陳曉明 張桂芬 鄧霞 何麗嬋 陸志敏

【摘要】 目的：探討急診急救急性昏迷患者的護(hù)理方法與心得。方法：選取2016年6月-2018年6月本院急診科70例急性昏迷患者，根據(jù)實(shí)際護(hù)理方法不同分為常規(guī)組和干預(yù)組，各35例。常規(guī)組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組進(jìn)行急診護(hù)理干預(yù)，分析并比較兩組搶救時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生狀況、死亡率及存活患者預(yù)后狀況。結(jié)果：干預(yù)組搶救時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均低于常規(guī)組（P<0.05）;干預(yù)組存活患者護(hù)理后3個(gè)月Fugl-meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（FMA）評(píng)分、Barhtel指數(shù)均高于常規(guī)組（P<0.05）。結(jié)論：急診護(hù)理干預(yù)可提升急診急性昏迷患者搶救效率，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，減少死亡率并改善患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 急診; 急救; 急性昏迷; 護(hù)理; 死亡

Nursing Methods and Experience of Emergency First Aid Patients with Acute Coma/CHEN Xiaoming，ZHANG Guifen，DENG Xia，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（26）：-104

【Abstract】 Objective：To explore the nursing methods and experiences of patients with acute coma in emergency first aid.Method：From June 2016 to June 2018 in our hospital emergency department 70 cases with acute coma were selected.According to the actual nursing methods they were divided into routine group and intervention group，35 cases in each group.The routine group was given routine nursing，and the intervention group was given emergency nursing intervention.The rescue time，complications，mortality and prognosis of survivors in the two groups were analyzed and compared.Result：The rescue time，complications，mortality of the intervention group were lower than those in the conventional group（P<0.05）.Fugl-Meyer assessment（FMA）scores and Barhtel indexes of survivors in the intervention group were higher than those in the conventional group at 3 months after nursing（P<0.05）.Conclusion：The emergency nursing interventions can improve the rescue efficiency of acute coma patients，reduce the risk of complications，reduce mortality and improve the prognosis of patients.

【Key words】 Emergency; First aid; Acute coma; Nursing; Death

First-authors address：Shunde Hospital of Southern Medical University（The First Peoples Hospital of Shunde），F(xiàn)oshan 528300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.26.027

急性昏迷患者病情較為嚴(yán)重，患者致病因素較多，可因心腦血管疾病、嚴(yán)重外傷引起，患者昏迷后將對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)，并引起患者大腦半球和腦干功能嚴(yán)重障礙，導(dǎo)致患者出現(xiàn)意識(shí)喪失、隨意運(yùn)動(dòng)消失，并影響患者呼吸和心跳，嚴(yán)重時(shí)將導(dǎo)致機(jī)體多臟器功能損傷，并危及患者生命安全[1-2]。急性昏迷患者病情進(jìn)展迅速，病死率高，部分搶救成功患者也易出現(xiàn)較多后遺癥，如何提升患者的搶救效果，積極預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，改善患者預(yù)后，減少病殘及病死率是臨床研究的重點(diǎn)問(wèn)題[3]。急性昏迷患者搶救期間病情易波動(dòng)，對(duì)護(hù)理質(zhì)量要求較高。本研究對(duì)本院急性昏迷患者的急診急救護(hù)理干預(yù)效果進(jìn)行了分析，以期為急診急救急性昏迷患者的臨床護(hù)理提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月-2018年6月本院急診科70例急性昏迷患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)施臨床檢查及對(duì)家屬病史詢問(wèn)等確診為昏迷者，且可明確患者病因;一般資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤疾病引起的昏迷者;從外院轉(zhuǎn)入本院搶救者;原發(fā)性肢體功能障礙、精神障礙、無(wú)法自理者;孕期及哺乳者。根據(jù)實(shí)際護(hù)理方法不同分為常規(guī)組和干預(yù)組，各35例。所有患者家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理，立即為患者開(kāi)通綠色通道，醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行病因排查和急救處理，檢查患者呼吸道通暢狀況;了解患者呼吸頻率、呼吸困難狀況，了解患者有無(wú)胸部損傷;了解患者身體出血狀況，確定出血部位，并了解患者血壓、脈搏、肢體末梢循環(huán)狀況;確定患者意識(shí)障礙狀況，并了解患者顱腦損傷、脊柱損傷史;檢查患者肢體狀況，是否肢體活動(dòng)自如，了解肢體畸形、骨折狀況。積極與患者家屬進(jìn)行溝通交流，了解患者既往史，并明確患者昏迷發(fā)生過(guò)程，確定昏迷原因及程度，并根據(jù)患者實(shí)際狀況對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性輔助檢查，對(duì)于存在腦血管疾病及顱腦疾病史患者，需及時(shí)輔助患者進(jìn)行CT檢查，對(duì)中毒患者需及時(shí)輔助醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行洗胃、催吐處理，并及時(shí)采集患者嘔吐物或排泄物送檢，及早明確中毒原因，并按醫(yī)囑進(jìn)行相關(guān)治療護(hù)理;對(duì)代謝性疾病患者，需及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行血糖、血壓及相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)，了解患者臟器損傷狀況;對(duì)心血管疾病患者及時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，并實(shí)施心肌酶譜檢查，及時(shí)將監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)告給醫(yī)生，輔助醫(yī)生進(jìn)行病情判定和搶救，期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者呼吸、心率、血壓等生命體征，為患者建立靜脈通道，并嚴(yán)格按醫(yī)囑對(duì)患者用藥[4-6]。

