莊兵

[摘要] 目的 探討腹膜外腹腔鏡疝氣修補(bǔ)術(shù)治療老年腹股溝疝的臨床療效。方法 方便選取2015年4月—2018年12月在該院接受手術(shù)治療的腹股溝疝患者86例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，各43例。對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)，觀察組行腹膜外腹腔鏡疝氣修補(bǔ)術(shù)。對(duì)比兩組手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間，術(shù)后VAS評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率。結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間為（45.81±8.49）min、術(shù)中出血量為（21.47±4.22）mL、住院時(shí)間為（5.19±1.02）d、下床活動(dòng)時(shí)間為（14.23±7.59）h，均小于對(duì)照組手術(shù)時(shí)間為（70.36±10.22）min、術(shù)中出血量為（47.31±4.28）mL、住院時(shí)間為（9.16±3.54）d、下床活動(dòng)時(shí)間為（33.65±3.62）h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.117、28.191、7.067、15.144，P=0.000、0.000、0.000、0.000）;觀察組術(shù)后1 d VAS評(píng)分為（3.42±0.51）分，術(shù)后3 dVAS評(píng)分為（2.01±1.32）分，均低于對(duì)照組（4.87±0.59）分、（3.64±1.48）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.192、5.390，P=0.000、0.000）;觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.65%、復(fù)發(fā)率為0.00%，低于對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率20.93%及復(fù)發(fā)率13.95%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.479，P=0.011）。 結(jié)論 腹膜外腹腔鏡疝氣修補(bǔ)術(shù)治療老年腹股溝疝可取得較好的臨床效果，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、疼痛感輕、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 老年腹股溝疝;腹膜外腹腔鏡疝氣修補(bǔ)術(shù);傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）11（b）-0050-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of extraperitoneal laparoscopic hernia repair in the treatment of elderly inguinal hernia. Methods convenient select 86 patients with inguinal hernia who underwent surgery from April 2015 to December 2018 were enrolled. The patients were divided into two groups according to the random number table method， 43 cases each. The control group underwent conventional hernia repair and the observation group underwent extraperitoneal laparoscopic hernia repair. The operation status of the two groups was compared， including the operation time， intraoperative blood loss， hospitalization time， time to get out of bed， postoperative VAS score， complication rate and recurrence rate. Results The operation time of the observation group was （45.81±8.49） min， the intraoperative blood loss was （21.47±4.22） mL， the hospitalization time was （5.19±1.02） d， and the time of getting out of bed was （14.23±7.59） h， which was lower than the control group of operation time was （70.36±10.22） min， the intraoperative blood loss was （47.31±4.28） mL， the hospitalization time was （9.16±3.54） d， and the time of getting out of bed was （33.65±3.62） h. The difference was statistically significant. （t=12.117， 28.191， 7.067， 15.144， P=0.000， 0.000， 0.000， 0.000）; the observation group had a 1st VAS score of （3.42±0.51）points and a postoperative 3 d VAS score of （2.01±1.32）points， which was lower than the control group （4.87±0.59）points， （3.64±1.48）points， the difference was statistically significant （t=12.192， 5.390， P=0.000， 0.000）; the postoperative complication rate of the observation group was 4.65%， the recurrence rate was 0.00%， lower than the incidence of complications in the control group of 20.93% and the recurrence rate of 13.95%. The difference was statistically significant （χ2=4.479， P=0.011）. Conclusion Extraperitoneal laparoscopic hernia repair can achieve better clinical results in the treatment of elderly inguinal hernia. It has the advantages of less trauma， less postoperative complications， less pain and lower recurrence rate. It is worthy of clinical application.

