羅 瑜，江晨光，王 軍，周振和，趙幸福，唐步春

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫精神衛(wèi)生中心，江蘇 無錫 214151*通信作者：唐步春，E-mail：2897820036@qq.com)

抑郁癥是一種常見的精神疾病，臨床表現(xiàn)為顯著持久的情緒低落、興趣減退及愉快感喪失，常伴記憶力減退、軀體疲乏感等生物學(xué)癥狀。有證據(jù)顯示，抑郁癥患者在情緒認(rèn)知方面，特別是情緒面部表情識別方面，存在一定缺陷[1]。一項關(guān)于抑郁癥患者情緒面孔識別的薈萃分析結(jié)果顯示，重性抑郁患者可能比健康對照組更傾向于識別悲傷的面部表情，而不是積極或模棱兩可的面部表情，且在區(qū)分悲傷和快樂的面部表情時，抑郁患者的準(zhǔn)確性低于對照組[2]。重性抑郁患者識別快樂情緒面孔比識別悲傷情緒面孔需要更大的情感強度[3]。有研究顯示，經(jīng)過抗抑郁藥物治療后，抑郁癥患者的情緒識別偏差有明顯改善[4]。Tranter等[5]的研究顯示，經(jīng)過2周抗抑郁藥物治療后，患者對快樂情緒面孔識別的準(zhǔn)確度提升，且這種提升可以作為抗抑郁藥物治療6周后臨床療效的預(yù)測指標(biāo)。目前，國外已有關(guān)于抑郁癥患者情感強度識別水平的相關(guān)研究，但研究結(jié)果不一致，且國內(nèi)的相關(guān)研究較少。氟西汀作為臨床最常用的新型抗抑郁藥物之一，既往研究顯示其抗抑郁作用與傳統(tǒng)抗抑郁劑阿米替林相當(dāng)，而對認(rèn)知功能的影響可能優(yōu)于阿米替林。本研究應(yīng)用情感強度識別任務(wù)(Emotion Intensity Recognition Task，EIRT)探索抑郁癥患者的情感強度識別水平，并以阿米替林為對照探討氟西汀對抑郁癥患者情感強度識別能力的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

以2015年12月-2017年5月在無錫精神衛(wèi)生中心普通精神科住院的抑郁癥患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊(第5版)》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fifth edition，DSM-5)抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，由兩名精神科主治醫(yī)師診斷；②年齡≥18歲；③近2周未使用過影響認(rèn)知功能的藥物；④近6個月無電休克治療(Electroconvulsive Therapy，ECT)史；⑤對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有吸煙或精神活性物質(zhì)使用史者；②有腦器質(zhì)性或重大軀體疾病者。符合納入標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)共56例，采用隨機數(shù)字表法分為氟西汀組和阿米替林組各28例。同期在無錫精神衛(wèi)生中心體檢者和患者陪護(hù)人員中招募28名健康人作為對照組。對照組納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②無精神疾病家族史；③近2周未使用過影響認(rèn)知功能的藥物；④對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有精神疾病史者；②有腦器質(zhì)性或重大軀體疾病者。本研究通過無錫精神衛(wèi)生中心醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。所有入組患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

對氟西汀組給予氟西汀(百優(yōu)解，20 mg/粒，禮來蘇州制藥有限公司，5169AC)治療，起始劑量20 mg/d；對阿米替林組給予阿米替林(阿米替林，25 mg/片，常州四藥制藥有限公司，201507142)治療，起始劑量50 mg/d。根據(jù)患者病情及對藥物的耐受程度調(diào)整劑量，氟西汀不超過50 mg/d，阿米替林不超過250 mg/d，兩組均治療12周。

1.3 評定方法

采用漢密爾頓抑郁量表17項版(Hamilton Depression Scale-17 item，HAMD-17)評定抑郁癥狀嚴(yán)重程度。HAMD-17包括焦慮/軀體化、體重、認(rèn)知障礙、阻滯和睡眠障礙5個因子，評分越高，說明抑郁癥狀越嚴(yán)重。HAMD-17總評分<7分為正常，7分≤總評分<17分為可能有抑郁癥，17分≤總評分<24分為肯定有抑郁癥，HAMD-17總評分≥24分為嚴(yán)重抑郁癥。

