■ 張偉旋 趙 芬 張瓊銀 陳選平 唐 敏

醫(yī)院財務(wù)管理是醫(yī)院各項經(jīng)濟(jì)活動、醫(yī)療活動有序開展的重要保障，是醫(yī)院管理工作的核心之一。廣東省中醫(yī)院在財務(wù)管理上突破傳統(tǒng)中資金越多越好及只注重業(yè)務(wù)不注重運營的觀念，在醫(yī)院?？平ㄔO(shè)、人才培養(yǎng)、中醫(yī)院特色建設(shè)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)加大投入力度，同時在財務(wù)管理過程中引入財務(wù)戰(zhàn)略等現(xiàn)代市場經(jīng)濟(jì)企業(yè)財務(wù)管理理論，使財務(wù)管理更好地服務(wù)于醫(yī)院發(fā)展。對于醫(yī)院而言，發(fā)展的第一要義就是要選擇適合的發(fā)展戰(zhàn)略，而財務(wù)管理如何為實現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)服務(wù)成為影響醫(yī)院戰(zhàn)略實現(xiàn)的重要一環(huán)。為此，廣東省中醫(yī)院從3個關(guān)鍵方面開展探索。

1 增強(qiáng)運籌資金能力，為實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)提供物質(zhì)保障

1.1 為醫(yī)療業(yè)務(wù)收入結(jié)構(gòu)的有效改善提供有力分析依據(jù)，促進(jìn)有效落實

廣東省中醫(yī)院引入“邊際效益”概念，對各類收入進(jìn)行固定成本、變動成本分析、對比，發(fā)現(xiàn)治療收入的邊際效益高于檢查收入和藥品收入。因此，醫(yī)院應(yīng)鼓勵改善醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，加大治療收入比例，減少藥品、檢查收入比例。這一結(jié)論從經(jīng)濟(jì)效益上為醫(yī)院改善收入結(jié)構(gòu)決策提供了有力依據(jù)，在不增加患者費用的同時增加醫(yī)院凈收入，實現(xiàn)患者與醫(yī)院“雙贏”。

為改善醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)、降低藥品收入比例，醫(yī)院在設(shè)計分配制度時，根據(jù)激勵理論，在計算醫(yī)生績效時不計算藥品收入，切斷了醫(yī)生與藥品的利益關(guān)系，剔除了“大處方”的原動力。

1.2 充分挖掘醫(yī)院品牌、技術(shù)、管理價值，增加醫(yī)院對外合作收益

國家對大健康產(chǎn)業(yè)的鼓勵吸引了眾多社會資本投入到大健康產(chǎn)業(yè)中，廣東省中醫(yī)院抓住這個機(jī)遇，整理醫(yī)院的品牌、技術(shù)、管理優(yōu)勢，形成廣東省中醫(yī)院的知識資本無形資產(chǎn)。同時，向國家申請醫(yī)院商標(biāo)，作為醫(yī)院無形資產(chǎn)的載體，實現(xiàn)在對外合作中以無形資產(chǎn)投入獲得股權(quán)的可能。另外，醫(yī)院不斷改革完善成果轉(zhuǎn)化機(jī)制，如提高成果發(fā)明創(chuàng)造人的轉(zhuǎn)化收益分成比例，進(jìn)一步激發(fā)員工的積極性，促使廣東省中醫(yī)院具有市場價值的無形資產(chǎn)不斷增加。

