張佩佩，張寶霞，張 營(yíng)，陳玉靜，陳聞錦，徐廣明*

(1.天津市安定醫(yī)院，天津市精神衛(wèi)生中心，天津 300222；2.天津醫(yī)科大學(xué)，天津 300222*通信作者：徐廣明，E-mail：xugm@ymail.com)

精神衛(wèi)生是影響經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題和社會(huì)問(wèn)題。2005年世界衛(wèi)生組織(WHO)的全球疾病負(fù)擔(dān)(Global Burden of Disease，GBD)報(bào)告指出，傷殘調(diào)整壽命年(Disability Adjusted Life Years，DALYs)比例超過(guò)1%的疾病共28種，其中精神障礙有4種[1]，精神障礙中單相抑郁的DALYs達(dá)4.3%。預(yù)計(jì)到2030年，單相抑郁引起的DALYs損失將居首位，占疾病總負(fù)擔(dān)的6.2%[2]。楊功煥等[3]對(duì)中國(guó)疾病負(fù)擔(dān)的研究顯示，精神和行為障礙占全部DALYs的9.5%，占全部殘疾生命年(Years Lived with Disability，YLDs)的23.6%。2009年P(guān)hillips等[4]研究顯示，中國(guó)成年人的精神障礙患病率為17.5%。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的快速發(fā)展，精神障礙的患病率及心理問(wèn)題的發(fā)生率呈不斷上升趨勢(shì)，精神衛(wèi)生服務(wù)需求迅速增長(zhǎng)[5-7]。然而面對(duì)精神障礙的沉重負(fù)擔(dān)及精神衛(wèi)生服務(wù)的巨大需求，我國(guó)投入的精神衛(wèi)生資源非常有限。馬寧等[8]2010年的研究表明，我國(guó)精神科床位數(shù)量不足，不能滿足目前的精神衛(wèi)生服務(wù)需求；地域分布不合理，嚴(yán)重影響服務(wù)的公平性和可及性。楊桂伏等[9]2006年的研究顯示，天津市精神衛(wèi)生資源的分布和服務(wù)利用極不均衡，存在資源相對(duì)短缺和利用不足。為貫徹落實(shí)《全國(guó)精神衛(wèi)生工作規(guī)劃(2015-2020年)》，有必要在2015年重新開(kāi)展一次精神衛(wèi)生資源調(diào)查，以掌握截止2015年天津市精神衛(wèi)生資源的現(xiàn)狀，為科學(xué)規(guī)劃天津市精神衛(wèi)生服務(wù)體系、人力資源和服務(wù)發(fā)展提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

截止2015年12月31日，天津市所轄行政區(qū)域內(nèi)由衛(wèi)生計(jì)生行政部門批準(zhǔn)注冊(cè)的，提供精神科門診、住院、心理或精神康復(fù)中至少一種服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。包括精神?？漆t(yī)院，開(kāi)設(shè)精神/心理科的綜合醫(yī)院或中醫(yī)醫(yī)院，設(shè)有精神科的康復(fù)機(jī)構(gòu)、保健院、衛(wèi)生院，精神(心理)診所等。排除未注冊(cè)精神科醫(yī)生的空殼醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

1.2 調(diào)查工具

采用國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)編制的《2015年全國(guó)精神衛(wèi)生資源調(diào)查表》[8,10]收集納入的各精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本情況(名稱、所在地、成立時(shí)間、機(jī)構(gòu)類別、主管單位、機(jī)構(gòu)等級(jí))、床位數(shù)量、精神衛(wèi)生服務(wù)人員數(shù)量和提供的醫(yī)療服務(wù)量等信息。

1.3 調(diào)查方法

本次調(diào)查為橫斷面調(diào)查。調(diào)查前由天津市衛(wèi)生計(jì)生委疾病預(yù)防控制處以文件形式告知被調(diào)查對(duì)象本次調(diào)查的目的、意義和要求，并委托天津市精神衛(wèi)生中心成立天津市精神衛(wèi)生資源調(diào)查項(xiàng)目組。參加調(diào)查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)至少指定1名醫(yī)務(wù)管理人員作為本單位信息填報(bào)人。所有信息填報(bào)人均接受項(xiàng)目組為期半天的填表培訓(xùn)。2016年8月19日-31日，各單位信息填報(bào)人填寫《2015年全國(guó)精神衛(wèi)生資源調(diào)查表》并提交電子版和紙質(zhì)版。