采用EIRT評定所有受試者的情感強度識別水平。EIRT包括6類情緒面孔：愉快、悲傷、恐懼、憤怒、厭惡、驚訝(每種情緒6張)，即6個因子，同時應(yīng)用3張中性情緒面孔作為對照[6]。本研究所用的面孔圖片均來源于中國化面孔情緒圖片系統(tǒng)(Chinese Facial Affective Picture System，CFAPS)。用E-prime 2.0軟件編輯實驗程序。39張面孔圖片以隨機順序呈現(xiàn)在實驗范式中，每張圖片呈現(xiàn)無時間限制。在每組試驗中，每張情緒圖片出現(xiàn)1次，受試者根據(jù)相應(yīng)的情緒量表類型評價每一個情緒面孔圖片的情感強度，根據(jù)情感強度采用0分(沒有這種情感)～5分(極度強烈)的評分方法。EIRT的具體操作步驟及評分方法參閱相關(guān)文獻(xiàn)[7]。

對照組僅在入組時進(jìn)行1次EIRT評定，抑郁癥患者分別于基線期及治療4、12周后進(jìn)行3次HAMD-17和EIRT評定。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的兩名精神科主治醫(yī)師在獨立安靜的心理治療室內(nèi)進(jìn)行評定，統(tǒng)一宣讀指導(dǎo)語，HAMD-17和EIRT評定耗時分別為15～20 min和40 min。評定者的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(Intraclass correlation coefficient，ICC)為0.93。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié) 果

2.1 三組一般資料比較

三組性別、年齡、受教育年限及兩患者組病程比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 三組一般資料比較

2.2 氟西汀組和阿米替林組HAMD-17評分比較

重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，兩組組別主效應(yīng)(F組間=0.30，P組間=0.56)、組間與治療時間的交互作用(F交互=1.51，P交互=0.25)均無統(tǒng)計學(xué)意義，而兩組治療時間主效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義(F時間=390.24，P時間<0.01)。見表2。

表2 氟西汀組與阿米替林組HAMD-17評分比較分)

注：HAMD-17，漢密爾頓抑郁量表17項版

2.3 三組EIRT評分比較

基線期，三組EIRT總評分及6個因子評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(F=60.51～312.04，P均<0.01)。兩兩比較顯示，氟西汀組與阿米替林組EIRT總評分及6個因子評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，但兩患者組EIRT評分均低于對照組(P<0.01或0.05)。

重復(fù)測量方差分析顯示，EIRT總評分及6個因子評分的治療時間與組別的交互作用均有統(tǒng)計學(xué)意義(F交互=6.38～7.32，P交互<0.01)。簡單效應(yīng)分析顯示，治療12周后，兩組EIRT總評分及6個因子評分均高于基線期，且氟西汀組EIRT評分高于阿米替林組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表3。

表3 三組EIRT評分比較分)

注：EIRT，情感強度識別任務(wù)；aP<0.05，氟西汀組治療12周后與基線期比較；bP<0.05，阿米替林組治療12周后與基線期比較；cP<0.05，治療12周后，與氟西汀組比較

3 討 論

處理和識別面部情緒的能力是維持正常人際和社會關(guān)系一個必不可少的組成部分。個體情緒與面部表情之間的關(guān)系具有普遍性，不受地域、文化等因素影響[8]。情緒面孔的有效識別，不僅要求具有準(zhǔn)確性(識別的正確與否)，還要具有靈敏度(正確識別時需要的情感強度水平)[9]。既往研究主要將情緒分為正性和負(fù)性兩類，結(jié)果顯示抑郁癥患者區(qū)分負(fù)性情緒的能力低于健康人[2]。本研究結(jié)果顯示，氟西汀組與阿米替林組EIRT總評分及6個因子評分均低于對照組(P<0.05或0.01)，說明抑郁癥患者愉快、悲傷、憤怒、恐懼、厭惡和驚訝6個方面的情感強度識別能力均低于健康對照者，提示抑郁癥患者可能存在面部表情識別能力缺陷。