廣東省中醫(yī)院與社會資本合作，雙方優(yōu)勢互補(bǔ)，由醫(yī)院投入知識資本，社會投入資金及營銷運營經(jīng)驗，實現(xiàn)雙方共贏。具體合作模式：（1）輸出管理模式。輸出管理體系及經(jīng)驗，把醫(yī)院醫(yī)療管理經(jīng)驗運用到合作醫(yī)院，體現(xiàn)醫(yī)院品牌價值。以與東莞市康華醫(yī)院的合作為例。在合作的第一年，醫(yī)院幫助東莞市康華醫(yī)院成為民營三級甲等醫(yī)院，并在2016年幫助其在香港成功上市。此項合作不僅增加醫(yī)院收入，也進(jìn)一步證明廣東省中醫(yī)院管理模式的先進(jìn)性，增加了醫(yī)院的品牌價值，為醫(yī)院以后的其他合作打下良好基礎(chǔ)，形成良性循環(huán)。（2）投入醫(yī)院品牌與技術(shù)，為醫(yī)院在合作中爭取收益權(quán)。如與和睦家集團(tuán)成立合作醫(yī)院，醫(yī)院在獲得保底收益的同時，還把合作醫(yī)院作為向世界展示中醫(yī)藥特色療效的對外窗口，提高醫(yī)院的國際知名度和影響力。（3）輸出“治未病”科研及臨床成果模式。輸出“治未病”健康管理系統(tǒng)，把“治未病”中醫(yī)理論和方法與養(yǎng)生、養(yǎng)老結(jié)合在一起，提供技術(shù)支持。（4）?？坪献髂Ｊ?。一方面，派出專家指導(dǎo)合作醫(yī)院專科的發(fā)展；另一方面，接收合作醫(yī)院人員進(jìn)修、培訓(xùn)，幫助合作醫(yī)院?？颇芰Φ木C合發(fā)展。（5）科研合作模式。吸引代表國際先進(jìn)水平的人或公司對醫(yī)院軟硬件進(jìn)行改造及完善，提高醫(yī)院現(xiàn)有軟硬件基礎(chǔ)，使醫(yī)院科研能力與國際接軌，同時獲取相應(yīng)收益。（6）互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療模式。與網(wǎng)上平臺合作，通過打破時間、空間限制，改變患者就醫(yī)模式，為患者提供更便利服務(wù)，從而吸引更多患者，或針對患者需求為患者提供更多優(yōu)質(zhì)服務(wù)，增加醫(yī)院收入。如與微醫(yī)合作的網(wǎng)上診療等。

1.3 緊跟國家政策，結(jié)合醫(yī)院戰(zhàn)略，爭取國家資金支持

廣東省中醫(yī)院一直堅持“國內(nèi)一流、國際知名、現(xiàn)代化綜合性中醫(yī)院典范”的總目標(biāo)及“以患者需求為導(dǎo)向”的發(fā)展戰(zhàn)略，采取措施、加大投入，不斷提升綜合服務(wù)能力，提高中醫(yī)藥臨床療效，完善科技創(chuàng)新體系，建設(shè)適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展需要的人才隊伍。同時，醫(yī)院密切追蹤國家政策，爭取國家支持。近年來，醫(yī)院獲得國家中醫(yī)臨床研究基地、中國中醫(yī)科學(xué)院廣東分院等國家級、省級專項及日常經(jīng)費支持，減輕了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)壓力。

1.4 加強(qiáng)成本控制的同時，消除成本控制阻礙醫(yī)院發(fā)展的“雙刃劍”負(fù)作用

廣東省中醫(yī)院沒有單一盲目地套用最常用的完全成本核算模式，而是把成本分為固定成本與變動成本，根據(jù)醫(yī)院的實際情況，對不同的成本費用使用不同模式，從而降低成本的同時推動醫(yī)院的發(fā)展。

醫(yī)院從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度考慮，把科室可控的變動成本與科室的績效水平掛鉤，從而調(diào)動科室控制成本的積極性。醫(yī)院在每月考核科室績效的時候，把科室變動成本的控制情況作為考核指標(biāo)之一，讓科室在追求工作量增加的同時，還自覺采取措施加大對可控變動成本控制的力度，使醫(yī)院消耗得到有效控制，增收節(jié)支，將更多資源投入到醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展上來。對體現(xiàn)醫(yī)院現(xiàn)代醫(yī)學(xué)水平的固定資產(chǎn)，其成本用預(yù)算控制的辦法去解決，而不納入科室成本，避免削弱科室開展新技術(shù)的積極性。由于不用考慮占用固定資產(chǎn)對績效的影響，在業(yè)務(wù)考核指標(biāo)導(dǎo)向下，為了提高自身醫(yī)療服務(wù)能力，科室敢于增加固定資產(chǎn)，開展新技術(shù)，從而帶動醫(yī)院的整體發(fā)展。

