磨玻璃結(jié)節(jié)的判斷要綜合考慮，除了評(píng)價(jià)結(jié)節(jié)大小，還要觀察邊界是否清晰、形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則，及有無(wú)分葉、毛刺及胸模凹陷征等上述惡性征象做出判斷。

在隨訪中需注意：(1)結(jié)節(jié)大小。測(cè)量結(jié)果會(huì)受到技術(shù)和觀察者相關(guān)因素的影響；不同評(píng)價(jià)醫(yī)師，使得肺結(jié)節(jié)的測(cè)量結(jié)果也可出現(xiàn)差異。(2)形態(tài)及密度變化。如純磨玻璃結(jié)節(jié)：對(duì)這類結(jié)節(jié)的變化規(guī)律已有所了解，往往生長(zhǎng)較慢，即使發(fā)生由原位腺癌向浸潤(rùn)性腺癌的轉(zhuǎn)變，往往也需要很長(zhǎng)時(shí)間，可長(zhǎng)期隨訪。

5 總結(jié)

首次螺旋CT低劑量體檢，檢出肺結(jié)節(jié)占體檢總數(shù)的10%，而這部分小結(jié)節(jié)80%都是良性的，只有少部分是肺癌。遵循腫瘤的生長(zhǎng)規(guī)律，定期體檢，診治及隨訪。對(duì)于65歲以上年齡，建議每半年健康體檢，胸部CT低劑量檢查。