李乃義

(中國人民解放軍第八十八醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，山東 泰安 271000，linaiyi0861@163.com)

由于戰(zhàn)爭與倫理之間、軍事需要與傳統(tǒng)道德之間的矛盾沖突，討論和研究軍事行動中的醫(yī)學(xué)倫理問題往往比較敏感，一直以來都是被刻意忽視或避而不談的隱學(xué)。直到20世紀(jì)70年代，以Danies和Howe為代表的美國學(xué)者開始關(guān)注軍醫(yī)這一特殊群體的職業(yè)道德與普通醫(yī)生的職業(yè)道德的區(qū)別，軍醫(yī)雙重身份的倫理困惑被首次提出[1]。隨著全球反恐行動和戰(zhàn)爭沖突的加劇，平時(shí)和戰(zhàn)時(shí)的不同狀態(tài)對于醫(yī)學(xué)倫理產(chǎn)生了激烈甚至尖銳的沖突，國外對于軍事醫(yī)學(xué)倫理的研究驟然升溫，成了顯學(xué)。國內(nèi)軍事醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究起步較晚，其概念的提出是經(jīng)歷了從“軍隊(duì)醫(yī)德學(xué)”到“軍醫(yī)倫理學(xué)”再到“軍事醫(yī)學(xué)倫理學(xué)”的過程。20世紀(jì)80年代郭照江[2]提出了軍醫(yī)倫理學(xué)的概念，但相關(guān)研究的關(guān)注學(xué)者較少。2001年，在西安召開的全軍首屆醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)術(shù)研討會也僅涉及軍隊(duì)醫(yī)德教育和生命科學(xué)引發(fā)的倫理問題等傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理內(nèi)容。2004年高金華[3]、2005年楊放[4]等學(xué)者開始逐漸將軍事醫(yī)學(xué)倫理學(xué)作為一個(gè)特殊問題予以關(guān)注和研究。近年來，隨著我國周邊安全形勢的變化，以及國防與軍隊(duì)改革的不斷深入，我軍的多樣化軍事行動任務(wù)不斷增多，救災(zāi)、維和、護(hù)航、處突、反恐等行動中也開始出現(xiàn)一些特殊情況，挑戰(zhàn)著我軍醫(yī)務(wù)人員的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理理念，給軍醫(yī)和軍事指揮人員帶來了現(xiàn)實(shí)的困擾。直面這些困擾，繼而以完善的理論體系、科學(xué)的規(guī)章制度、適用的措施辦法，有效破解軍事行動中軍醫(yī)醫(yī)療行為的倫理困境，是當(dāng)前值得軍內(nèi)外學(xué)者深入探索的解決之道。

1 倫理困境的具體表現(xiàn)

1.1 醫(yī)療行為決策執(zhí)行的困境

軍事行動是有組織地使用武裝力量的活動，往往具有政治上的敏感性、行動上的突然性、指揮上的復(fù)雜性、處置上的專業(yè)性、手段上的特殊性等特點(diǎn)。無論是戰(zhàn)爭軍事行動還是非戰(zhàn)爭軍事行動，都有可能出現(xiàn)突發(fā)性人員批量傷亡現(xiàn)象，進(jìn)而產(chǎn)生現(xiàn)場醫(yī)療資源相對不足與傷病員救治需求間的矛盾。這種矛盾對醫(yī)療行為帶來許多直接的決策和執(zhí)行上的困擾。例如，在檢傷分類過程中，戰(zhàn)俘、平民、友軍等是否與我軍官兵有同樣的救治優(yōu)先等級；特別是批量傷員到達(dá)救治場后，是否需要先對傷員進(jìn)行身份上的分類；由承擔(dān)檢傷分類任務(wù)的軍醫(yī)還是由衛(wèi)勤指揮人員決定救治的順序；決定救治順序的依據(jù)是對傷情的經(jīng)驗(yàn)判斷、軍醫(yī)的道德倫理觀還是軍事行動的目的效果等問題。另外，軍事行動中的醫(yī)療行為不適用于平時(shí)相關(guān)醫(yī)療法規(guī)來約束，從而對軍醫(yī)的醫(yī)療行為決策也提出了挑戰(zhàn)。如，在實(shí)施救治過程中如需采取截肢、放棄治療等激進(jìn)的醫(yī)療行為，是由傷員本人、救治軍醫(yī)還是衛(wèi)勤指揮員進(jìn)行決策；決策是否需要傷病員的知情同意，軍醫(yī)如果無意中發(fā)現(xiàn)個(gè)別官兵存在可能影響他人健康的個(gè)人隱私病情是否應(yīng)當(dāng)向衛(wèi)勤指揮員報(bào)告；衛(wèi)勤指揮員是否要對這些官兵采取措施；軍醫(yī)在救治中發(fā)現(xiàn)自己在平時(shí)秉持的傳統(tǒng)醫(yī)德與衛(wèi)勤指揮員的指令出現(xiàn)相悖時(shí)應(yīng)當(dāng)如何決策和執(zhí)行；軍醫(yī)在戰(zhàn)場環(huán)境下救治多名傷員，是放棄自身安全全力救治其中一名傷員，還是盡量保全自己以救治更多其他傷員等問題。