抑郁癥患者存在廣泛面部情緒識別障礙的原因尚不明確。Gosselin等[10]研究發(fā)現(xiàn)，“恐懼”和“厭惡”可能并未對應(yīng)特定的神經(jīng)環(huán)路，而是屬于混合情緒，這也許是抑郁癥患者對“恐懼”和“厭惡”兩種情緒存在識別能力不足的原因。盡管生理學(xué)機制并不明確，但近年以抑郁癥、雙相障礙、精神分裂癥、焦慮癥、神經(jīng)性厭食癥等患者為對象的一系列研究結(jié)果表明[11-14]，與其他類型精神障礙患者相比，抑郁癥患者的情緒識別能力缺陷具有不同的特征；甚至即使同是抑郁癥患者，是否伴焦慮癥狀也會影響其面部表情識別能力[1]。

抑郁癥患者情緒識別能力缺陷是抑郁癥狀的原因還是結(jié)果尚不明確，但有研究表明，在患者抑郁或焦慮情緒的主觀感受尚無任何變化之前，單次使用新型抗抑郁劑甲磺酸瑞波西汀就有調(diào)節(jié)情緒加工的作用，提高患者對正性情緒的反應(yīng)速度與記憶力[4]，這提示改善抑郁癥患者的情緒識別能力可能是甲磺酸瑞波西汀發(fā)揮抗抑郁作用的重要機制之一。本研究以具有良好信效度的EIRT為工具[15]，對臨床使用更為普遍的新型抗抑郁藥氟西汀進(jìn)行研究。結(jié)果顯示，治療后，氟西汀組與阿米替林組HAMD-17評分的組別主效應(yīng)無統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=0.30，P組間=0.56)，但治療時間主效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義(F時間=390.24，P時間<0.01)，說明氟西汀和阿米替林對患者抑郁癥狀的改善效果相當(dāng)。治療12周后，兩患者組EIRT總評分及6個因子評分均高于基線期，且氟西汀組EIRT總評分及6個因子評分均高于阿米替林組(P均<0.05)，說明氟西汀和阿米替林均能改善抑郁癥患者的情感強度識別能力，但氟西汀效果更佳。HAMD-17和EIRT評分結(jié)果提示，抑郁癥患者的情感強度識別能力缺陷并不一定隨抑郁癥狀的改善而得到同步改善。這也可以解釋既往研究中重性抑郁障礙緩解期患者情感識別偏差雖然有所改善[16-17]，但難以恢復(fù)正常[3,18]。氟西汀與阿米替林對抑郁癥患者情感強度識別能力的改善效果存在差異的原因尚不明確。既往研究顯示，包括阿米替林在內(nèi)的三環(huán)類抗抑郁藥對認(rèn)知功能改善效果不佳[19]，而氟西汀具有明顯的改善認(rèn)知功能的作用[20-21]。面部表情識別屬于社會情感認(rèn)知范疇，氟西汀能更好地改善抑郁癥患者情感強度識別水平可能與其對整體認(rèn)知功能的改善作用有關(guān)。

綜上所述，抑郁癥患者可能存在情感強度識別能力受損，氟西汀和阿米替林均能改善抑郁癥患者的情感強度識別能力，但氟西汀的效果優(yōu)于阿米替林，兩者間的差異可能與抗抑郁效果無關(guān)。本研究存在以下局限性：首先，樣本量較小；其次，觀察時間較短；最后，未嚴(yán)格規(guī)定用藥劑量，亦未考慮抑郁癥狀嚴(yán)重程度對患者情感強度識別水平的影響。今后需要設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖尽㈤L期隨訪研究進(jìn)一步驗證本研究結(jié)論。