付文竹 廣東省藥品監(jiān)督管理局審評(píng)認(rèn)證中心 （廣東廣州 510080）

內(nèi)容提要：血藥濃度測(cè)定類(lèi)試劑盒是指通過(guò)對(duì)血液或其他體液中藥物濃度的體外定量檢測(cè)，進(jìn)而指導(dǎo)臨床制定個(gè)體化給藥方案，進(jìn)行劑量管理，提高療效和減少不良反應(yīng)，達(dá)到臨床安全、有效、合理用藥的目的。文章主要針對(duì)此類(lèi)產(chǎn)品在注冊(cè)申報(bào)過(guò)程中的分析性能評(píng)估、參考值研究、臨床研究方法進(jìn)行討論。

血藥濃度測(cè)定類(lèi)試劑盒是指通過(guò)對(duì)血液或其他體液中藥物濃度的體外定量檢測(cè)，進(jìn)而指導(dǎo)臨床制定個(gè)體化給藥方案，進(jìn)行劑量管理，提高療效和減少不良反應(yīng)，達(dá)到臨床安全、有效、合理用藥的目的。目前在美、英、加拿大等醫(yī)療先進(jìn)國(guó)家，血藥濃度檢測(cè)已成為一項(xiàng)日常醫(yī)療工作。而我國(guó)目前醫(yī)療水平相對(duì)滯后，受檢測(cè)方法的限制，血藥濃度監(jiān)測(cè)項(xiàng)目開(kāi)展較少。目前測(cè)定藥物濃度的主要分析方法為光譜法、色譜法和免疫化學(xué)法。檢測(cè)血藥濃度是反映其用藥有效性最準(zhǔn)確和最實(shí)用的方法。

本文主要針對(duì)血藥濃度測(cè)定類(lèi)商品化試劑盒產(chǎn)品，在注冊(cè)申報(bào)過(guò)程中遇到的一些問(wèn)題進(jìn)行闡述。以下主要從分析性能評(píng)估、參考值研究、臨床研究方法進(jìn)行討論。

1.分析性能

1.1 最低檢出限/分析靈敏度

大部分藥物檢測(cè)的產(chǎn)品無(wú)國(guó)行標(biāo)，又無(wú)相關(guān)推薦最低檢出限的指導(dǎo)原則，企業(yè)可根據(jù)相關(guān)藥物具體代謝情況自行確定合理的最低檢出限。

1.2 特異性研究

交叉反應(yīng)：應(yīng)列出所有可能產(chǎn)生交叉反應(yīng)的藥物/化合物及其最低檢出濃度，所有經(jīng)驗(yàn)證無(wú)交叉反應(yīng)性的藥物/化合物及其驗(yàn)證的最高濃度。

干擾物質(zhì)：介紹體內(nèi)吸收的常用藥物或物質(zhì)，內(nèi)源性物質(zhì)或生理?xiàng)l件變化對(duì)檢測(cè)的干擾驗(yàn)證情況。

1.3 準(zhǔn)確性

因大部分目標(biāo)檢測(cè)物質(zhì)有國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)品，如有國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)品、參考品，應(yīng)當(dāng)使用國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)品、參考品進(jìn)行注冊(cè)檢驗(yàn)，并符合相關(guān)要求。如無(wú)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)品，可使用有證參考物質(zhì)（如國(guó)際參考品，國(guó)家約定參考品）或企業(yè)參考品進(jìn)行偏差比較。

1.4 精密度

對(duì)于藥物測(cè)定類(lèi)試劑，臨床上往往具有監(jiān)測(cè)的功能，精密度差會(huì)影響臨床監(jiān)測(cè)，造成總隨機(jī)變異（個(gè)體內(nèi)生物學(xué)變異和分析變異）增加，因此精密度是一個(gè)重要考核指標(biāo)。

2.參考值研究

近年來(lái)，血藥濃度監(jiān)測(cè)及個(gè)體化給藥治療越來(lái)越受到各個(gè)國(guó)家廣泛的重視。中國(guó)藥理學(xué)會(huì)治療藥物監(jiān)測(cè)研究專(zhuān)業(yè)委員會(huì)近些年來(lái)也陸續(xù)發(fā)布了符合中國(guó)國(guó)情的某些藥物的個(gè)體化用藥指南。