2 落實預(yù)算管理，為實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)優(yōu)化資源配置

醫(yī)院在落實預(yù)算管理時，為了充分發(fā)揮其為實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)優(yōu)化資源配置的作用，重點解決三大難題，即預(yù)算管理的起點、預(yù)算松弛、預(yù)算控制力不足。

2.1 預(yù)算管理的起點問題

醫(yī)院在預(yù)算編制過程中，首先由各分管院領(lǐng)導(dǎo)牽頭，財務(wù)處等職能部門深入了解、分析、預(yù)測國家政策、同行動向、市場大環(huán)境、技術(shù)發(fā)展等外部環(huán)境。根據(jù)外部環(huán)境的變化，通過預(yù)測市場需求等情況，審視醫(yī)院現(xiàn)行長期戰(zhàn)略方向的正確性與年度戰(zhàn)略目標(biāo)的合理性。

確定后的年度戰(zhàn)略目標(biāo)就是醫(yī)院預(yù)算編制的起點。根據(jù)廣東省中醫(yī)院在以往預(yù)算管理中的經(jīng)驗與教訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)以醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)為起點對預(yù)算管理具有重要的現(xiàn)實意義。切實以醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)為起點進(jìn)行預(yù)算編制，可以強(qiáng)迫醫(yī)院及管理層從實現(xiàn)醫(yī)院長遠(yuǎn)戰(zhàn)略目標(biāo)角度考慮，通過預(yù)算引領(lǐng)醫(yī)院一步步朝戰(zhàn)略目標(biāo)前進(jìn)，避免醫(yī)院的預(yù)算投入與醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)不相符以及醫(yī)院戰(zhàn)略計劃成為空中樓閣的情況發(fā)生。

例如，人才是實現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)院戰(zhàn)略的實現(xiàn)必須依賴人才，因此醫(yī)院堅持不斷加大育才、用才和聚才的資金投入。每年編制預(yù)算前，醫(yī)院首先討論當(dāng)年的人才引進(jìn)、培育、激勵等計劃，留出足夠預(yù)算，支撐醫(yī)院上述育人計劃。在提高整體人員素質(zhì)方面，醫(yī)院每年安排預(yù)算為職工報銷在職攻讀學(xué)位的學(xué)費；在培養(yǎng)高層次引領(lǐng)型人才方面，醫(yī)院安排了“朝陽計劃”、拔尖人才、脫產(chǎn)跟名師、送出國外進(jìn)修等預(yù)算；在引進(jìn)院外人才方面，醫(yī)院為引進(jìn)人才的工作平臺、個人安置等預(yù)留足夠預(yù)算；在引入學(xué)科帶頭人方面，醫(yī)院打破“成規(guī)”，實施“因人設(shè)事”政策，即醫(yī)院為吸引一個學(xué)科帶頭人，專門投入資源、增加設(shè)置?？?，還為該帶頭人專門設(shè)立如共享成果等激勵預(yù)算。經(jīng)過多年的不懈投入，醫(yī)院現(xiàn)已呈現(xiàn)人才涌現(xiàn)的好勢頭，成為醫(yī)院不斷向戰(zhàn)略目標(biāo)邁進(jìn)的決定因素。

2.2 預(yù)算松弛問題

預(yù)算松弛是指在預(yù)算管理中，預(yù)算執(zhí)行者從自身利益出發(fā)，為了減輕在可見的將來的壓力，或在預(yù)算考核評價中獲得較好的工作績效，傾向于制定一個相對容易實現(xiàn)的預(yù)算目標(biāo)，在預(yù)算編制時刻意低估收入與產(chǎn)出，高估成本與消耗。預(yù)算松弛現(xiàn)象普遍存在于各個組織的預(yù)算管理活動中，同樣也存在于醫(yī)院預(yù)算管理中。在實行預(yù)算管理前期，預(yù)算松馳使醫(yī)院短期戰(zhàn)略目標(biāo)偏離實際、醫(yī)院有限資源向制造預(yù)算松馳部門傾斜，造成資源配置不經(jīng)濟(jì)及員工感覺不公平從而不認(rèn)可。為此，廣東省中醫(yī)院采取了以下措施。