1.2 醫(yī)療行為風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)的困境

醫(yī)療行為的作用對象是人體，會不可避免地對人體產(chǎn)生或好或壞的結(jié)果。這也正是醫(yī)療行為的風(fēng)險(xiǎn)所在。由于軍事任務(wù)行動中，保護(hù)生命和尊嚴(yán)的強(qiáng)制性可能會減弱，且軍隊(duì)對于隱私的保護(hù)和知情同意的耐心遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于平民[5]，而且平時(shí)的法律法規(guī)在軍事行動中很多并不適用，故而軍醫(yī)醫(yī)療行為可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)如何界定、誰來承擔(dān)等問題并不明確。特別是軍事行動中衛(wèi)勤指揮員作出的決策由軍醫(yī)執(zhí)行后，其采取的醫(yī)療行為對于傷病員本身而言并非最佳選擇，如此而產(chǎn)生的不良后果風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)如何避免和處罰等問題。由于歷史原因，部分基層部隊(duì)軍醫(yī)存在無證行醫(yī)的現(xiàn)象，同時(shí)在救治一線中承擔(dān)重要救治任務(wù)的衛(wèi)生員，其成分繁雜，且缺少成文的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和行為規(guī)范。他們在軍事行動中采取的醫(yī)療行為合法性存疑且風(fēng)險(xiǎn)大，如果特殊情形下采取醫(yī)療行為產(chǎn)生了不良后果，對于救治者和被救治者都可能產(chǎn)生極大的困擾，可能因而引發(fā)更多的后續(xù)社會輿論和不良社會影響，甚至可能因?yàn)閷噌t(yī)療行為而存在被刑法追究的風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 醫(yī)療行為心理應(yīng)激的困境

部隊(duì)在執(zhí)行軍事行動時(shí)，心理應(yīng)激較為多見，醫(yī)務(wù)人員在面對復(fù)雜多變的病患時(shí)也存在心理應(yīng)激的情況。然而，對于軍醫(yī)在軍事行動中是否會產(chǎn)生心理應(yīng)激問題，目前尚未見文獻(xiàn)報(bào)道。軍醫(yī)既是醫(yī)務(wù)人員又是作戰(zhàn)人員，雖然其對死亡的接受程度相對較高，但面對緊張恐怖的戰(zhàn)場環(huán)境，以及比平時(shí)情況嚴(yán)重得多的傷病員，其心理壓力更大，更容易產(chǎn)生心理應(yīng)激。這種應(yīng)激可能有正向作用，如產(chǎn)生更加努力救治傷病員的精力和熱情；但也可能產(chǎn)生負(fù)向作用，如發(fā)生同情疲勞等現(xiàn)象。同情疲勞，又稱繼發(fā)性創(chuàng)傷壓力，是一種經(jīng)歷了太多感同身受的同情后，因職業(yè)壓力過高產(chǎn)生的淡漠情緒。另外，軍醫(yī)在執(zhí)行某些特殊軍事行動任務(wù)中，還可能發(fā)生一種特殊的嚴(yán)重心理應(yīng)激現(xiàn)象——道德創(chuàng)傷。楊放等人在《道德創(chuàng)傷：軍事醫(yī)學(xué)倫理新概念》一文中提出所謂道德創(chuàng)傷是自我道德矩陣的傾斜或顛覆，是戰(zhàn)爭中反道德行為對個(gè)人道德良知造成的創(chuàng)傷，這種創(chuàng)傷更加復(fù)雜和難以治愈，也更有可能產(chǎn)生嚴(yán)重的不良后果。在上述負(fù)向應(yīng)激刺激下，軍醫(yī)可能會因?yàn)橹笓]員命令與平時(shí)堅(jiān)守的倫理道德存在沖突而拒絕執(zhí)行指揮員指令，也可能由于應(yīng)激狀態(tài)而在醫(yī)療行為中出現(xiàn)偏差甚至嚴(yán)重錯誤，進(jìn)而對軍事行動產(chǎn)生或多或少的影響。這對于軍事指揮員和軍醫(yī)來說都是不可接受的。