1.2.2 干預(yù)組 進(jìn)行急診護(hù)理干預(yù)。（1）護(hù)理配合培訓(xùn)：科室每個(gè)月的培訓(xùn)都有模擬一例危重患者病例搶救配合，3個(gè)護(hù)士配合1個(gè)醫(yī)生，由高年資護(hù)士擔(dān)任氣道護(hù)士，站在患者的右側(cè)頭部，負(fù)責(zé)吸氧、吸痰、心電監(jiān)護(hù)、協(xié)助氣管插管等;中年資護(hù)士擔(dān)任靜脈護(hù)士，站在患者的左側(cè)腰部，負(fù)責(zé)建立靜脈通道，執(zhí)行口頭醫(yī)囑;低年資護(hù)士擔(dān)任巡回護(hù)士，站在患者床尾，疏導(dǎo)家屬，負(fù)責(zé)通訊工作及協(xié)助氣道、靜脈護(hù)士工作。（2）合理分工：在急診護(hù)理小組內(nèi)根據(jù)護(hù)理人員實(shí)際護(hù)理水平及能力狀況進(jìn)行急診護(hù)理分工，保證護(hù)理人員分工明確，各司其職，并可在模擬搶救情景，使護(hù)理小組成員之間相互配合，提升協(xié)作能力。（3）搶救護(hù)理：接診后急診護(hù)理小組成員合理分工，由巡回護(hù)士負(fù)責(zé)與患者家屬進(jìn)行溝通交流，了解患者昏迷發(fā)生過(guò)程、病史等狀況，氣道護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行呼吸道監(jiān)護(hù)，及時(shí)了解患者呼吸道通暢狀況，為患者清理呼吸道分泌物，對(duì)嘔吐患者將頭部偏向一側(cè)，痰液較多患者及時(shí)進(jìn)行吸痰處理，若患者存在呼吸暫停狀況，需及時(shí)采取呼吸機(jī)輔助患者呼吸，必要時(shí)按醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行氣管切開(kāi)或氣管插管輔助通氣;由靜脈護(hù)士對(duì)患者建立靜脈通道和體征監(jiān)護(hù)，立即為患者開(kāi)放多條靜脈通道，并根據(jù)患者實(shí)際出血、休克狀況實(shí)施血容量補(bǔ)充、酸堿平衡調(diào)節(jié)、內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)等，根據(jù)實(shí)際狀況進(jìn)行輸液速度調(diào)整，并為患者連接相關(guān)體征監(jiān)護(hù)設(shè)備，及時(shí)了解患者體征變化狀況，并及時(shí)將監(jiān)測(cè)結(jié)果告知醫(yī)生。由專人負(fù)責(zé)搶救記錄書(shū)寫，保證搶救記錄書(shū)寫客觀、準(zhǔn)確、完整，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者表現(xiàn)狀況，了解患者面色、肢端溫度等變化，出現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生。（4）并發(fā)癥防護(hù)：治療時(shí)為患者提供舒適干凈的床墊，保持病房干凈整潔，幫助患者進(jìn)行皮膚清潔，預(yù)防感染;定期輔助患者翻身，必要時(shí)將下肢適當(dāng)抬高，并對(duì)患者下肢進(jìn)行按摩，積極預(yù)防下肢深靜脈血栓;及時(shí)幫助患者清理呼吸道分泌物，在患者意識(shí)清醒后指導(dǎo)患者正確排痰，必要時(shí)吸痰，預(yù)防誤吸;嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者瞳孔變化狀況，對(duì)患者進(jìn)行降壓處理，當(dāng)患者出現(xiàn)單側(cè)瞳孔散大、肢體偏癱等癥狀時(shí)，提示患者存在腦疝，當(dāng)患者出現(xiàn)眼球固定、雙側(cè)瞳孔散大、對(duì)光反射消失時(shí)提示出現(xiàn)腦干損傷或處于臨終狀態(tài)，當(dāng)患者出現(xiàn)對(duì)光反射遲鈍、瞳孔縮小時(shí)提示存在蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦橋損傷等，若存在瞳孔大小多變時(shí)提示中腦損傷，出現(xiàn)上述異常癥狀時(shí)需及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行搶救。

