聞春波 尹保奇 李恩耀 趙永紅

鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院 兒童康復(fù)科，河南 鄭州 450000

腦癱(cerebral palsy，CP)患者往往因運(yùn)動(dòng)與姿勢(shì)紊亂而致日?；顒?dòng)能力受限，發(fā)病原因多為發(fā)育中的胎兒或嬰兒非進(jìn)展性的大腦損害[1-5]。運(yùn)動(dòng)障礙通常包括感覺異常，認(rèn)知、交流、知覺以及癲癇發(fā)作等紊亂狀態(tài)，輕度受累的兒童患者隨著年齡的增長(zhǎng)會(huì)有所改善，而相對(duì)嚴(yán)重的患兒則需進(jìn)行廣泛及創(chuàng)傷性的外科手術(shù)治療[6-9]。CP是兒科最常見的神經(jīng)功能障礙性疾患，心理壓力與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是患者本人、家庭和公共衛(wèi)生共同存在的問題[10-14]。目前主要的治療方法在于集中改善功能與將并發(fā)癥最小化，包括物理治療(PT)、職業(yè)療法(OT)以及水療(HT)等[15-18]。文獻(xiàn)中報(bào)道年齡越小的患者由于大腦中髓磷脂少，促進(jìn)神經(jīng)生長(zhǎng)的營(yíng)養(yǎng)因子豐富，因此大腦的適應(yīng)能力更強(qiáng)，并且神經(jīng)組織的重組與再生依賴于長(zhǎng)期高頻率的使用，由此提示對(duì)于腦癱患兒早期強(qiáng)化康復(fù)鍛煉的必要性[19-25]。本文旨在探究常規(guī)強(qiáng)化康復(fù)方法是否聯(lián)合水針療法對(duì)腦癱患兒的相關(guān)影響，以為臨床的相關(guān)診療有一定的指導(dǎo)和借鑒意義。

1 資料與方法

1．1納入及排除標(biāo)準(zhǔn)本研究為前瞻性的臨床對(duì)照研究，研究時(shí)間段為2016-01—2017-12，研究對(duì)象為此時(shí)間段內(nèi)至我院就診的腦癱患兒，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)由2位兒科醫(yī)生根據(jù)粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)(GMFCS)篩選出年齡為1～6歲痙攣性腦癱患者為研究對(duì)象；(2)神經(jīng)系統(tǒng)功能的損害均發(fā)生于出生前、分娩過(guò)程中或新生兒期；(3)患兒家長(zhǎng)對(duì)本研究的知情同意并予以配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患兒存在針灸治療的禁忌證或聽力與視力功能缺陷；(2)至研究時(shí)長(zhǎng)期使用肌肉松弛藥物及其他中草藥療法。本研究所有內(nèi)容及相關(guān)操作均經(jīng)我院倫理委員會(huì)知情同意。

1．2分組及干預(yù)方式使用標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算機(jī)隨機(jī)分層方法將患者分為A組與B組，隨機(jī)化主要根據(jù)年齡(12～36個(gè)月或36～72個(gè)月)與腦癱嚴(yán)重程度(GMFCS Ⅰ～Ⅲ級(jí)或Ⅳ～Ⅴ級(jí))兩個(gè)變量。治療隨訪時(shí)間為16周，A組患者接受連續(xù)12周強(qiáng)化康復(fù)療法(PT、OT、HT)聯(lián)合水針治療，5次/周，自第13周起不再接受正規(guī)治療；B組患者在最初12周時(shí)間內(nèi)僅接受強(qiáng)化康復(fù)療法，無(wú)水針治療。

PT、OT、HT每部分持續(xù)30 min，根據(jù)每位患者的基礎(chǔ)能力制定個(gè)體化的功能目標(biāo)，訓(xùn)練內(nèi)容涉及肌肉的拉伸，主動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，主動(dòng)姿勢(shì)以提高身體平衡與姿勢(shì)意識(shí)以及手部的特定功能訓(xùn)練等。PT側(cè)重滾動(dòng)、坐立、爬行及步行等粗大運(yùn)動(dòng)；OT注重精細(xì)運(yùn)動(dòng)，包括手眼的協(xié)調(diào)和日常生活活動(dòng)的完成；HT則在溫水中機(jī)體處于放松狀態(tài)。為保證干預(yù)方法的標(biāo)準(zhǔn)化和個(gè)體之間的平衡治療，水針治療過(guò)程中每位患者按照該研究專門制定的綜合針灸手冊(cè)統(tǒng)一進(jìn)行治療，注射的藥物為維生素B1與維生素B12，稀釋于生理鹽水中，每個(gè)穴位注射的劑量0.2～0.3 mL。頭部取穴風(fēng)池、百會(huì)及四神聰，四肢通常依據(jù)神經(jīng)肌肉功能特征確定特定的肌肉為水針注射的位點(diǎn)，除肌腹注射以外，同時(shí)注重肩寥穴、曲池穴、內(nèi)關(guān)穴、承山穴，足三里穴及公孫穴等與體位姿勢(shì)、關(guān)節(jié)外展與屈曲相關(guān)的穴位進(jìn)行注射，注射的頻次為隔日進(jìn)行一次。

