——惠華強 鄭 萍 蒲鳳萍 朱海榮

醫(yī)院精細化管理以醫(yī)院科學(xué)管理為基礎(chǔ)，以精細化操作為特征，以降低醫(yī)療成本為目的，以提高工作效率為手段，旨在提升醫(yī)院形象，促進醫(yī)院發(fā)展。本研究通過醫(yī)療大數(shù)據(jù)對醫(yī)療成本監(jiān)管問題進行了探討，以實現(xiàn)事中控制、及早干預(yù)、全程追蹤和有效管理[1]。

1 成本精細化監(jiān)管

1.1 細分項目成本

通過成本核算，可全面、真實、準確地了解醫(yī)院基本情況，確定降低成本的具體事項。根據(jù)核算對象的不同，醫(yī)院成本項目一般分為科室成本核算、醫(yī)療服務(wù)項目成本核算、病種成本核算、床日和診次成本核算等。也可細分為直接成本與間接成本。直接成本包括人力資源、材料、管理、科教研、折舊等成本，其中，人力資源成本包括工資、津貼、獎金等。間接成本包括分攤成本與轉(zhuǎn)移成本，其中，分攤成本又分電費、水費、保潔、保安等；轉(zhuǎn)移成本包括藥品、醫(yī)療儀器設(shè)備等。通過對項目成本的細分，可以實現(xiàn)針對性的成本控制。

1.2 細化核算單元

核算單元分類是科室成本核算的第一步，分類是否合理直接影響成本核算結(jié)果。根據(jù)醫(yī)療工作對象的性質(zhì)，按核算成本單元劃分，可將醫(yī)院科室細分為門診病區(qū)、內(nèi)科病區(qū)、外科病區(qū)和醫(yī)技病區(qū)等核算單元。當然，有些核算單元是按臨床服務(wù)類、醫(yī)療技術(shù)類、醫(yī)療輔助類和行政后勤類劃分，其一級分類科室下還設(shè)置相應(yīng)的二級、三級核算科室，這些縱向成本的細化有利于大數(shù)據(jù)的核算統(tǒng)計。

1.3 細化節(jié)點銜接

醫(yī)院管理極其復(fù)雜，涉及多部門以及多個工作單元。通過計算機軟件和信息系統(tǒng)能夠較好地解決各細分工作單元之間的銜接問題。信息系統(tǒng)中各業(yè)務(wù)節(jié)點環(huán)環(huán)相扣，通過各環(huán)節(jié)各部門間的無縫鏈接，可以減少差錯發(fā)生，避免了人為干預(yù)。當然，更重要的是利用大數(shù)據(jù)優(yōu)化各環(huán)節(jié)，實行無縫隙管理，提高醫(yī)院管理工作質(zhì)量和效率。

2 成本數(shù)據(jù)化監(jiān)管

2.1 精準數(shù)據(jù)核算

根據(jù)醫(yī)院成本核算方案，統(tǒng)一全院信息系統(tǒng)內(nèi)核算單位，規(guī)范各核算單位的名稱、隸屬關(guān)系，分別核算科室、醫(yī)療組和護理單元的成本損益情況，以保障核算數(shù)據(jù)的準確、真實。通過授權(quán)權(quán)限，查詢每筆收入和成本支出的明細數(shù)據(jù)，理清固定資產(chǎn)，包括資產(chǎn)清查、產(chǎn)權(quán)登記、價值確認和資產(chǎn)核實等內(nèi)容，為醫(yī)院經(jīng)營決策提供量化數(shù)據(jù)。

2.2 精細數(shù)據(jù)管控

醫(yī)保監(jiān)管者可借助大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，精細把控是否過度醫(yī)療，是否違規(guī)，用藥是否符合臨床應(yīng)用規(guī)則，并對疑似醫(yī)療費用單據(jù)進行粗篩和判讀。同時，可借助醫(yī)院信息平臺進行數(shù)據(jù)分析，實現(xiàn)醫(yī)保費用的實時監(jiān)控，從而降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)院經(jīng)濟效益。