1.4 質(zhì)量控制

項(xiàng)目組進(jìn)行填表培訓(xùn)時(shí)需告知填報(bào)人各項(xiàng)信息均應(yīng)有所依據(jù)，調(diào)查表蓋醫(yī)院公章有效，并提供“醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證”復(fù)印件、“醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本”復(fù)印件、相關(guān)統(tǒng)計(jì)科室報(bào)表、相關(guān)衛(wèi)生計(jì)生委文件等資料以備天津市衛(wèi)生計(jì)生委實(shí)地復(fù)核。

數(shù)據(jù)匯總后項(xiàng)目組及時(shí)對(duì)各單位上報(bào)數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，對(duì)信息填寫不全或存在明顯錯(cuò)誤的調(diào)查表向填報(bào)單位逐一電話核實(shí)。天津市衛(wèi)生計(jì)生委隨機(jī)抽查本市5%的被調(diào)查機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)地復(fù)核，復(fù)核過(guò)程中若發(fā)現(xiàn)填寫不實(shí)，將對(duì)該填報(bào)人員填報(bào)的所有內(nèi)容進(jìn)行復(fù)核，同時(shí)復(fù)核其上級(jí)項(xiàng)目組復(fù)核人員所復(fù)核的全部數(shù)據(jù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

調(diào)查問(wèn)卷經(jīng)課題組審核，由兩人采用Epidata 3.1錄入數(shù)據(jù)；使用Excel 2007對(duì)調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié) 果

2.1 天津市精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分類及床位數(shù)量分布情況

截止2015年，天津市共有39家具備精神衛(wèi)生服務(wù)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。按機(jī)構(gòu)類別劃分：精神?？漆t(yī)院14家(35.90%)、綜合醫(yī)院精神(心理)科15家(38.46%)、中醫(yī)院精神(心理)科7家(17.94%)、其他3家(7.69%)，包括2家未注冊(cè)精神科醫(yī)師的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和1家婦兒保健院精神(心理)科；按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)劃分：三級(jí)醫(yī)院17家，二級(jí)醫(yī)院10家，一級(jí)醫(yī)院10家，未定級(jí)醫(yī)院2家；按區(qū)域劃分：15家位于市內(nèi)六區(qū)，13家位于環(huán)城四區(qū)，5家位于濱海新區(qū)，6家位于其他五個(gè)遠(yuǎn)郊區(qū)。天津市實(shí)際開(kāi)放精神(心理)科床位5 662張，按人口密度計(jì)算為4.58張/萬(wàn)人。其中精神專科醫(yī)院床位5 205張(91.93%)，綜合醫(yī)院精神(心理)科床位315張(5.56%)，中醫(yī)院精神(心理)科床位142家(2.51%)；按區(qū)域劃分：市內(nèi)六區(qū)共有精神科床位2 108張(37.23%)，床位密度為4.76張/萬(wàn)人；環(huán)城四區(qū)共有精神科床位3 044張(53.76%)，床位密度為12.80張/萬(wàn)人；濱海新區(qū)共有精神科床位110張(1.94%)，床位密度為0.66張/萬(wàn)人；其他五個(gè)遠(yuǎn)郊區(qū)共有精神科床位400張(7.06%)，床位密度為1.03張/萬(wàn)人。見(jiàn)表1。此外，39家精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中共22家提供住院服務(wù)，17家僅提供精神(心理)門診服務(wù)。

表1 天津市精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分類及床位數(shù)量分布情況(n)

2.2 天津市不同主辦單位精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和床位數(shù)量分布情況

天津市精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按行政隸屬關(guān)系劃分：政府主辦共29家(74.36%)，其中隸屬于衛(wèi)生系統(tǒng)24家(61.54%)，民政系統(tǒng)2家(5.13%)，公安系統(tǒng)1家(2.56%)，教育系統(tǒng)2家(5.13%)；非政府主辦共10家(25.64%)，其中企業(yè)主辦1家(2.56%)，民營(yíng)9家(23.08%)。天津市政府主辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)共有精神科床位2 814張(49.70%)，其中衛(wèi)生系統(tǒng)1 796張(31.72%)，民政系統(tǒng)650張(11.48%)，公安系統(tǒng)368張(6.50%)；非政府主辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)2 848張(50.30%)。見(jiàn)表2。

表2 天津市不同主辦單位精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和床位數(shù)量分布情況(n)

