張 娜，屈亞威，劉海峰

隨著人們健康意識的提高和內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，十二指腸疾病的檢出率逐漸提高。消化性潰瘍是一種臨床上常見的消化系統(tǒng)疾病，其中以胃和十二指腸最為常見。近年來，隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及人類生活習(xí)慣的改變，消化性潰瘍的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，一旦確診需及時治療，否則可能會發(fā)生出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者預(yù)后。原發(fā)性十二指腸腫瘤（primary duodenal tumor，PDT）是指發(fā)生在十二指腸各個部位（除外胰頭、膽總管末端及肝胰壺腹部）的腫瘤。其中原發(fā)性十二指腸惡性腫瘤是臨床上較為少見的一種消化系統(tǒng)惡性腫瘤，但其發(fā)病率逐年增加，且具有預(yù)后差、病死率高等特點。因其缺乏典型臨床表現(xiàn)，早期診斷困難。其他十二指腸疾病如十二指腸囊腫、十二指腸異位胰腺、十二指腸胃黏膜異位、十二指腸憩室，早期無明顯癥狀，但嚴(yán)重者可引起十二指腸腸腔變形或狹窄，影響患者正常生活。因此，熟悉并了解十二指腸疾病對相關(guān)病變進(jìn)行早期診斷和積極治療具有重要臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2014-01至2017-12解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心消化內(nèi)科診治的427例十二指腸疾病患者的臨床資料，其中男性331例，女性96例，發(fā)病年齡16～88歲，平均（54.23±13.60）歲。

1.2 入院查體 427例十二指腸疾病患者中，184例以腹痛為首發(fā)癥狀進(jìn)行入院檢查，16例因嘔血、黑便行內(nèi)鏡及病理學(xué)檢查，227例因消化道不典型癥狀（如腹脹、納差、惡心、嘔吐）或正常體格檢查入院。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用Excel 2010軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比表示，計量資料以±s表示，分析采用描述性方法。

2 結(jié) 果

2.1 疾病構(gòu)成及發(fā)病情況 427例十二指腸疾病患者的病種構(gòu)成中，出現(xiàn)例數(shù)最多的為十二指腸球炎，最少的為十二指腸竇道，男性發(fā)病率高于女性，具體情況見表1。

表1 十二指腸疾病構(gòu)成及發(fā)病情況

2.2 臨床檢查及內(nèi)鏡特點

2.2.1 十二指腸潰瘍 427例十二指腸疾病患者中，十二指腸潰瘍141例。年齡分布包括16～30歲10例、31～45歲24例、46～60歲55例、＞60歲52例。其中115例為單純十二指腸潰瘍，男9例，女5例，發(fā)病年齡24～79歲，平均（63.07±14.47）歲，典型內(nèi)鏡下表現(xiàn)為黏膜組織缺損，如圖1A，可見十二指腸球部一大小約1.0 cm×1.5 cm潰瘍，底覆白苔，周圍黏膜充血腫脹，其中男93例，女22例，發(fā)病年齡17～83歲，平均（52.65±13.72）歲。復(fù)合潰瘍14例。霜斑樣潰瘍是一種特殊類型的消化性潰瘍，本組資料中共有14例，在內(nèi)鏡下可見黏膜霜斑樣改變而無明顯的黏膜凹陷性缺損（圖1B）。潰瘍伴出血12例，其中男9例，女3例，發(fā)病年齡35～75歲，平均（59.25±12.90）歲，如圖1C，內(nèi)鏡下十二指腸球部可見一直徑約0.7 cm的潰瘍，表面有出血即可診斷，并采用內(nèi)鏡下肽夾止血治療（圖1D）。

圖1 十二指腸潰瘍內(nèi)鏡下表現(xiàn)

2.2.2 十二指腸腫瘤 13例十二指腸腫瘤患者中，8例十二指腸腺癌（圖2A），內(nèi)鏡下可見十二指腸球部有環(huán)周腫物生長，病變黏膜充血水腫，質(zhì)脆，易出血，活檢結(jié)果顯示為中分化腺癌。1例類癌（圖2B），十二指腸球部可見一直徑約1.0 cm隆起，表面充血，活檢鉗觸之似有白色膿液流出。病理結(jié)果顯示黏膜固有層見多灶小團(tuán)腫瘤細(xì)胞，診斷為類癌。1例淋巴管瘤（圖2C），十二指腸降段可見一囊性隆起，大小約1.0 cm×1.0 cm，上覆點狀白色物質(zhì)，活檢后可見乳白色液體流出。病理結(jié)果顯示小腸黏膜慢性炎性病變伴黏膜下見大小不等的腔隙，提示淋巴管瘤。1例絨毛狀管狀腺瘤伴低級別上皮內(nèi)瘤變（圖2D），十二指腸降段可見一大小約4 cm×5 cm隆起性病變，表面黏膜欠光滑。病理結(jié)果顯示小腸黏膜絨毛狀管狀腺瘤，部分腺體低級別上皮內(nèi)瘤變。1例腺瘤伴高級別上皮內(nèi)瘤變（圖2E），十二指腸降段可見局部隆起性病變，質(zhì)地偏硬，乳頭觀察不清。病理結(jié)果顯示十二指腸（降段）黏膜慢性炎伴腺瘤形成，腺體高級別上皮內(nèi)瘤變。1例間質(zhì)瘤（圖2F），十二指腸降段可見1枚柱狀隆起，大小約0.8 cm×0.8 cm，表面黏膜光滑。病理診斷：（十二指腸降段）小腸黏膜慢性炎癥伴黏膜固有層平滑肌組織瘤樣增生，診斷為十二指腸平滑肌瘤。