1．3評(píng)價(jià)內(nèi)容評(píng)價(jià)時(shí)間點(diǎn)為基線時(shí)以及后續(xù)的4、8、12、16周，共5次，評(píng)價(jià)依據(jù)粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)評(píng)價(jià)(GMFM-66)以及兒科殘疾問卷調(diào)查(PEDI)中的自理能力、運(yùn)動(dòng)與社會(huì)功能3個(gè)評(píng)價(jià)部分，GMFM-66的評(píng)價(jià)過(guò)程中通過(guò)視頻進(jìn)行錄像，由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師根據(jù)視頻記錄的內(nèi)容進(jìn)行評(píng)分，最大限度提高評(píng)估者之間的可靠性，所有患者5個(gè)時(shí)間點(diǎn)的DVD影像資料順序均打亂，避免潛在的偏倚，同時(shí)評(píng)價(jià)者均于研究前經(jīng)過(guò)相關(guān)培訓(xùn)并且對(duì)患者的分組不知情。

1．4數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，通過(guò)線性混合模型分析隨時(shí)間推移組別間相關(guān)結(jié)果指標(biāo)的差異。粗大運(yùn)動(dòng)功能會(huì)隨著兒童的成長(zhǎng)有所改善，尤其對(duì)于年齡較小的患兒，為了對(duì)此因素進(jìn)行分析，接受強(qiáng)化康復(fù)治療患者的結(jié)果與經(jīng)典研究加拿大學(xué)者ROSENBUAM等[9]采用非線性混合效應(yīng)模型進(jìn)行比較；使用每位受試者觀察到的GMFM-66變化分?jǐn)?shù)進(jìn)行匹配的配對(duì)t檢驗(yàn)，并與預(yù)測(cè)的基線至12周以及16周時(shí)的GMFM-66變化分?jǐn)?shù)配對(duì)；P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1一般資料共納入100例CP患兒為研究對(duì)象，85例完成全部16周的治療與評(píng)價(jià)方案，A組中50例，B組中35例；額外5例兒童完成12周的練習(xí)過(guò)程(4次評(píng)估結(jié)果)，5例完成4周的練習(xí)(2次評(píng)估結(jié)果)，由于本研究要求患者至少完成一次基線水平和12周的評(píng)估，最終75例患者納入研究，所有患者入組時(shí)GMFCS分級(jí)均在Ⅳ級(jí)以下，且研究時(shí)間段內(nèi)無(wú)治療相關(guān)的不良事件發(fā)生。排除的患者與納入分析的患者在年齡、性別等方面無(wú)顯著性差異，但前者中GMFCS Ⅰ級(jí)患者比例較低而Ⅲ級(jí)患者比例較高。2組年齡、性別、GMFCS分級(jí)等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2．2 2組療效比較圖1顯示為自基線水平至16周時(shí)間段內(nèi)2組GMFM-66與PEDI運(yùn)動(dòng)能力調(diào)整后的平均值波動(dòng)情況，12周時(shí)A組功能改善顯著高于B組，雖然12～16周時(shí)A組不再接受水針治療，組內(nèi)雖無(wú)顯著性改變，但仍呈上升趨勢(shì)，提示水針治療的效果仍然能夠良好地保持，至研究終點(diǎn)仍顯著優(yōu)于B組。

2．3與Rosenbaum模型比較患者年齡與GMFCS分級(jí)對(duì)臨床療效有顯著影響，GMFCS Ⅰ級(jí)患兒或大齡兒童趨向于每項(xiàng)結(jié)果指標(biāo)的得分較高；將所有研究對(duì)象綜合起來(lái)分析GMFCS分級(jí)時(shí)顯示，經(jīng)12周的強(qiáng)化功能訓(xùn)練，所有不同GMFCS分級(jí)患者結(jié)局指標(biāo)均顯示出不同程度的改善，尤其Ⅱ級(jí)患者明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，圖2)；12～16周時(shí)雖整體上患者在所有的評(píng)價(jià)內(nèi)容上呈現(xiàn)出持續(xù)性的改善，但變化程度顯著低于最初的12周(P<0.05)。