2.3 天津市精神衛(wèi)生服務(wù)人員結(jié)構(gòu)及分布情況

天津市39家提供精神衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，共有精神衛(wèi)生服務(wù)人員1 689名。其中精神科醫(yī)生539名(31.91%)、護(hù)士1 080名(63.94%)、心理治療/咨詢師36名(2.13%)、公衛(wèi)醫(yī)師4名(0.24%)、康復(fù)師11名(0.65%)、社會(huì)工作者19名(1.12%)，按人口密度計(jì)算，分別為4.36名/10萬(wàn)人、8.74名/10萬(wàn)人、0.29名/10萬(wàn)人、0.03名/10萬(wàn)人、0.09名/10萬(wàn)人、0.15名/10萬(wàn)人。按區(qū)域劃分：市內(nèi)六區(qū)、環(huán)城四區(qū)、濱海新區(qū)及其他五個(gè)遠(yuǎn)郊區(qū)分別有精神科醫(yī)生311名(57.70%)、145名(26.90%)、23名(4.27%)、60名(11.13%)，按人口密度計(jì)算，分別為7.02名/10萬(wàn)人、6.10名/10萬(wàn)人、1.38名/10萬(wàn)人、1.55名/10萬(wàn)人。見(jiàn)表3。

表3 天津市精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員結(jié)構(gòu)及分布情況

2.4 天津市精神衛(wèi)生資源利用情況

2015年天津市可提供住院服務(wù)的22家精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位使用率中位數(shù)為96.36%，平均住院日中位數(shù)為71.50天，入院量為70 045人/年，出院量為69 199人/年。2015年天津市所有精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門急診總量為1 239 272人次/年。市內(nèi)六區(qū)的精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了全市75.15%的門/急診服務(wù)量和87.11%的住院服務(wù)量。環(huán)城四區(qū)的平均住院日最高(108.5天)，市內(nèi)六區(qū)次之(73.50天)，濱海新區(qū)的床位使用率最低(85.62%)。見(jiàn)表4。

表4 2015年天津市精神衛(wèi)生資源利用情況

3 討 論

本研究顯示，2015年天津市共有39家具備精神衛(wèi)生服務(wù)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與楊桂伏等[9]的調(diào)查結(jié)果(60家)存在較大差距，可能原因是兩個(gè)研究對(duì)調(diào)查對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)不一致。在楊桂伏等[9]研究中，提供精神衛(wèi)生服務(wù)的種類包括住院服務(wù)、門診服務(wù)、心理咨詢、精神科聯(lián)絡(luò)會(huì)診、心理測(cè)查等，而本研究?jī)H包含精神科門診、住院、心理或精神康復(fù)中的至少一種服務(wù)，精神科聯(lián)絡(luò)會(huì)診、未注冊(cè)精神科醫(yī)生的空殼醫(yī)療機(jī)構(gòu)未計(jì)算在內(nèi)。2015年天津市提供精神科住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有22家，與杜長(zhǎng)軍等[11]2006年研究中的21家差距不大，說(shuō)明近10年來(lái)天津市提供精神科住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量無(wú)較大幅度增加。2015年天津市實(shí)際開(kāi)放精神(心理)科床位5 662張，床位密度為4.58張/萬(wàn)人，較2010年的3.28張/萬(wàn)人有明顯提高，也遠(yuǎn)高于2010年全國(guó)平均水平1.71張/萬(wàn)人，略高于世界平均水平4.36張/萬(wàn)人[8,12]。天津市非政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位所占比重較大(50.30%)，提示鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)可能是提高床位密度的有效途徑。2014年馬寧等[13]的研究結(jié)果顯示，2015年天津市精神科床位密度已達(dá)到最低配置要求，但與中等配置要求仍有一定差距。

本研究中，按人口密度計(jì)算，天津市的精神科醫(yī)生為4.36名/10萬(wàn)人，護(hù)士為8.74名/10萬(wàn)人，高于2010年全國(guó)平均水平[14]，且已達(dá)到《全國(guó)精神衛(wèi)生工作規(guī)劃(2015-2020年)》提出的至2020年?yáng)|部地區(qū)每10萬(wàn)人口中精神科執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)量不低于3.8名的要求[15]。但天津市精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的心理治療/咨詢師、公衛(wèi)醫(yī)師、康復(fù)師、社會(huì)工作者分別為0.29名/10萬(wàn)人、0.03名/10萬(wàn)人、0.09名/10萬(wàn)人、0.15名/10萬(wàn)人，提示天津市提供精神衛(wèi)生服務(wù)的人員結(jié)構(gòu)不合理。2012年孫永發(fā)等[16]研究表明，精神衛(wèi)生防治和康復(fù)人員嚴(yán)重短缺，臨床心理治療師、職業(yè)康復(fù)師、社會(huì)工作師等專業(yè)人員處于"極少或缺如"的狀態(tài)。2013年劉彩萍等[14]研究表明，中國(guó)精神衛(wèi)生服務(wù)人員中精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師所占比例高于一些中上等經(jīng)濟(jì)水平國(guó)家(30% vs. 7%)，但中國(guó)精神衛(wèi)生服務(wù)人員的總數(shù)量卻低于其他同等經(jīng)濟(jì)水平國(guó)家，主要原因是中國(guó)嚴(yán)重缺乏臨床心理學(xué)家、精神社會(huì)工作者、精神康復(fù)師及其他非醫(yī)學(xué)精神衛(wèi)生專業(yè)人員。因此，為了提高精神衛(wèi)生服務(wù)可及性，改善精神衛(wèi)生預(yù)防和康復(fù)相對(duì)薄弱的現(xiàn)狀，探索建立精神衛(wèi)生預(yù)防、治療、康復(fù)服務(wù)體系和網(wǎng)絡(luò)，應(yīng)加大對(duì)心理治療/咨詢師、公衛(wèi)醫(yī)師、康復(fù)師等專業(yè)人員的培養(yǎng)，建立精神衛(wèi)生多功能服務(wù)團(tuán)隊(duì)。