2.2.3 十二指腸息肉 40例十二指腸息肉患者年齡29～77歲，平均（54.83±11.05）歲, 男37例，女3例，男女比例12.3∶1。90.0%（36/40）息肉分布于十二指腸球部，10.0%（4/40）分布于十二指腸降部。息肉根據(jù)形態(tài)可分為：無蒂型、亞蒂型（圖3G）和有蒂型。根據(jù)病理結(jié)果可分為炎性息肉、增生性息肉和腺瘤性息肉。本組資料中87.5%（35/40）的息肉為炎性息肉，病理結(jié)果可見炎性細(xì)胞浸潤（圖3H），10.0%（4/40）為增生性息肉，2.5%（1/40）為腺瘤性息肉（其中不包括腺瘤伴不典型增生）。

圖2 十二指腸腫瘤內(nèi)鏡下表現(xiàn)及病理學(xué)檢查（HE, ×200）

2.2.4 異位型病變 （1）胃黏膜異位：17例胃黏膜異位患者年齡31～69歲，平均（51.76±12.7）歲，男10例，女7例，男女比例1.4∶1。十二指腸球部胃黏膜異位鏡下大體分2型：10例表現(xiàn)為散在顆粒樣增生（圖3A），但黏膜表面光滑；7例表現(xiàn)為息肉樣增生，可單發(fā)（圖3B）或多發(fā)（圖3C），亞蒂或廣基，表面可呈分葉狀，病理學(xué)檢查可見胃體腺（圖3D）。（2）胰腺異位：9例胰腺異位患者年齡43～79歲，平均（58.44±9.62）歲，男5例, 女4例。典型內(nèi)鏡下表現(xiàn)為黏膜隆起型病變，頂端凹陷，可見開口樣結(jié)構(gòu)，考慮為異位胰腺（圖3E），若要與其他隆起型病變進(jìn)行區(qū)分，則需行超聲內(nèi)鏡檢查，超聲內(nèi)鏡下可見病變起源于黏膜下層，呈不均勻中低回聲，邊界欠清晰（圖3F）。

2.2.5 十二指腸憩室、囊腫和竇道內(nèi)鏡特點 十二指腸憩室和竇道在內(nèi)鏡下均表現(xiàn)為局部組織膨出。憩室內(nèi)鏡下可見局部組織膨出，腔內(nèi)黏膜光滑，較易診斷。竇道內(nèi)鏡下可見似竇道結(jié)構(gòu)（圖4A），竇道口較大鏡身可通過，但確診仍需結(jié)合臨床及電子計算機(jī)X線斷層掃描（computed tomography，CT）。本組資料中十二指腸竇道患者行CT檢查可見膽總管近段與十二指腸相連，肝內(nèi)膽管多發(fā)積氣，以左肝明顯，考慮為十二指腸竇道（圖4B）。十二指腸囊腫內(nèi)鏡下表現(xiàn)為隆起型病變，表面黏膜光滑，色澤稍白，有透明感，用活檢鉗觸之囊腫質(zhì)地軟、形態(tài)改變（圖4C）。超聲掃描見囊腫呈無回聲或低回聲病灶向腸腔內(nèi)突起, 起源于黏膜或黏膜下, 邊界清楚,包膜連續(xù)完整，其他各層結(jié)構(gòu)清晰（圖4D）。