2.3 精確數(shù)據(jù)考核

2.3.1 落實責(zé)任主體 根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展目標和規(guī)劃，利用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)對醫(yī)院經(jīng)營成本進行預(yù)測、計劃、分解、控制、核算、分析和考核，使醫(yī)院制度、規(guī)則、指標透明化、軌道化，并將指標分解落實到每個核算單元，以達到用較小的成本開支獲得最佳效益，確保每項醫(yī)療指標都能高質(zhì)量、高標準地完成，實現(xiàn)預(yù)定成本核算、質(zhì)量目標和經(jīng)濟效益的多重目標。

2.3.2 設(shè)定績效指標 績效管理體系建設(shè)涉及醫(yī)院所有醫(yī)療管理流程[2]。對此，可通過醫(yī)院評價指標體系中的原始數(shù)據(jù)、管理參數(shù)、校正參數(shù)和權(quán)重進行結(jié)果評價，計算出各個指標的組合權(quán)重，實現(xiàn)系統(tǒng)數(shù)據(jù)的量化設(shè)計與管理。

2.3.3 應(yīng)用數(shù)據(jù)倉庫技術(shù) 1992年，W.H.Inmon提出“數(shù)據(jù)倉庫”概念。數(shù)據(jù)倉庫是一個面向主題的、集成的、相對穩(wěn)定的、反映歷史變化的數(shù)據(jù)集合，用于支持管理決策[3]。目前，數(shù)據(jù)倉庫技術(shù)應(yīng)用領(lǐng)域比較廣泛。充分發(fā)揮數(shù)據(jù)倉庫技術(shù)的方便性、準確性、完整性和及時性功能，除了利用醫(yī)院內(nèi)部已有的海量數(shù)據(jù)資源外，還可應(yīng)用其對網(wǎng)絡(luò)在線數(shù)據(jù)實時提取的功能，對數(shù)據(jù)進行輸入/輸出和自動調(diào)度，在數(shù)據(jù)傳輸過程中完成對數(shù)據(jù)的驗證、清洗和轉(zhuǎn)換，并在多維分析方法的基礎(chǔ)上，對數(shù)據(jù)倉庫中的數(shù)據(jù)進行決策分析，為醫(yī)院在成本、質(zhì)量、績效上推行量化管理和精細化管理提供技術(shù)支持。

3 成本標準化監(jiān)管

3.1 流程改進精細化

優(yōu)化流程對于提高醫(yī)院管理質(zhì)量至關(guān)重要。首先要對數(shù)據(jù)標準化和規(guī)范化進行宏觀管理[4]；其次要提高管理質(zhì)量，著力改善和優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，從建立門診一站式服務(wù)、分診叫號系統(tǒng)、一醫(yī)一患就診模式以及預(yù)約服務(wù)等方面，縮減患者排隊等候時間，提倡人性化管理。

3.2 信息管理數(shù)字化

應(yīng)用信息化管理手段，解決醫(yī)院物材管理存在問題，規(guī)范物材管理流轉(zhuǎn)過程，通過采取物材品種分類編碼等或減少住院藥品庫存偏差，提高住院藥品的帳物相符率。對于低值耗材管理，可根據(jù)患者醫(yī)囑聯(lián)動，將匯總數(shù)量作為發(fā)放上限，保證低值耗材采購流程合規(guī)、有效，同時，申請及使用全程監(jiān)管到位，確保審批順利落實。對于消毒物品的管理，可實行條碼管理，可通過信息系統(tǒng)可對各環(huán)節(jié)操作、時間掌控和成本消耗進行全面記錄和追蹤。對于高值醫(yī)用耗材的管理，建立耗材條形碼信息庫，由醫(yī)院組織統(tǒng)一招標和采購，使用操作程序來管理耗材出入庫；同時，增加高值耗材購置的透明度，加強對耗材產(chǎn)品質(zhì)量管控和醫(yī)療耗材貨到付款的監(jiān)管，保證耗材質(zhì)量。

3.3 任務(wù)執(zhí)行規(guī)范化

建立信息化管理系統(tǒng)平臺，細化管理目標，做好目標的分解、計劃、組織、分配和下達，形成內(nèi)部順暢的運行機制，跨部門、跨病區(qū)進行人員組織和人力調(diào)配。隨時掌握任務(wù)執(zhí)行過程中的監(jiān)管情況，知曉執(zhí)行進度和質(zhì)量，確認任務(wù)落實過程，糾正任務(wù)執(zhí)行指令偏差，確保任務(wù)執(zhí)行始終處于良好可控狀態(tài)。