（5）營(yíng)養(yǎng)支持：患者無(wú)法自主進(jìn)食期間需及時(shí)給予患者營(yíng)養(yǎng)支持，維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求，患者清醒且無(wú)上消化道出血癥狀時(shí)，可根據(jù)患者實(shí)際身體狀況指導(dǎo)患者恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，早期指導(dǎo)患者食用清淡易消化飲食，并逐漸向普食過(guò)渡，以高蛋白、高維生素食物為主，并患者進(jìn)食時(shí)將床頭適當(dāng)抬高，指導(dǎo)患者緩慢進(jìn)食，并多進(jìn)行空吞咽動(dòng)作，預(yù)防嗆咳和誤吸。（6）康復(fù)護(hù)理：在患者病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練，臥床期間可進(jìn)行肢體被動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)，根據(jù)實(shí)際恢復(fù)狀況進(jìn)行坐起訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、坐位平衡和站位平衡訓(xùn)練、下地行走訓(xùn)練等，指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)，訓(xùn)練時(shí)由專人陪護(hù)，避免過(guò)度疲勞。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組搶救時(shí)間。（2）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生狀況。（3）比較兩組死亡率。（4）隨訪3個(gè)月，比較兩組存活患者預(yù)后狀況。在兩組護(hù)理前、護(hù)理后3個(gè)月評(píng)價(jià)患者運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力狀況。運(yùn)動(dòng)功能用Fugl-meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（FMA）評(píng)定，涉及上肢（66分）、下肢（34分），總分100分，日常生活能力用Barhtel指數(shù)評(píng)價(jià)，總分100分，評(píng)分越高患者預(yù)后越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 常規(guī)組，男20例，女15例;年齡23～77歲，平均（43.4±11.4）歲;發(fā)病至入院時(shí)間10 min～3 h，平均（1.4±0.8）h;昏迷程度：輕度昏迷（格拉斯哥昏迷量表評(píng)分13～14分）15例，中度昏迷（格拉斯哥昏迷量表評(píng)分9～12分）12例，重度昏迷（格拉斯哥昏迷量表評(píng)分4～8分）8例;昏迷原因：中毒5例，代謝性疾病11例，顱腦疾病13例，心血管疾病6例。干預(yù)組，男19例，女16例;年齡23～79歲，平均（43.5±11.2）歲;發(fā)病至入院時(shí)間9 min～3 h，平均（1.5±0.8）h;昏迷程度：輕度昏迷（格拉斯哥昏迷量表評(píng)分13～14分）14例，中度昏迷（格拉斯哥昏迷量表評(píng)分9～12分）13例，重度昏迷（格拉斯哥昏迷量表評(píng)分4～8分）8例;昏迷原因：中毒4例，代謝性疾病12例，顱腦疾病12例，心血管疾病7例。兩組性別、年齡及發(fā)病至入院時(shí)間等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組搶救時(shí)間比較 干預(yù)組搶救時(shí)間（0.8±0.1）h短于常規(guī)組（1.3±0.2）h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.229，P=0.000）。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生狀況比較 干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.4 兩組死亡率比較 干預(yù)組中死亡1例，常規(guī)組中死亡7例。干預(yù)組死亡率（2.86%）低于常規(guī)組（20.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.081，P=0.024）。