2 討 論

圖3 十二指腸胃黏膜異位、異位胰腺及炎性息肉內(nèi)鏡下表現(xiàn)及病理學(xué)檢查（HE, ×200）

圖4 十二指腸竇道和十二指腸囊腫典型內(nèi)鏡下表現(xiàn)及相關(guān)影像學(xué)檢查

十二指腸疾病中，十二指腸炎和十二指腸潰瘍比較多見，構(gòu)成比分別為44.73%和33.02%。十二指腸潰瘍是內(nèi)科常見病與多發(fā)病，慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛是其典型臨床表現(xiàn)。但由于抑酸藥和阿司匹林的廣泛使用，癥狀典型者較少。該病的發(fā)病原因考慮與幽門螺桿菌感染、非甾體類抗炎藥、吸煙、飲酒和遺傳因素有關(guān)，好發(fā)于十二指腸球部。本組資料分析發(fā)現(xiàn)十二指腸潰瘍的發(fā)病性別有明顯差異，男性發(fā)病率明顯高于女性，可能與男性吸煙、飲酒、不良飲食習(xí)慣導(dǎo)致胃黏膜屏障功能減弱有關(guān)。此外，結(jié)果顯示十二指腸潰瘍的發(fā)病率隨著年齡增長有逐步上升的趨勢，發(fā)病以46～60歲為高峰，與十二指腸潰瘍好發(fā)于中青年的特點相符，本組資料中，但60歲以上的患者也較多，可能與樣本量較少有關(guān)，考慮與老年人潰瘍癥狀不典型且對疼痛耐受度高而導(dǎo)致就診率低有關(guān)。其中以明顯腹痛、上消化道出血為突出特點的患者病情一般較重，考慮是由抑酸藥的廣泛使用及年齡的增長，潰瘍癥狀不典型所致，與就診時間延遲有關(guān)。臨床表現(xiàn)多數(shù)不典型所致。本組研究中對出血患者均采用內(nèi)鏡下噴灑藥物或肽夾夾閉出血口進(jìn)行止血。

十二指腸息肉是由于長期的炎性刺激，產(chǎn)生的突出腔內(nèi)的炎性新生物。由于缺乏特異性癥狀，且部分腫瘤形態(tài)上表現(xiàn)為息肉樣，內(nèi)鏡下很難分辨其良惡性，易造成誤診和漏診[1]。本組資料中也有1例息肉樣平滑肌瘤被誤診為十二指腸息肉，因此提高對息肉的檢出率，有助于早期發(fā)現(xiàn)和治療十二指腸腫瘤。本研究顯示炎性息肉占87.5%，且十二指腸球部多見，與其他研究結(jié)果相符[2]。

胃黏膜異位是一種先天性胚胎殘余病變，也可能與十二指腸高酸環(huán)境及慢性炎性刺激有關(guān)[3]，因此質(zhì)子泵抑制劑或H2RA對緩解癥狀有效。本研究中胃黏膜異位主要包括兩類：一類為散在顆粒樣增生，球部多發(fā)小隆起，扁平、結(jié)節(jié)樣，形態(tài)大小相似，為0.2～0.4 cm ；另一種呈息肉樣增生，單發(fā)或多發(fā)，息肉狀，表面分葉或光滑，廣基或有蒂。由于十二指腸球部胃黏膜異位發(fā)病率低，無特異性臨床及內(nèi)鏡表現(xiàn)，因此在臨床中常常被忽視，誤診為功能性消化不良或其他十二指腸隆起型病變。目前該類患者不采取治療，建議定期內(nèi)鏡下復(fù)查。但國外有研究顯示該病可能有癌變傾向，因此需引起廣大醫(yī)師重視[4，5]。異位胰腺是在胰腺的正常解剖部位以外，與正常胰腺不相連續(xù)的胰腺組織，是一種少見的先天發(fā)育畸形，發(fā)病機(jī)制考慮與胚胎發(fā)育異常有關(guān)[6]。其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，本組資料9例患者中有5例無明顯癥狀。異位胰腺典型內(nèi)鏡下表現(xiàn)為圓形、橢圓形或半球形的黏膜下隆起性病變，頂端可見開口及臍樣凹陷。對于不典型的病變，需聯(lián)合超聲內(nèi)鏡與其他隆起型病變（如十二指腸囊腫）進(jìn)行鑒別診斷[7]。無癥狀者建議隨訪觀察，定期內(nèi)鏡復(fù)查，治療者則多采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)和內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)。

原發(fā)十二指腸腫瘤發(fā)病率較低，但有研究顯示目前十二指腸原發(fā)性腫瘤發(fā)病率有上升趨勢[8]。本組資料中13例十二指腸腫瘤患者，因其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，且病變多位于十二指腸降部和水平部，7例病變于發(fā)現(xiàn)時已引起明顯的十二指腸球腸腔阻塞。因此內(nèi)鏡檢查過程中，應(yīng)提高警惕，防止漏診。

胃腸道黏膜下囊腫臨床較少見。內(nèi)鏡下其黏膜透明感，用活檢鉗觸之囊腫質(zhì)地軟、形態(tài)易改變的特點有助于普通胃鏡對囊腫的診斷。與其他十二指腸黏膜下隆起性病變?nèi)缰玖觥?平滑肌瘤及惡性淋巴瘤等隆起病變的鑒別有賴于超聲內(nèi)鏡進(jìn)一步檢查。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷提高，對于囊腫的治療常采用內(nèi)鏡下治療，但其存在出血、穿孔等并發(fā)癥，故對于良性無癥狀的十二指腸囊性病變，建議定期復(fù)查，不進(jìn)行內(nèi)鏡下治療。十二指腸竇道內(nèi)鏡下不容易診斷，明確診斷還需進(jìn)一步行CT檢查。

綜上所述，十二指腸病變多無典型臨床表現(xiàn)，且由于十二指腸組織結(jié)構(gòu)特點，很少進(jìn)行活檢和病理檢查，易導(dǎo)致誤診和漏診，因此提高對十二指腸疾病的臨床及內(nèi)鏡特點的認(rèn)識有利于提高早期診斷水平，改善患者預(yù)后。