3.4 成本運行安全化

通過創(chuàng)建綜合經(jīng)濟管理信息系統(tǒng)實現(xiàn)成本管理精細化，使醫(yī)院經(jīng)濟信息得到統(tǒng)一整合，實現(xiàn)醫(yī)院財務(wù)成本核算一體化，并與HIS醫(yī)囑系統(tǒng)、HIS收費系統(tǒng)、成本核算、會計核算、預(yù)算系統(tǒng)進行共享鏈接，從根本上實現(xiàn)財務(wù)信息和成本核算信息的互聯(lián)互通，保證藥品數(shù)據(jù)和財務(wù)數(shù)據(jù)在全院各相關(guān)科室業(yè)務(wù)運行時保持一致，準確無誤，安全可靠運行。

4 監(jiān)管成效及討論

數(shù)據(jù)是醫(yī)院精細化管理的基礎(chǔ)[5]。新疆軍區(qū)總醫(yī)院通過數(shù)據(jù)分析，明確了全院各科室人員的責(zé)任和義務(wù)，使其明白怎樣做才能合理合法，確保了各項目標明確清晰，并提高了管控成效。

4.1 利用實時監(jiān)控杜絕管理漏洞

該院利用網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)數(shù)據(jù)資源，整合各職能科室功能，構(gòu)建大數(shù)據(jù)框架下的“醫(yī)院質(zhì)量數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)”，對合理用藥監(jiān)測室、質(zhì)量管理科、疾病預(yù)防控制科、信息科、醫(yī)保辦等部門數(shù)據(jù)信息進行集合，客觀指標包括信息系統(tǒng)自動生成的實時數(shù)據(jù)，通過集中采集、應(yīng)用、分析、釋放，實現(xiàn)精準監(jiān)控，從而避免多層級質(zhì)量檢查、質(zhì)量信息分散、質(zhì)量結(jié)果差異明顯的問題。如利用該系統(tǒng)實時采集的臨床科室合理用藥數(shù)據(jù)，可對抗生素的使用進行自動監(jiān)控評價，對違規(guī)用藥情況實行扣分管理，每月進行全院通報，有效遏制了不合理用藥問題。通過“醫(yī)院質(zhì)量數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)”的運行，目前，該院重點監(jiān)控藥物不合理使用率已由38.43%降至3.35%。

4.2 通過數(shù)據(jù)挖掘控制醫(yī)療成本

對醫(yī)院數(shù)據(jù)倉庫進行數(shù)據(jù)挖掘分析，對比該院與本地其他三甲綜合醫(yī)院的年平均診床比、逐日診床比，分析存在差距，發(fā)現(xiàn)該院雖然有地理位置優(yōu)勢，但在特色?？啤㈩A(yù)約掛號等方面存在不足，導(dǎo)致該院年平均診床比、逐日診床比相對較低。利用數(shù)據(jù)倉庫進行數(shù)據(jù)挖掘分析，提示醫(yī)院要進一步加強內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)，不斷提升醫(yī)療技術(shù)水平。醫(yī)院建立了“全程質(zhì)量與安全管控制度”，加強了患者從就醫(yī)到離院全程質(zhì)量管理，實行了“專家組質(zhì)量督查制度”，通過專家組規(guī)范和指導(dǎo)核心制度落實，參與疑難病例討論、會診和危重患者搶救，開展教學(xué)查房和學(xué)術(shù)討論，大幅度降低了醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的發(fā)生。同時，該院針對新疆地區(qū)冬季污染重、空氣質(zhì)量指數(shù)差等問題，面對老、弱、殘和兒童建立了快速就診綠色通道，這些措施使醫(yī)院年平均診床比、逐日診床比明顯提高，縮小了與本地同類規(guī)模醫(yī)院的差距。