本研究顯示，市內(nèi)六區(qū)和環(huán)城四區(qū)的精神科床位分別占天津市精神(心理)科床位總數(shù)的37.23%、53.76%，精神科醫(yī)生分別占天津市精神科醫(yī)生總數(shù)的57.70%、26.90%，而濱海新區(qū)和其他五個(gè)遠(yuǎn)郊區(qū)的精神(心理)科床位及精神科醫(yī)生所占比例很低，說(shuō)明市內(nèi)六區(qū)和環(huán)城四區(qū)的精神資源豐富。其中市內(nèi)六區(qū)的精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了全市75.15%的門/急診服務(wù)和87.11%的住院服務(wù)，而環(huán)城四區(qū)僅提供了全市7.81%的精神科門/急診服務(wù)和8.81%的精神科住院服務(wù)，其他遠(yuǎn)郊區(qū)盡管精神衛(wèi)生資源匱乏，卻提供了全市9.52%的精神科門/急診服務(wù)，且床位使用率高于市內(nèi)六區(qū)。提示天津市精神衛(wèi)生資源的配置和服務(wù)利用不均衡，存在精神衛(wèi)生資源豐富地區(qū)服務(wù)利用不足，而資源匱乏地區(qū)難以滿足服務(wù)需求的現(xiàn)狀。2015年陳艷等[17]研究顯示，我國(guó)精神衛(wèi)生資源呈現(xiàn)全國(guó)范圍、省域范圍的多層次由中心地區(qū)到外圍地區(qū)的階梯狀非均衡分布特征，可能原因是中央財(cái)政衛(wèi)生投入政策彈性問(wèn)題、地方財(cái)政衛(wèi)生投入政策執(zhí)行問(wèn)題、醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我補(bǔ)償能力問(wèn)題等。2011年劉飛躍等[18]研究指出，以保羅·克魯格曼(Pual Krugman)為代表的經(jīng)濟(jì)學(xué)家創(chuàng)立的核心-外圍模型可很好解釋目前中國(guó)精神衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)空間布局的成因。為提高精神衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性，縮小地區(qū)間差異，維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定，建議政府短期內(nèi)加大對(duì)偏遠(yuǎn)轄區(qū)重性精神疾病患者的監(jiān)管力度，精神衛(wèi)生資源豐富的轄區(qū)應(yīng)做好對(duì)偏遠(yuǎn)轄區(qū)的對(duì)口支援工作；長(zhǎng)期來(lái)看政府應(yīng)制定長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃，增加財(cái)政投入，加大偏遠(yuǎn)郊區(qū)的精神衛(wèi)生資源配置，協(xié)調(diào)精神衛(wèi)生資源的合理使用。

本研究中，2015年天津市精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均住院日為71.50天，遠(yuǎn)低于2006年的107.3天[16]，說(shuō)明天津市住院日較長(zhǎng)的問(wèn)題有所緩解，可能原因是近年國(guó)家加大財(cái)政投資，大力推廣醫(yī)院-社區(qū)一體化的精神衛(wèi)生服務(wù)模式，越來(lái)越多嚴(yán)重精神障礙患者愿意接受社區(qū)隨訪服務(wù)[19-20]，從而減輕了精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院服務(wù)壓力。

綜上所述，在全國(guó)范圍內(nèi)，天津市總體精神衛(wèi)生服務(wù)資源相對(duì)充足，但資源分布和服務(wù)利用不均衡。本研究存在以下局限性，首先，本研究為橫斷面調(diào)查，僅能反映2015年天津市精神衛(wèi)生服務(wù)資源分布和利用現(xiàn)狀，不能反映近年天津市精神衛(wèi)生服務(wù)資源的動(dòng)態(tài)變化；其次，對(duì)于實(shí)際參與嚴(yán)重精神障礙患者管理和治療工作但無(wú)精神科診療資質(zhì)的精防機(jī)構(gòu)及其人員、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)及其人員未納入本次調(diào)查范疇。