2.5 兩組存活患者預(yù)后狀況分析比較 干預(yù)組存活患者護(hù)理后3個(gè)月FMA、Barhtel指數(shù)均高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

急性昏迷是臨床較為常見(jiàn)的危急重癥，患者昏迷誘發(fā)因素較多，中毒、心腦血管疾病、嚴(yán)重創(chuàng)傷等均會(huì)引起急性昏迷，昏迷患者腦功能異常，治療不及時(shí)將引起腦細(xì)胞缺血缺氧甚至壞死，并引起機(jī)體多系統(tǒng)功能障礙，導(dǎo)致機(jī)體代謝失常，機(jī)體多臟器功能損傷，危及生命安全，病死和病殘率均較高[7-9]。急診中急性昏迷患者較為特殊，患者無(wú)法自主陳述病情，導(dǎo)致病史采集過(guò)程較為困難，且難以快速了解患者發(fā)病特征，導(dǎo)致患者診斷和搶救過(guò)程難度較大，快速判定患者昏迷原因，并對(duì)患者實(shí)施急診搶救護(hù)理，積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[10-12]。

昏迷患者腦功能障礙持續(xù)時(shí)間直接影響著患者病情，昏迷時(shí)間越長(zhǎng)，患者腦損傷越嚴(yán)重，治療難度越大，預(yù)后越差，因此積極改善患者搶救效率是昏迷患者搶救中的重點(diǎn)內(nèi)容[13-14]。本研究中干預(yù)組搶救時(shí)間明顯短于常規(guī)組（P<0.05），說(shuō)明實(shí)施護(hù)理干預(yù)后可有效提升搶救效率，縮短搶救時(shí)間，分析原因是在護(hù)理干預(yù)過(guò)程中，建立急診護(hù)理小組，并對(duì)護(hù)理小組成員進(jìn)行培訓(xùn)、考核、模擬訓(xùn)練等，可有效提升小組成員之間的相互配合能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，且在搶救中急診護(hù)理小組成員進(jìn)行分工協(xié)作，可保證護(hù)理過(guò)程的有序?qū)嵤瑴p少差錯(cuò)及不必要的時(shí)間浪費(fèi)，提升搶救效率，從而縮短搶救時(shí)間，也保證搶救護(hù)理效果[15-17]。干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)組（P<0.05），原因是在護(hù)理干預(yù)中針對(duì)并發(fā)癥實(shí)施預(yù)防性護(hù)理干預(yù)，并加強(qiáng)對(duì)患者的病情監(jiān)護(hù)，及早發(fā)現(xiàn)異常狀況，及早實(shí)施針對(duì)性處理，因此對(duì)病情控制更好，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更低。干預(yù)組死亡率（2.86%）明顯低于常規(guī)組（20.00%），且干預(yù)組存活患者護(hù)理后3個(gè)月FMA、Barhtel指數(shù)均明顯高于常規(guī)組（P<0.05），分析原因是通過(guò)護(hù)理干預(yù)可改善搶救效率，及早控制病情，有效減輕腦損傷，且護(hù)理過(guò)程中注重對(duì)患者的病情加重和并發(fā)癥防護(hù)，可在一定程度上改善病情，減少死亡率，此外，在護(hù)理干預(yù)中加強(qiáng)對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)支持、康復(fù)護(hù)理，可有效改善機(jī)體狀態(tài)，更利于患者康復(fù)，改善機(jī)體功能[18-20]。