第一，編制預(yù)算時，根據(jù)預(yù)算種類采取零基預(yù)算和增量預(yù)算相結(jié)合的辦法。醫(yī)院把每年的預(yù)算分為兩部分，一部分用傳統(tǒng)的增量預(yù)算法保證日?；具\行，同時加大對員工增收節(jié)支的激勵。當(dāng)激勵發(fā)揮作用時，定期利用增量預(yù)算法中的滾動預(yù)算法重估收入預(yù)算；當(dāng)收入預(yù)算變更時，利用彈性預(yù)算法預(yù)算藥品及耗材等支出，使收入及支出預(yù)算均符合實際情況。醫(yī)院的另一部分預(yù)算為項目預(yù)算，使用零基預(yù)算法編制。經(jīng)過多年的驗證，采用零基預(yù)算方法對于減少預(yù)算松弛現(xiàn)象有顯著作用。零基預(yù)算從根本上拒絕“存在的就是合理的”理念，其核心思想是一切從“零”開始，每個項目都從本質(zhì)上根據(jù)實際情況進(jìn)行研究、分析和判斷預(yù)算支出是否具有必要性，以及支出數(shù)額是否合理。通過對每個項目進(jìn)行重新分析和權(quán)衡，可有效擠掉預(yù)算編制中的不合理因素，令編制結(jié)果更符合實際，起到避免浪費和壓縮經(jīng)費開支的作用。

第二，強(qiáng)調(diào)預(yù)算編制全員參與，設(shè)置預(yù)算管理委員會專門負(fù)責(zé)預(yù)算管理。預(yù)算松馳的原因之一是在編制預(yù)算時以集權(quán)思想為指導(dǎo)，上下級之間存在信息不對稱。為避免這種情況發(fā)生，需要上下級之間進(jìn)行充分交流、反復(fù)溝通和協(xié)商。此外，預(yù)算松馳產(chǎn)生的另一個主要原因是缺少專門的預(yù)算管理部門。預(yù)算管理范圍之廣、影響之深遠(yuǎn)、操作之復(fù)雜，需要由專門的預(yù)算管理機(jī)構(gòu)先行審核。廣東省中醫(yī)院在預(yù)算管理過程中，強(qiáng)調(diào)預(yù)算的全員參與和設(shè)置預(yù)算管理委員會專門負(fù)責(zé)預(yù)算管理。

以固定資產(chǎn)預(yù)算編制為例。在推行預(yù)算管理的過程中，醫(yī)院通過動員大會等方式對預(yù)算管理進(jìn)行充分宣傳和講解，使預(yù)算管理的內(nèi)涵和意義能夠被絕大多數(shù)員工了解和認(rèn)識；醫(yī)院定期組織科主任開會，向其詳細(xì)闡述醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，聽取臨床一線科主任的需求，保持上下溝通順暢。同時，醫(yī)院規(guī)定所有固定資產(chǎn)購置預(yù)算必須自下而上，首先由使用科室提出采購申請及可行性報告，而且沒有預(yù)算限額規(guī)定；然后，對于科室提出的固定資產(chǎn)采購申請，醫(yī)院組織相關(guān)專家按資產(chǎn)及業(yè)務(wù)考核指標(biāo)體系論證其可行性，再由預(yù)算管理委員會根據(jù)醫(yī)院預(yù)算額度結(jié)合醫(yī)院總體發(fā)展戰(zhàn)略，在醫(yī)院層面組合院內(nèi)各種資源優(yōu)化配置，按照輕重緩急的原則，編制全院設(shè)備采購預(yù)算。這樣，可以較大限度地避免預(yù)算松馳。