2 倫理困境的產(chǎn)生原因

2.1 軍醫(yī)的雙重身份是產(chǎn)生“倫理沖突”和“忠誠混淆”的根源

倫理沖突是維護(hù)個(gè)人利益與踐行道德規(guī)范之間、不同道德倫理規(guī)范之間、傳統(tǒng)倫理規(guī)范與適用環(huán)境變化之間的矛盾沖突與兩難抉擇。忠誠混淆是由于各種因素造成自身遵從的規(guī)范或忠誠的對象無法統(tǒng)一產(chǎn)生的無所適從和錯誤判斷。由于軍事醫(yī)學(xué)的背景下潛藏著軍事的必要性，使得軍醫(yī)的特殊身份必然是首先姓“軍”然后再姓“醫(yī)”，這種雙重身份正是軍醫(yī)與普通醫(yī)生的最根本區(qū)別，這種區(qū)別在特殊情景下可能會產(chǎn)生極大的困擾。如在執(zhí)行軍事行動中，特別在醫(yī)療資源極度緊缺時(shí)，可能會出現(xiàn)兩種極端情況。一種是批量傷病員到達(dá)救治場后，按照我軍相關(guān)救治規(guī)則，應(yīng)當(dāng)遵行先重后輕、先急后緩的救治原則，但指揮員基于戰(zhàn)場情況，可能會為了讓更多輕傷員得到救治后盡快返回戰(zhàn)場，而下達(dá)先輕后重的救治指令；另一種是，軍醫(yī)基于醫(yī)學(xué)知識可能對沒有救治意義的傷病員不愿意花費(fèi)更多的時(shí)間和精力，而更傾向于將同樣的醫(yī)療資源用于更多的其他傷病員。如果此時(shí)對這名傷病員的救治行為能夠在部隊(duì)士氣或是軍事結(jié)果，甚至政治意義上產(chǎn)生更大作用，軍事指揮員則可能會從整體角度作出將有限醫(yī)療資源更多用于該名傷病員的決策。兩種極端情況都存在軍醫(yī)秉持的倫理原則與軍事指令相沖突的現(xiàn)象，從而在軍醫(yī)心里產(chǎn)生“倫理沖突”和“忠誠混淆”，這在瑞典軍方一項(xiàng)針對駐馬里軍隊(duì)醫(yī)務(wù)人員雙重忠誠問題的研究中得到了證實(shí)[6]。

