蔣紅英 于秀 鄢小寧 楊淑娟 何麗

靜療是臨床護理工作中一項最常用的侵入性操作，正確選擇靜療工具能把對患者的傷害風險降到最低。我院在2017年3月的靜療工具使用情況調(diào)研中發(fā)現(xiàn)鋼針使用率達到40.2%，質量改進迫在眉睫。PDCA循環(huán)是將質量管理分為四個階段，即計劃（plan）、執(zhí)行（do）、檢查（check）、處理（act），在質量管理活動中，要求把各項工作按照PDCA循環(huán)作出計劃、計劃實施、檢查實施效果，然后將成功的納入標準，不成功的留待下一循環(huán)去解決。PDCA循環(huán)的使用可持續(xù)改進質量管理，利于工作合理有序的運轉。對此，遂寧市中醫(yī)院自2017年3月將PDCA用于降低靜療鋼針使用率的持續(xù)質量改進中，取得很好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我院2017年3月—2018年1月進行質量改進活動的338名護士，根據(jù)職稱分為護士100名，護師133名，主管護師62名，副主任護師28名，主任護師15名。質量改進的重點是運用PDCA管理方法降低靜療鋼針使用率，護理部針對檢查中存在的問題組織對全院護士開展靜療相關理論及技能培訓，再次對全院住院靜療患者使用靜療工具情況進行了調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結果，運用PDCA進行持續(xù)質量改進，切實降低了靜療中鋼針的使用。

1.2 方法

自2017年3月起，護理部成立專門靜療質控組，大內(nèi)科護士長任組長，各科護士長為小組長，每個科室另選2名主管護師及以上骨干護士為組員，以便整個質量改進工作的順利開展。

1.2.1 計劃階段（P） （1）尋找問題，分析原因：通過質控成員向患者發(fā)放問卷調(diào)查，查找原因。①護士的原因：A： 護士觀念沒有轉變，仍處于傳統(tǒng)的靜療操作模式。B： 靜療標準未掌握，缺乏相關理論知識和技能的培訓。C： 護士、護師級護士占的比例較大，心理素質、溝通能力及穿刺技術不高。D： 護士主動干預能力不夠，健康教育不到位。E： 導管沖、封管不規(guī)范，留置時間短。②患者的原因：A： 傳統(tǒng)意識強，不愿意使用。B： 患者缺乏對鋼針用于外周靜脈危害的正確認知。C： 治療結束后，留置針影響生活和工作。③管理的因素：A： 護理管理者重視不夠，靜療標準未全面貫徹落實。B： 護理人力資源嚴重不足，使護士與患者溝通時間不足，在導管沖、封管維護時未按規(guī)范落實。④材料的原因：A：一次性鋼針穿刺成功率高，經(jīng)濟上更便宜，患者更容易接受。B：一次性鋼針不易發(fā)生靜脈炎。（2）制定計劃。全面分析出靜療中鋼針使用率過高的原因，靜療質控組針對突出科室和重點問題制定相應的周計劃，以便下一步工作的開展。

1.2.2 實施階段（D） （1）護理部組織分別于6月5日和8日分層次對全院護士進行理論培訓。培訓內(nèi)容包括：觀念的轉變、國家靜療標準的解讀、患教技巧及健康教育等內(nèi)容。培訓老師為護理部正、副主任和靜療組長。（2）6月12—16日，由科室護士長及科內(nèi)靜療小組質控人員對上述內(nèi)容進行再次培訓，大科護士長巡視檢查培訓落實情況，并將檢查結果予以上報護理部。同時護理部與宣傳科溝通，每個病區(qū)安置患者健康教育欄上墻。內(nèi)容包括靜療中使用一次性鋼針的危害、留置針的優(yōu)點及患者對導管的自我管理等相關知識。（3）6月19—23日，由靜療質控組中選出的穿刺能手20名，在大科護士長的安排下，到臨床對全體護士進行分組培訓，人人動手，要求人人過關。培訓內(nèi)容為外周靜脈穿刺時血管的選擇、靜療工具的選擇、不同部位及不同年齡血管穿刺的技巧以及導管沖、封管的維護。

1.2.3 檢查階段（C） （1）由護理部牽頭，靜療質控組充分討論后，制定檢查表格，包括以下幾個內(nèi)容：接受調(diào)查科室，當日接受靜療的總人數(shù)，使用鋼針人數(shù)（符合行業(yè)標準的使用鋼針者不納入此人數(shù)）、使用鋼針的原因、護士是否積極干預，使用留置針的留置天數(shù)，導管維護（是否正確沖、封管，患教是否到位）等幾個方面。（2）6月26日，對全院60名靜療質控組成員進行檢查標準的培訓，盡量做到同質化，保證結果的準確性。（3）6月27日9時，確立檢查組成員，對當日我院接受靜療的患者靜療工具使用情況進行交叉檢查。具體操作如下：由護理部正、副主任分別擔任大內(nèi)科和大外科檢查組組長，另外將60名靜療質控組成員按本身所在的大內(nèi)科和大外科進行分組后，從兩組里面各隨機抽取15名成員，在組長的帶領下進行交叉檢查。