某個(gè)藥物的參考區(qū)間根據(jù)其發(fā)生療效及產(chǎn)生毒副作用時(shí)的血藥濃度來(lái)確定。當(dāng)某個(gè)目標(biāo)藥物的血藥濃度低于參考區(qū)間的低限時(shí)，藥物可能無(wú)法產(chǎn)生相應(yīng)的治療效果。當(dāng)超過(guò)參考區(qū)間的高限時(shí)，藥物可能會(huì)發(fā)生較大的毒副作用。根據(jù)目前的參考值研究方法，因正常人群無(wú)法建立此參考值，也不符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，藥物代謝因個(gè)體的差異而有不同代謝水平，屬藥代動(dòng)力學(xué)范疇，一般為藥物研發(fā)階段研究范疇企業(yè)可參照相關(guān)指南及文獻(xiàn)提供相應(yīng)的參考區(qū)間，但需提供臨床指標(biāo)來(lái)驗(yàn)證。

3.臨床試驗(yàn)

3.1 管理類(lèi)別

根據(jù)《體外診斷試劑分類(lèi)子目錄》，除麻、精、毒醫(yī)療用毒性藥品檢測(cè)的試劑為三類(lèi)，且非用于腫瘤的診斷、輔助診斷、治療過(guò)程的監(jiān)測(cè)，或者用于遺傳性疾病的診斷、輔助診斷等，其他用于藥物及藥物代謝物檢測(cè)的試劑均為二類(lèi)試劑，應(yīng)按二類(lèi)產(chǎn)品申報(bào)管理。而根據(jù)《免于進(jìn)行臨床試驗(yàn)的體外診斷試劑目錄》，列入可免于臨床試驗(yàn)的藥物檢測(cè)試劑僅為23個(gè)，除此之外，應(yīng)進(jìn)行臨床試驗(yàn)。

3.2 研究方法

3.2.1 有同類(lèi)產(chǎn)品的臨床試驗(yàn)

采用試驗(yàn)用體外診斷試劑與已上市產(chǎn)品針對(duì)臨床樣本進(jìn)行比較研究試驗(yàn)，證明試驗(yàn)用體外診斷試劑與已上市產(chǎn)品等效。

對(duì)于中國(guó)境內(nèi)已批準(zhǔn)上市，應(yīng)選擇中國(guó)境內(nèi)已批準(zhǔn)上市、臨床普遍認(rèn)為質(zhì)量較好的方法學(xué)類(lèi)似、參考值相近的同類(lèi)試劑作為對(duì)比試劑。通過(guò)比對(duì)試驗(yàn)，證明考核試劑與已上市產(chǎn)品等效或優(yōu)于已上市產(chǎn)品。同時(shí)建議選擇檢測(cè)范圍內(nèi)一定數(shù)量（30～50例）樣本與參考方法（如氣相色譜-質(zhì)譜法、高效液相色譜法等）進(jìn)行臨床比對(duì)，考察考核試劑臨床檢測(cè)結(jié)果的靈敏度和特異性[1,2]。

對(duì)于中國(guó)境內(nèi)無(wú)同類(lèi)產(chǎn)品，而檢測(cè)物非新標(biāo)的物、非新方法，境外有同類(lèi)批準(zhǔn)上市的產(chǎn)品，可選擇境外已取得FDA注冊(cè)證或CE認(rèn)證的產(chǎn)品作為比對(duì)試劑，同時(shí)建議選擇檢測(cè)范圍內(nèi)一定數(shù)量（30～50例）樣本與參考方法（如氣相色譜-質(zhì)譜法、高效液相色譜法等）進(jìn)行比對(duì)試驗(yàn)[1,2]。樣本例數(shù)參照二類(lèi)體外診斷試劑臨床試驗(yàn)要求，不低于200例，適當(dāng)增加，并符合統(tǒng)計(jì)學(xué)要求。在與境外產(chǎn)品做比對(duì)時(shí)，因境外注冊(cè)的法規(guī)與國(guó)內(nèi)的差異性，造成產(chǎn)品的標(biāo)準(zhǔn)無(wú)法統(tǒng)一，因此在審評(píng)時(shí)也無(wú)絕對(duì)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)根據(jù)具體產(chǎn)品的風(fēng)險(xiǎn)及特點(diǎn)具體分析，盡量避免形式主義，而應(yīng)充分考慮產(chǎn)品與比對(duì)產(chǎn)品的差異性，針對(duì)性的開(kāi)展臨床試驗(yàn)。

3.2.2 新產(chǎn)品的臨床試驗(yàn)