4.3 加強監(jiān)管提升醫(yī)療質(zhì)量水平

使用倉庫數(shù)據(jù)對醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)進行監(jiān)管，死亡率、平均住院天數(shù)、病例好轉(zhuǎn)率、治愈率等是重要的醫(yī)療質(zhì)量評價指標，對其進行原因分析有助于加強醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管。對此，該院將醫(yī)保數(shù)據(jù)進行離群點檢測模型和病例質(zhì)量評價模型評測，得到相應(yīng)的醫(yī)療質(zhì)量評價指標。發(fā)現(xiàn)病例優(yōu)良率指標隨季節(jié)變化有所變化，在住院高峰的初夏和冬季，病例優(yōu)良率明顯降低，主要體現(xiàn)在呼吸內(nèi)科和肝膽外科，這與季節(jié)性呼吸道發(fā)病率高、肝膽手術(shù)量大、醫(yī)務(wù)人員工作負荷重有關(guān)。據(jù)此，對相關(guān)科室人員及時調(diào)整，減輕了醫(yī)務(wù)人員的工作負荷，提高了病例優(yōu)良率，確保了醫(yī)療安全。

4.4 充分發(fā)揮數(shù)據(jù)倉庫技術(shù)作用

該院數(shù)據(jù)倉庫集合了HIS、LIS、EMR、PACS和手術(shù)麻醉、設(shè)備管理、經(jīng)濟管理、合理用藥監(jiān)測等各信息系統(tǒng)的海量數(shù)據(jù)，經(jīng)過清洗、轉(zhuǎn)換、加載、多維分析，為精細化管理提供了數(shù)據(jù)支持，可根據(jù)需要對某類數(shù)據(jù)進行挖掘分析。以該院住院患者總數(shù)和住院患者費用總額為例，階段性調(diào)取季度數(shù)據(jù)，在數(shù)據(jù)透視表字段選擇行為科室名稱和季度，選擇值為BRSYK 計數(shù)和 Zje，列為默認數(shù)值加和，獲得各科室各季度的住院患者總數(shù)和住院患者費用總額，并對數(shù)值進行降序排列，從中可以看出，住院患者人數(shù)最多的前5位科室中患者住院的時間分布和費用發(fā)生情況。婦產(chǎn)科是全年收治患者最多的科室，收入也是全年最多；對比 2015年和 2016 年數(shù)據(jù)，婦產(chǎn)科收治的患者和費用有明顯上升，可能與國家放開二孩政策有關(guān)。其次是心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、腫瘤科和神經(jīng)內(nèi)科，第一季度心血管疾病和呼吸系統(tǒng)疾病住院人數(shù)明顯增多，這與地區(qū)季節(jié)環(huán)境變化有關(guān)。手術(shù)后惡性腫瘤化療患者人數(shù)和費用發(fā)展趨勢不明顯。通過挖掘分析這些數(shù)據(jù)，使醫(yī)院管理者和職能部門及時掌握了患者住院及費用趨勢，提示醫(yī)院管理部門應(yīng)對藥品耗材費用進行積極調(diào)控管理。2017 年，醫(yī)院開展醫(yī)療質(zhì)量管理年活動，通過組織理論學(xué)習(xí)、專家輔導(dǎo)、討論交流、經(jīng)驗介紹和急救演練等，使醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平得到提升。同時，通過開展醫(yī)療質(zhì)量安全和合理用藥專項整治，采取自查互查、督導(dǎo)檢查、周會通報等方法，嚴格督促醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實，將專業(yè)技術(shù)人員核心制度落實情況納入任期考評，確保了醫(yī)療質(zhì)量安全。通過大數(shù)據(jù)分析監(jiān)管，該院住院藥占比由2015年的40%降低至2017年的31%，門急診、住院、I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率、住院患者抗菌藥物使用強度等指標均達到國家標準。

加強醫(yī)院醫(yī)療成本管理，就是要醫(yī)院管理者既能通盤考慮，又能掌握每個局部細節(jié)，做到管理不漏項，從單一管理模式向管理手段多樣化、管理方法標準化、管理機制精細化方向發(fā)展，由終末管理向環(huán)節(jié)監(jiān)管轉(zhuǎn)變。加強醫(yī)院醫(yī)療成本精細化管理，不僅可使醫(yī)療服務(wù)管理工作更加規(guī)范，醫(yī)院的各類效益得到明顯提升，也對降低醫(yī)療成本，減輕患者負擔(dān)，維護患者切身利益意義深遠。