第三，采用標(biāo)桿法輔助確定預(yù)算目標(biāo)。采用標(biāo)桿法，通過對市場上領(lǐng)先者的分析，為組織確立一個明確的目標(biāo)。從組織角度，這個通過標(biāo)桿法制定的目標(biāo)領(lǐng)先且已有先例，可以保證目標(biāo)的先進(jìn)性和合理性。標(biāo)桿法亦可運用在預(yù)算管理上。例如，為保證醫(yī)院的社會效益，廣東省中醫(yī)院在制定收入預(yù)算中的患者人均費用預(yù)算時，采用標(biāo)桿法，與其他同等水平醫(yī)院，特別是中醫(yī)院作對比，合理制定預(yù)算水平，確保廣東省中醫(yī)院患者人均費用處于同等醫(yī)院較低水平。

2.3 預(yù)算控制力不足問題

預(yù)算控制力不足產(chǎn)生的基本原因是激勵不到位，沒有激勵，“控制”就會失去效果。因此，必須建立相應(yīng)的激勵機(jī)制。廣東省中醫(yī)院把預(yù)算目標(biāo)分解成一個個具體節(jié)點，針對每個重要節(jié)點，在認(rèn)清員工需要、找準(zhǔn)關(guān)鍵激勵點的前提下，選擇合理激勵模式，構(gòu)建預(yù)算管理激勵機(jī)制。另外，激勵方案要發(fā)揮應(yīng)有的作用，增強(qiáng)預(yù)算管理的控制力，要在遵循公平、可控和以醫(yī)院價值為導(dǎo)向基本原則的前提下，建立考評制度。考評指標(biāo)除了要考慮各維度外，還要重點關(guān)注關(guān)鍵性業(yè)績指標(biāo)，以落實激勵方案。

例如，廣東省中醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)是“以患者需求為導(dǎo)向”，其中增加收治急危重病例、增加中醫(yī)特色、保證醫(yī)療質(zhì)量就是關(guān)鍵節(jié)點，在醫(yī)院編制預(yù)算時有所體現(xiàn)。為落實這一預(yù)算目標(biāo)，醫(yī)院在全院所有臨床科室的績效方案里增加了對中醫(yī)特色治療工作量的激勵，以促進(jìn)員工選擇中醫(yī)特色治療項目對患者進(jìn)行診治；另外，針對住院和門診科室的不同，醫(yī)院設(shè)計了不同的激勵指標(biāo)。為使上述激勵發(fā)揮最大的作用，醫(yī)院每月均對上述指標(biāo)的績效進(jìn)行評價，并體現(xiàn)在每個人的績效獎金中，強(qiáng)化績效考核的效果。

3 加強(qiáng)內(nèi)部控制，為實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)保駕護(hù)航

3.1 集團(tuán)化統(tǒng)一管理，保證醫(yī)院日常業(yè)務(wù)嚴(yán)格根據(jù)預(yù)算統(tǒng)一開展

廣東省中醫(yī)院現(xiàn)已發(fā)展成為擁有5所醫(yī)院、3個門診部的集團(tuán)化中醫(yī)院，為保證反映醫(yī)院戰(zhàn)略的預(yù)算在整個集團(tuán)均得到貫徹落實，醫(yī)院成立人、財、物管理中心，對各分院垂直管理，提供后勤、醫(yī)技、財務(wù)、人事、政策支持。各分院不設(shè)分院機(jī)關(guān)，只派少數(shù)管理人員辦理事務(wù)性工作，采用“132”戰(zhàn)略導(dǎo)向集團(tuán)財務(wù)管理體系：“1個集中”，指凡重大事項均由相關(guān)科室提交申請并經(jīng)專家組可行性論證，由黨政聯(lián)席會議集體審批通過；“3個統(tǒng)一”，指統(tǒng)一對外采購，統(tǒng)一人、財、物管理，統(tǒng)一醫(yī)、教、研指導(dǎo)與監(jiān)控，實現(xiàn)全院各部門統(tǒng)一聯(lián)動管理；“2個放權(quán)”，指放權(quán)給各分院、分門診，包括經(jīng)營自主權(quán)和考核分配權(quán)[1]。