而境內(nèi)境外均無(wú)同品種上市產(chǎn)品，即為全球首創(chuàng)，視為新產(chǎn)品。對(duì)于新研制體外診斷試劑而言，選擇適當(dāng)?shù)氖茉囌?，采用試?yàn)用體外診斷試劑與診斷該疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行盲法同步比較，總樣本量為1000例。如使用考核試劑與相應(yīng)參考方法（如氣相色譜-質(zhì)譜法、高效液相色譜法等）進(jìn)行臨床比對(duì)。應(yīng)對(duì)參考方法的方法建立及方法學(xué)考察結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)描述。如氣相色譜-質(zhì)譜法（GC-MS）應(yīng)詳細(xì)介紹樣本的衍生化方法、色譜條件、質(zhì)譜條件、檢測(cè)離子并提供典型色譜圖與質(zhì)譜圖，并說(shuō)明對(duì)確定的檢測(cè)條件進(jìn)行方法學(xué)考察的具體結(jié)果，如方法專(zhuān)屬性、靈敏度、線性、精密度、回收率等，可參考藥物濫用檢測(cè)試劑技術(shù)審查指導(dǎo)原則相關(guān)要求[2]。

3.4 病例選擇及樣本要求

血藥濃度監(jiān)測(cè)工作最重要的是結(jié)合臨床對(duì)檢測(cè)結(jié)果解釋。選擇服用檢測(cè)藥物患者的樣本，對(duì)應(yīng)臨床背景要求，應(yīng)補(bǔ)充低值、臨界值、高值患者（未添加藥物的）的臨床指標(biāo)或與目前參考方法比對(duì)的結(jié)果分析，有些藥物高值樣本較難或者，可酌情減少），并應(yīng)給出臨床指標(biāo)（如臨床醫(yī)生的用藥方案）[3]。而按照新產(chǎn)品申報(bào)的采用與金標(biāo)準(zhǔn)比對(duì)的受試者應(yīng)按照體外診斷試劑臨床試驗(yàn)技術(shù)指導(dǎo)原則進(jìn)行要求。

3.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

說(shuō)明數(shù)據(jù)預(yù)處理、對(duì)無(wú)效結(jié)果的處理和排除情況，對(duì)考核試劑與對(duì)比試劑的試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。與參考方法比對(duì)的結(jié)果應(yīng)單獨(dú)統(tǒng)計(jì)，并依據(jù)結(jié)果對(duì)檢測(cè)結(jié)果濃度范圍進(jìn)行說(shuō)明。應(yīng)對(duì)納入臨床試驗(yàn)的病例類(lèi)型進(jìn)行總結(jié)歸納，說(shuō)明交叉反應(yīng)及干擾病例的情況。具體統(tǒng)計(jì)學(xué)方法可參考EP9-A3，在此不做贅述。

4.討論

血藥濃度測(cè)定，必須正確認(rèn)識(shí)其臨床意義和價(jià)值。藥物劑量與藥效之間的關(guān)系在個(gè)體之間差別較大，一些因素影響如個(gè)體差異、劑型及給藥途徑、疾病情況、藥物相互作用及聯(lián)合用藥等都會(huì)影響血藥濃度、藥效及臨床判斷[4]。而產(chǎn)品質(zhì)量的關(guān)鍵是檢測(cè)的準(zhǔn)確性及精密度，與已上市產(chǎn)品比對(duì)的一致性或與參考方法比對(duì)的一致性，參考值往往是直接引用相關(guān)指南及文獻(xiàn)提供相應(yīng)的參考區(qū)間，但各類(lèi)試劑之間性能存在差異，進(jìn)行臨床比對(duì)時(shí)應(yīng)結(jié)合選擇目前比較準(zhǔn)確地參考方法及臨床指標(biāo)進(jìn)行比對(duì)，進(jìn)而驗(yàn)證試劑的準(zhǔn)確性、精密度及參考區(qū)間的合理性，保證新上市試劑具備良好性能。而此類(lèi)血藥濃度測(cè)定類(lèi)試劑盒的臨床預(yù)期用途僅為盡可能準(zhǔn)確地檢測(cè)出血液中藥物的濃度值，從而為臨床醫(yī)生指導(dǎo)用藥提供依據(jù)。具體如何用藥，應(yīng)結(jié)合其他臨床信息來(lái)進(jìn)行劑量管理，提高療效和減少不良反應(yīng)。由臨床醫(yī)生根據(jù)臨床實(shí)際情況而定。