1.2.4 處理階段（A） （1）6月28—29日，對結果進行統(tǒng)計，總結分析。①外科系統(tǒng)改進特別明顯，全部在10%以下，其中還有5個科室鋼針使用率為0。分析其主要原因：A： 護士長足夠重視，加強了科內(nèi)護理人員的培訓和督導；B： 外科系統(tǒng)手術患者多，必須安置除鋼針以外的其他靜療工具。②內(nèi)科系統(tǒng)改進相對緩慢，特別是針灸康復科（57%）和老年病科（81%），其他科室在15%～25%。主要原因：A： 護士長不夠重視，對科內(nèi)護理人員的培訓和督導力度不夠；B： 患者病情相對較輕，認為自己不需要使用留置針；C： 回家干家務或者上班，留置針不方便；D： 護士主動干預不積極，讓患者自己選擇靜療工具；E： 與外科系統(tǒng)相比較，內(nèi)科系統(tǒng)患者血管偏細、彈性偏差，留置針留置時間更短；F： 健康教育不到位，患者不知道如何維護導管，從而選擇簡單快捷的鋼針。（2）6月30日召開全院護士大會，對結果進行通報，并安排下一步工作。①對鋼針使用改進效果特別好的科室進行表揚，請護士長在大會上做經(jīng)驗交流，當月護理質量管理目標分加2分，待整個活動結束后予以經(jīng)濟獎勵。對鋼針使用率還在20%以上的科室進行批評，扣當月護理質量管理目標分2分，并且進入下一個PDCA循環(huán)，作為重點改進對象，由護理部副主任和靜療組長親自到科室檢查督促改進情況，每周兩次。②因全院調(diào)查結果為21%，距離目標還有差距，鞏固改進成果，其他科室也進入質量持續(xù)改進中，并定于3周后進行第二次全院靜療工具使用情況調(diào)查。

1.3 觀察指標

調(diào)查當日全院進行靜療的所有患者，統(tǒng)計鋼針使用情況。調(diào)查共進行三次，第一次為2017年3月30日，第二次和第三次調(diào)查為PDCA循環(huán)后，分別為2017年6月30日、2017年7月23日。觀察三次調(diào)查過程中鋼針使用人數(shù)及鋼針使用百分比。

1.4 統(tǒng)計學方法

通過SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

實施第一個PDCA循環(huán)后，我院靜療中的鋼針使用率由改進前的40.2%下降到21.0%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=91.473，P＜0.05）；接著實施第二個PDCA循環(huán)，第三次調(diào)查時下降到13.7%，與第一次、第二次調(diào)查相比，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=185.473、18.663，P＜0.05）。見表1。

3 討論

在全國靜脈治療專業(yè)化得到飛速發(fā)展的今天，穿刺工具選擇不合理仍是一個突出的問題[1]。在國家頒布的靜療規(guī)范中，一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或者單次給藥，腐蝕性藥物不應使用一次性靜脈鋼針輸液[2]。有調(diào)查表明，我國西部醫(yī)院鋼針使用率占41.9%[3]，而我院調(diào)查結果為40.2%，與之相近，所以質量改進迫在眉睫。在輸液護理質量管理中，應用團隊學習模式有利于靜脈輸液維護的規(guī)范，更好踐行靜療規(guī)范，促進輸液護理質量持續(xù)改進[4]。靜脈治療小組的成立能有效提高不同層級護士靜脈治療護理技術操作規(guī)范知曉率，減少患者靜脈治療并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者滿意度[5]。所以我院護理部立即成立了全院的靜療小組，對靜療質量進行改進。通過有效的靜脈治療護理技術操作質量控制和培訓，可以提高靜脈治療護理質量[6]。護士對靜療規(guī)范的認知在不同年齡、工作年限、職稱方面存在差異，管理者需對低年資護士進行行業(yè)標準的認知教育，對輸液工具的選擇、維護等方面進行全員強化培訓[7]。對低年資護士進行靜脈輸液技能培訓是一項必要的工作，規(guī)范培訓不僅提高了操作技術的熟練，也提高了低年資護士分析判斷問題的能力，有利于提高整體護理質量[8]。針對現(xiàn)狀，我們分層級對護理人員進行培訓考核，從而提高護理人員對靜療工具選擇的重視度，規(guī)范的選擇靜療工具，并極大提高穿刺成功率和導管的正確維護。靜脈治療工具的合理選擇有賴于全面、系統(tǒng)的主動評估[9]。而有研究表明護士主動的行為干預對患者選擇靜療工具有很多的影響[10]。一次性鋼針作為臨床靜療工具之一，已被絕大多數(shù)患者所熟知并接受，患者由于傳統(tǒng)觀念、費用以及當天治療結束后留置針對日常生活影響等問題而更愿意選擇使用一次性鋼針。所以加強護理人員主動干預能力的培養(yǎng)，對不配合的患者積極講解一次性鋼針的危害、其他工具的好處以及正確的維護方法，就能取得患者的配合，選擇合適的靜療工具。國家發(fā)布的靜療標準是我國靜脈治療護理領域的第一個行業(yè)標準，通過有效的靜脈治療護理技術操作質量控制，能有效的降低鋼針使用率[11]。PDCA循環(huán)理論作為開展質量管理活動的一種科學工作程序，能有效規(guī)范靜脈操作，提高靜脈治療安全性及護理質量，有助于降低醫(yī)療糾紛，提高患者滿意率[12]。我院運用PDCA循環(huán)理論管理工具，對全院護理人員進行靜療相關培訓，嚴格貫徹落實標準，規(guī)范護士靜療行為，降低鋼針使用率，保證了靜脈治療護理的安全。通過此項活動，也使我們意識到，我院雖然也是三級甲等醫(yī)院，但因為地處西部經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，不管是醫(yī)務工作者還是患者，在接受新知識新理念和落實國家行標等方面，與發(fā)達地區(qū)還有很大的差距，這也是我們以后需要積極改進的重點。

表1 三次調(diào)查結果比較

綜上所述，在降低靜療鋼針使用率中應用PDCA循環(huán)可提高

護理人員的護理技術操作質量控制，提高靜脈治療護理質量，降低靜療鋼針使用率，適合于臨床護理應用。