蔣珊珊 孫建芳復旦大學附屬金山醫(yī)院護理部 （上海 201508）

內容提要：腦損傷作為腦外科最常見、最多發(fā)的疾病之一，其極高的病死率與致殘率給家庭及社會帶來了極大的負擔。同時腦損傷后的多種并發(fā)癥使臨床護理工作面臨極大的挑戰(zhàn)。探尋一種可監(jiān)測腦損傷患者意識狀態(tài)及預測其并發(fā)癥的方式對于減少患者病死率與致殘率，提高患者生命質量，減輕家庭負擔，增強護理信心有著重要的意義。近年來，許多研究表明，利用腦狀態(tài)監(jiān)測儀（CSM）獲取的腦狀態(tài)指數(shù)（CSI）作為量化患者的腦功能狀態(tài)及意識水平指標之一，在預測腦損傷患者并發(fā)癥及預后方面應用日趨廣泛。因此，腦狀態(tài)指數(shù)有望成為預測患者并發(fā)癥及預后的有效手段，為臨床決策提供有力支撐。文章就腦狀態(tài)指數(shù)在腦損傷患者臨床護理中的應用作一綜述。

腦損傷是最為腦外科最常見、最多發(fā)的疾病之一，可由外傷、腦血管病等多種致病因素誘發(fā)。其極高的病死率與致殘率會給家庭及社會帶來極大的負擔，同時腦損傷后的多種并發(fā)癥使臨床護理工作面臨極大的挑戰(zhàn)。腦損傷患者的意識狀態(tài)評估準確性及并發(fā)癥的預測對于增強醫(yī)護及患者家屬治療信心，改善患者臨床預后有著積極意義。目前仍缺乏有效客觀手段對此進行評估。腦狀態(tài)指數(shù)作為一種新的指標運用于監(jiān)測催眠深度是由腦狀態(tài)監(jiān)測儀檢測圖像并將結果量化而得出的，用0～100的連續(xù)數(shù)值表示。其操作簡便快捷，將三個標準心電電極片置于測試者左乳突處、左前額以及前額正中三個位置，并連接腦狀態(tài)監(jiān)測儀。通過監(jiān)測儀對腦電圖頻率進行分析，計算出能量頻帶參數(shù)（α、β）并確立獨立參數(shù)。同時檢測患者腦電圖中處于3.5V以下的振幅并計算比例，得出爆發(fā)抑制（BS）。使用模糊邏輯分類器（自適應神經(jīng)模糊推論系統(tǒng)）計算，便可得出CSI值。此前，CSI多作為監(jiān)測麻醉深度的指標之一被廣泛應用。但隨著CSI在腦損傷患者上的應用，使得越來越多的證據(jù)表明其可能給上述難題的攻克帶來了希望。

評估腦損傷患者的意識狀態(tài)是腦外科護理中的主要觀察指標之一，但目前臨床上主要利用一些量表如格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分等及神經(jīng)系統(tǒng)查體來判斷。而這些主觀的評估方式往往過于依賴于評價者的經(jīng)驗而缺乏客觀性和連續(xù)性[1]。而越來越多研究表明，腦狀態(tài)指數(shù)在腦損傷患者意識監(jiān)測中提供可靠的客觀證據(jù)。研究表明，CSl值0～100是從清醒到深昏迷、腦死亡的一個連續(xù)不斷的刻度范圍，與患者昏迷深度確切相關。該實驗納入了50例腦損傷意識障礙患者，其中包括腦外傷、高血壓性腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦梗死。隨著意識水平下降，CSI值也隨之下降，且二者呈線性關系，當CSI值為0時，患者呈深昏迷狀態(tài)，且意識障礙程度越深，外界刺激后CSI值升高越不明顯，深昏迷時CSI值無升高回落改變[2]。此外徐明等[3]也發(fā)現(xiàn)在重癥腦出血患者中，施加外界刺激后CSI監(jiān)測值能夠較為準確地區(qū)分患者的意識狀態(tài)，可靠地判斷患者的有意識動作。同時，他們還使用CSM對其他腦損傷如腦外傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血患者進行了監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)了相同結果[4]。此外他們還針對開顱手術患者的CSI值進行術后6h的監(jiān)測，結果顯示術后24h清醒者相比未清醒的患者CSI值顯著升高[5]。還有研究基于GCS評分對CSI準確性進行評價，結果表明意識狀態(tài)從清醒、嗜睡、模糊、淺昏迷、昏迷至深昏迷，CSI呈線性降低趨勢。ROC分析顯示CSI對各種意識狀態(tài)判定均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）[6]。由此可知，CSI可作為臨床監(jiān)測腦損傷患者意識程度的客觀指標，甚至在腦損傷患者術后恢復有一定的預測作用。

此外，腦損傷患者，尤其是合并意識障礙的腦損傷患者，其多數(shù)合并有許多并發(fā)癥如壓瘡、深靜脈血栓形成、肺炎、便秘等，給臨床護理工作帶來較大挑戰(zhàn)。目前主要依靠經(jīng)驗及主觀量表的評估進行預防干預，缺乏客觀證據(jù)支持。而有越來越多的研究表明CSI在預測腦損傷患者并發(fā)癥方面也有著不錯的建樹。一項關于腦外傷患者的研究表明，CSI40-60組和CSI20-40組并發(fā)癥（肺炎、壓瘡、便秘、靜脈炎）相對于CSI60-70組和CSI70-80組依次顯著增高，且手術率也顯著增高，其中CSI20-40組相對于CSI40-60組肺炎及靜脈炎發(fā)生率更高[7]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，腦外傷昏迷合并肺部感染的患者，其CSI值與臨床肺部感染評分（CPIS）呈負相關[8,9]。由此可知，CSI值越低的腦損傷患者其并發(fā)癥的發(fā)生率及其嚴重程度可能更高，同時，CSI值可能與腦損傷患者的預后有著直接的關系。有研究表明，在一項納入60名腦外傷患者的研究中，GCS評分＜4.5且CSI值＜64.5的患者具有更高的死亡風險[10]。通過上述結果可以得知，CSI在預測腦損傷患者的并發(fā)癥發(fā)生率及預后方面有著重要意義。

綜上所述，CSI值可以客觀反映腦損傷患者的意識狀態(tài)，并且腦損傷患者CSI值越低，其并發(fā)癥發(fā)生率可能越高，預后越差。因此CSI值有望作為腦損傷患者臨床監(jiān)測手段之一，為腦損傷患者臨床護理提供有力支撐依據(jù)。在臨床護理方面，針對于CSI值低的腦損傷患者，加強監(jiān)測，積極翻身，保持皮膚干燥，保持呼吸道暢通，加強痰液引流，盡早進行吞咽功能鍛煉，必要時留置胃管行腸內營養(yǎng)。對于長期臥床的腦損傷且CSI值較低者，可應用空氣波壓力治療儀及抗栓長襪，經(jīng)常變化體位預防深靜脈血栓形成。此外，CSI監(jiān)測對于預測患者預后，增強醫(yī)護及患者家屬治療信心也有著重要意義。