廣東省中醫(yī)院通過“2個放權(quán)”充分發(fā)揮各分院、分門診積極性；通過“1個集中”，從醫(yī)院集團(tuán)戰(zhàn)略目標(biāo)出發(fā)，統(tǒng)一落實各分院、分門診需要遵循的戰(zhàn)略目標(biāo)，合理配置醫(yī)院財物資源；通過“3個統(tǒng)一”的集中采購、內(nèi)控管理、財務(wù)核算標(biāo)準(zhǔn)、財務(wù)分析體系，使得醫(yī)院能夠根據(jù)戰(zhàn)略制定統(tǒng)一的規(guī)章制度并落實到位，能夠整合集團(tuán)資源、提高資金利用率，能夠降低采購成本、節(jié)省費用、發(fā)揮規(guī)模效應(yīng)，能夠落實預(yù)算執(zhí)行、全面監(jiān)控及反映集團(tuán)戰(zhàn)略執(zhí)行情況，實現(xiàn)內(nèi)部控制最大化，有助于保障醫(yī)院戰(zhàn)略的實現(xiàn)。

3.2 抓住設(shè)備論證、采購等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，保證符合預(yù)算要求

為保證采購的設(shè)備符合預(yù)算要求，廣東省中醫(yī)院采取以下內(nèi)部控制措施。

3.2.1 規(guī)范設(shè)備需求管理。由設(shè)備處先在國家相關(guān)網(wǎng)站查詢設(shè)備的主要生產(chǎn)廠家，并將相關(guān)的設(shè)備資料和信息發(fā)給臨床科室進(jìn)行深入了解和技術(shù)對比；對技術(shù)復(fù)雜的重大設(shè)備，酌情通過其他醫(yī)院了解實際使用情況，必要時組織相關(guān)人員實地進(jìn)行考察，力爭全面了解設(shè)備的技術(shù)性能等；對貴重設(shè)備，還要組織設(shè)備采購論證會，至少邀請3家供應(yīng)商進(jìn)行產(chǎn)品介紹，申請科室所在大科全部中級職稱以上人員參加，會議結(jié)束后對產(chǎn)品的購置建議進(jìn)行不記名投票。整個論證過程接受醫(yī)院紀(jì)委的監(jiān)督，保證整個論證過程公開、公平、公正，確保購置建議真實地反映臨床實際需求。

3.2.2 設(shè)備招標(biāo)。單一來源采購項目由談判小組集體向供應(yīng)商提出設(shè)備要求并議價；公開招標(biāo)的設(shè)備須有監(jiān)督代表全程監(jiān)督，公開招標(biāo)過程。整個采購過程均在陽光下進(jìn)行，避免暗箱操作等違規(guī)違紀(jì)行為，保證采購設(shè)備的高質(zhì)量與合適度。

3.2.3 規(guī)范合同設(shè)備的驗收管理，制定標(biāo)準(zhǔn)的驗收流程。設(shè)備安裝完成并正常工作之后，由設(shè)備所在科室負(fù)責(zé)人、設(shè)備處工程師、設(shè)備廠家或者中標(biāo)人三方共同進(jìn)行驗收。驗收內(nèi)容包含產(chǎn)品的外觀、技術(shù)參數(shù)、性能、配置、售后服務(wù)等；對于特殊設(shè)備，還需取得國家認(rèn)可的檢測機(jī)構(gòu)出具的檢測合格證書才能驗收；三方簽署驗收報告。如果產(chǎn)品存在問題，責(zé)令中標(biāo)人改正；最終仍不符合驗收標(biāo)準(zhǔn)的，根據(jù)法律法規(guī)要求退換并對中標(biāo)人進(jìn)行處罰，列入黑名單。

4 結(jié)語

醫(yī)院財務(wù)管理是醫(yī)院管理工作的核心之一，其首要定位是服務(wù)于醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實現(xiàn)。在此前提下，向企業(yè)學(xué)習(xí)先進(jìn)的理論與經(jīng)驗，制定適合醫(yī)院的財務(wù)管理制度與措施，可以事半功倍，促進(jìn)醫(yī)院高效發(fā)展。