2.2 針對軍事行動中醫(yī)療行為的明確依據(jù)不足

美軍專門制訂和發(fā)布了《緊急情況與戰(zhàn)時(shí)救治手冊》《軍事醫(yī)學(xué)倫理手冊》等，對于軍事行動中可能出現(xiàn)的倫理困境的各種情形以及如何應(yīng)對均作出明確規(guī)定。而我軍針對軍事行動中的醫(yī)療行為指南目前有《醫(yī)院戰(zhàn)時(shí)保障條令》《中國人民解放軍衛(wèi)勤部隊(duì)分隊(duì)?wèi)?zhàn)時(shí)保障條令》《戰(zhàn)時(shí)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)》《戰(zhàn)傷救治規(guī)則》等，其對部署、配置和救治技術(shù)均有較為詳細(xì)明確的規(guī)定和要求，但對涉及醫(yī)療行為決策、隱私及知情同意、醫(yī)療行為風(fēng)險(xiǎn)等涉及軍事醫(yī)學(xué)倫理方面的內(nèi)容則表述不詳，有些關(guān)鍵內(nèi)容甚至沒有表述。以致在軍事行動中，軍隊(duì)衛(wèi)勤指揮人員和醫(yī)務(wù)人員遇到倫理困境時(shí)往往發(fā)現(xiàn)無據(jù)可依、難以決策，如果再請示、匯報(bào)可能貽誤戰(zhàn)機(jī)，臨機(jī)處置則可能決策失誤對行動產(chǎn)生不良影響。

2.3 傳統(tǒng)倫理準(zhǔn)則受到新軍事變革的沖擊

一直以來，《紐倫堡法典》《赫爾辛基宣言》《日內(nèi)瓦公約》《生化武器宣言》等是世界公認(rèn)的軍事倫理基本準(zhǔn)則。無論是海牙體系還是日內(nèi)瓦體系，其基本倫理規(guī)范都限定了，戰(zhàn)地醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)保持中立，救治一切受傷者，軍事醫(yī)學(xué)人體實(shí)驗(yàn)應(yīng)在自愿和知情同意基礎(chǔ)上進(jìn)行，要保護(hù)戰(zhàn)俘的健康，醫(yī)生不參與研制和開發(fā)生化武器。但縱觀人類歷史上所有戰(zhàn)爭，并不是所有人都能享有相同的醫(yī)療保健和醫(yī)學(xué)關(guān)懷，特別是醫(yī)療資源相對匱乏的情況下尤為明顯。在當(dāng)下新軍事變革時(shí)期，軍事行動出現(xiàn)多樣化、多邊化等新特點(diǎn)，全球恐怖主義斗爭、境外維和、災(zāi)難救援、艦隊(duì)護(hù)航等成為軍事行動新形式，執(zhí)行多樣化軍事行動任務(wù)時(shí)面臨的情況更加復(fù)雜，醫(yī)療救治過程中出現(xiàn)的倫理困境更加突出，恪守原有的軍事倫理基本準(zhǔn)則對于軍醫(yī)而言并非容易貫徹落實(shí)的事情。

2.4 針對軍醫(yī)倫理應(yīng)激的教育和訓(xùn)練不夠

多年來，我軍不論軍事醫(yī)學(xué)院校教學(xué)體系還是部隊(duì)實(shí)戰(zhàn)化訓(xùn)練內(nèi)容中，關(guān)于醫(yī)學(xué)倫理和醫(yī)德的教育貫穿始終，對于軍隊(duì)醫(yī)務(wù)人員形成正確的價(jià)值觀體系和道德標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生了極為重要的作用。但不可否認(rèn)的是，對于實(shí)行執(zhí)行軍事行動任務(wù)過程中可能出現(xiàn)的倫理困境，不但教科書上沒有提及，在日常訓(xùn)練中涉及也較少。而在戰(zhàn)場環(huán)境下，軍醫(yī)提供的多數(shù)基礎(chǔ)醫(yī)療中小沖突時(shí)刻存在[7]。這就使得軍隊(duì)醫(yī)務(wù)人員在面臨困境時(shí)陷入兩難甚至作出錯誤決策，更嚴(yán)重的可能造成其價(jià)值觀崩塌而產(chǎn)生嚴(yán)重的心理和社會問題。由于軍事醫(yī)學(xué)倫理學(xué)目前尚為一門新興學(xué)科，還沒有形成完善的架構(gòu)和體系，有的觀點(diǎn)和內(nèi)容甚至存在爭議，一段時(shí)期內(nèi)不可能成為必須的教學(xué)課程。