綜上所述，急診急救急性昏迷患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)可提升搶救效率，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，減少死亡率，并改善患者預(yù)后，值得運(yùn)用。

參考文獻(xiàn)

[1]賴碧瑩，梁雅玲，鄧順誼，等.急診護(hù)理程序在提高腦出血昏迷患者急救效率和改善急救結(jié)局中的價(jià)值[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2016，23（6）：189-191.

[2]段小勇，吳柳春.急診護(hù)理程序在提高腦出血昏迷患者急救效率和改善急救結(jié)局中的價(jià)值[J].臨床合理用藥雜志，2016，9（6）：156-157.

[3]黃桂英.急診護(hù)理程序在提高腦出血昏迷患者急救效率的價(jià)值分析[J].現(xiàn)代養(yǎng)生（下半月版），2018，33（8）：224-225.

[4]許靖威.急性昏迷患者70例急診急救的臨床分析[J].醫(yī)學(xué)信息，2016，29（9）：266.

[5]李飛妮.200例急診內(nèi)科昏迷患者的原因分析和急救護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2017，15（29）：244-245.

[6]劉素利，包美美.急診科162例急性昏迷患者的病因及急救對(duì)策[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2017，37（5）：620-621.

[7]黃蓓蓓.急診內(nèi)科昏迷患者的急救及護(hù)理分析[J].當(dāng)代臨床醫(yī)刊，2017，30（5）：3463，3466.

[8]喬增海.急性昏迷患者急診急救的臨床效果分析[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生，2016，8（22）：35-35，37.

[9]王剛.急診昏迷患者的迅速分診與急救方法研究[J].健康前沿，2017，26（10）：266.

[10]王海燕.急診腦出血昏迷患者的臨床護(hù)理干預(yù)研究[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2017，28（5）：613-614.

[11]李波.急性腦出血患者的急診急救及程序化護(hù)理[J].中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2017，12（1）：125-127.

[12]董蓓.對(duì)腦出血后昏迷患者進(jìn)行綜合性急診護(hù)理的效果研究[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2017，15（19）：231-232.

[13]陳慧.急診內(nèi)科昏迷患者的緊急搶救配合與護(hù)理[J].醫(yī)藥前沿，2016，6（32）：200-201.

[14]鄂俊.優(yōu)化急診護(hù)理流程對(duì)腦出血昏迷患者搶救效果的影響探討[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，30（3）：102-103.

[15]管曉飛.對(duì)腦出血昏迷患者實(shí)施優(yōu)質(zhì)急診護(hù)理的效果觀察[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2018，16（17）：230-231.

[16]尹梅英.腦出血昏迷患者的急診護(hù)理效果分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2016，19（10）：141-142.

[17]鄒斌，王玉生.急診護(hù)理在腦出血昏迷患者中的應(yīng)用觀察[J].醫(yī)藥前沿，2016，6（28）：228-229.

[18]羅楠，袁琛，王娟，等.急診護(hù)理程序在腦出血昏迷患者救治中的應(yīng)用效果分析[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生，2016，8（4）：75-75，77.

[19]李艷華.急診護(hù)理在腦出血昏迷患者搶救治療中的應(yīng)用效果[J].首都食品與醫(yī)藥，2017，24（8）：95-96.

[20]陳國(guó)容，龔玉蘭，張艷.急診護(hù)理對(duì)腦出血昏迷患者搶救成功率、病情穩(wěn)定及生活質(zhì)量的影響[J].健康必讀，2018（30）：29.

（收稿日期：2019-03-14） （本文編輯：田婧）