3 討論

目前的研究顯示，綜合的強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練方式合并水針療法與單純康復(fù)練習(xí)相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同時(shí)評(píng)級(jí)結(jié)果顯示，2組在強(qiáng)化治療的最初12周時(shí)間內(nèi)均表現(xiàn)出明顯的改善，雖然后續(xù)12～16周內(nèi)仍存在持續(xù)性增長(zhǎng)但幅度明顯較低。所有級(jí)別患兒在12～16周劃分為“改善”，自基線水平至16周結(jié)束時(shí)均為顯著性改善，與PEDI-FS評(píng)價(jià)結(jié)果一致，第12周結(jié)束時(shí)得分較高，部分患兒一直持續(xù)至16周。

研究中最好的結(jié)果為三個(gè)等級(jí)患者均表現(xiàn)出改善，三個(gè)嚴(yán)重等級(jí)間反應(yīng)性差異可能歸咎于其易變性，如Ⅰ級(jí)患兒可能改變較小，由于天花板效應(yīng)而未觀察到其后續(xù)的重大變化；Ⅲ級(jí)患者參與增多，使顯著性改善的變化和表現(xiàn)變得十分困難，隨著樣本量的增加可能更加有利于觀察到顯著性差異。

腦癱的發(fā)病機(jī)制中，因缺氧等致使腦細(xì)胞受損是最主要的原因之一，既往觀點(diǎn)認(rèn)為，受損的腦細(xì)胞或神經(jīng)細(xì)胞相關(guān)損害是不可逆的[26-30]，但后期的影像學(xué)及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等研究表明，腦癱患者受損腦組織周圍存在部分可逆性區(qū)帶、腦組織蒼白、血液灌注不足或神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏等，被稱為臨界神經(jīng)細(xì)胞[31]。通過(guò)促進(jìn)局部血管再生，增加血流灌注，提供外在的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)成分等方式一定程度上能夠促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)與代謝，從而有利于改善患者的神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能[32-35]。

表1 納入研究的患者基本信息

圖1 研究5個(gè)時(shí)間點(diǎn)2組GMFM-66(左)與PEDI(右)運(yùn)動(dòng)能力比較Figure 1 Comparison of GMFM-66 (left) and PEDI (right) exercise abilities in two groups of subjects at five time points

圖2 不同時(shí)間段與Rosenbaum模型的GMFCS分級(jí)比較Figure 2 Comparison of GMFCS classification difference statistics with Rosenbaum model at different time periods

腦癱在中醫(yī)的辨證理論中屬于先天不足，腦失所養(yǎng)，患者的癥候表現(xiàn)為典型的立遲、發(fā)遲、齒遲、語(yǔ)遲和行遲，且中醫(yī)認(rèn)為全省五臟六腑之精氣皆與頭密切關(guān)聯(lián)，通過(guò)通調(diào)十四經(jīng)氣能夠投射至腦部，促進(jìn)神經(jīng)功能的修復(fù)和運(yùn)動(dòng)能力的改善[36-41]。水針療法中穴位的選擇多為經(jīng)氣穴位所在位置，并且頭部的風(fēng)池穴、百會(huì)穴及四神聰穴均具有開竅益智之功效。維生素B1與B12主要為神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，一方面，可為神經(jīng)細(xì)胞的代謝提供能量；另一方面，能夠促進(jìn)髓鞘物質(zhì)的生成，從而有利于神經(jīng)信號(hào)的傳導(dǎo)以及相關(guān)肌肉功能的支配等[42]。

本研究存在一定的局限性，首先表現(xiàn)在小樣本的單中心研究，在患者的選擇及治療方面可能存在選擇偏倚，同時(shí)患者入院時(shí)的病情嚴(yán)重程度不一，未對(duì)患者的相關(guān)因素進(jìn)行分層研究等，造成結(jié)果的嚴(yán)謹(jǐn)程度有限；其次對(duì)患者的隨訪時(shí)間相對(duì)較短，無(wú)法體現(xiàn)出水針療法長(zhǎng)期的療效，因此有必要設(shè)計(jì)多中心的隨機(jī)對(duì)照研究，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間與采用其他神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)等方法，探究水針療法對(duì)腦癱患者的相關(guān)影響。