3 倫理困境的解決之道

3.1 應(yīng)當(dāng)明確軍事行動中軍醫(yī)醫(yī)療行為的底線

在當(dāng)前軍事醫(yī)學(xué)倫理學(xué)尚處于研究探索的階段，不可能對軍隊(duì)醫(yī)務(wù)人員必須遵從的倫理原則和行為準(zhǔn)則制定一個(gè)公認(rèn)的明確標(biāo)準(zhǔn)。不論是用傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理來評判，還是用軍事目標(biāo)牽引的規(guī)定為依據(jù)，都不能準(zhǔn)確地適用于軍事行動中軍隊(duì)醫(yī)務(wù)人員的具體行為，甚至有可能造成諸如美軍醫(yī)務(wù)人員參與虐囚，或是錯誤醫(yī)療決策造成軍事行動失敗等極端情形。從目前而言，軍事醫(yī)學(xué)倫理必須首先明確軍隊(duì)醫(yī)務(wù)人員的行為底線，作為其行動和決策的最基本要求，那就是任何人不得使用所具備的醫(yī)學(xué)技能實(shí)施任何損害或可能損害他人健康的行為。

3.2 應(yīng)當(dāng)以馬克思主義倫理觀和中國特色社會主義文化為指導(dǎo)，探找博弈的均衡點(diǎn)

馬克思主義堅(jiān)持辯證唯物主義和歷史唯物主義的世界觀和方法論，馬克思主義倫理觀同樣堅(jiān)持一切從實(shí)際出發(fā)、理論聯(lián)系實(shí)際、實(shí)事求是，從實(shí)踐中檢驗(yàn)真理和發(fā)展真理。中國特色社會主義是馬克思主義中國化的先進(jìn)成果，我國的軍事醫(yī)學(xué)倫理只有以馬克思主義為根本指導(dǎo)，才符合當(dāng)前我國國情和軍情，才能促進(jìn)我軍軍事醫(yī)學(xué)倫理的建設(shè)實(shí)踐。在馬克思主義倫理觀和中國特色社會主義文化的指導(dǎo)下，我國軍事醫(yī)學(xué)倫理可以應(yīng)用矛盾論和博弈論的方法，抓住主要矛盾和矛盾的主要方面，以辯證和文化為指引，從軍事群體與個(gè)體、軍事目標(biāo)與手段、軍事倫理與醫(yī)德等不同角度尋找博弈的最佳均衡點(diǎn)。

3.3 應(yīng)當(dāng)用不斷發(fā)展的眼光廣泛深入開展我國軍事醫(yī)學(xué)倫理的理論與實(shí)踐研究

軍事醫(yī)學(xué)倫理并不是將軍事倫理與醫(yī)學(xué)倫理的簡單疊加。隨著國防和軍隊(duì)改革的不斷深入，新任務(wù)、新特點(diǎn)必然帶來新問題、新矛盾。美國已于2003年4月，由衛(wèi)生部辦公室、沃爾特里德軍事醫(yī)學(xué)中心的波爾登協(xié)會、國防醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版了第一部《軍事醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》教材，被稱為美國戰(zhàn)地醫(yī)生的“紅寶書”[8]。我們也必須瞄準(zhǔn)建設(shè)世界一流軍隊(duì)的目標(biāo)，以戰(zhàn)斗力為根本出發(fā)點(diǎn)，以依法治軍、從嚴(yán)治軍為抓手，推動軍事醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的廣泛深入研究，在進(jìn)一步梳理完善軍事醫(yī)學(xué)法律法規(guī)的基礎(chǔ)上，盡快制訂軍隊(duì)醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行軍事行動的規(guī)范和指導(dǎo)手冊。并以此為依據(jù)，從實(shí)戰(zhàn)出發(fā)，加強(qiáng)相應(yīng)的教育培訓(xùn)和日常訓(xùn)練，使軍隊(duì)醫(yī)務(wù)人員完全掌握和認(rèn)同。同時(shí)，還要根據(jù)任務(wù)形勢的不斷變化，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。