[Key words] Elderly inguinal hernia; Extraperitoneal laparoscopic hernia repair; Traditional hernia repair

臨床上根據(jù)腹股溝疝與腹壁下動(dòng)脈間的關(guān)系可將其分為腹股溝斜疝與直疝，二者均為外科常見(jiàn)的多發(fā)病，若不及時(shí)進(jìn)行干預(yù)治療，隨著病情的發(fā)展極易導(dǎo)致急性腹膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生[1-2]。大部分腹股溝疝患者早期無(wú)明顯臨床癥狀，發(fā)現(xiàn)時(shí)易出現(xiàn)腸管穿孔、嵌頓等，給臨床治療增加了難度。目前，腹股溝疝多給予手術(shù)修補(bǔ)治療，通過(guò)手術(shù)緩解患者的臨床癥狀，常見(jiàn)的手術(shù)方式有傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)與腹膜外腹腔鏡疝氣修補(bǔ)術(shù)[3]?；诖?，該研究方便選取2015年4月—2018年12月在該院接受手術(shù)治療的腹股溝疝患者86例，旨在探討腹膜外腹腔鏡疝氣修補(bǔ)術(shù)在老年腹股溝疝中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取在該院接受手術(shù)治療的腹股溝疝患者86例，該研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，各43例。觀察組男27例，女6例;年齡52～78歲，平均年齡（63.84±3.59）歲;病程3～20個(gè)月，平均病程（12.34±2.64）個(gè)月。對(duì)照組男26例，女7例;年齡51～80歲，平均年齡（64.05±3.11）歲;病程3～20個(gè)月，平均病程（12.51±2.49）個(gè)月。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2? 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《成人腹股溝疝、股疝和腹部手術(shù)切口疝手術(shù)治療方案》（2003年修訂稿）[4]中關(guān)于手術(shù)治療腹股溝疝相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);無(wú)腹部手術(shù)史;均自愿參與該次研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝、腎、心、肺功能異常;伴隨其他系統(tǒng)嚴(yán)重腫瘤;凝血功能障礙者。

1.3? 方法

對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)，給予硬膜外麻醉，手術(shù)切口設(shè)置于腹股溝韌帶與恥骨外側(cè)結(jié)節(jié)交匯處中點(diǎn)2 cm處，定位疝囊位置。對(duì)大斜疝囊采用自頸部橫向切斷的方式，隨后游離疝囊近端后實(shí)施高位結(jié)扎;對(duì)于小斜疝囊可采用直接游離至頸部后結(jié)扎;對(duì)直疝可直接翻至腹腔后予疝環(huán)縫合，使用7號(hào)線(xiàn)間斷縫合腹股溝韌帶及肌腱，針距控制于0.5 cm。上述操作完畢后，對(duì)手術(shù)切口行消毒、包扎操作，并用鹽袋壓迫切口。觀察組行腹膜外腹腔鏡疝氣修補(bǔ)術(shù)，行全身麻醉，術(shù)中保持頭低足高側(cè)臥位，于臍下做長(zhǎng)度為2 cm切口，手術(shù)深度以直達(dá)腹直肌。術(shù)中對(duì)腹直肌行牽拉操作，并對(duì)其進(jìn)行分離，將2個(gè)5 mm的Trocar于腹直肌外側(cè)緣處置入，臍下切口置入1個(gè)10 mm的Trocar，建立氣腹，借助腔鏡觀察疝囊情況。隨后對(duì)疝囊行結(jié)扎操作，若疝囊已被陰囊包裹，可于頸部對(duì)疝囊行結(jié)扎切斷操作，準(zhǔn)備好補(bǔ)片，將補(bǔ)片卷曲后從套管鞘內(nèi)置入，使得補(bǔ)片可充分覆蓋恥骨肌孔，上緣需超出腹橫肌，下緣則需覆蓋股管內(nèi)口。上述操作結(jié)束后將管套拔除，解除氣腹。

1.4? 觀察指標(biāo)

①比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間。②采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[5]分別于術(shù)后1 d及術(shù)后3 d評(píng)估患者疼痛情況，滿(mǎn)分10分，疼痛程度與總評(píng)分呈正相關(guān)。計(jì)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率，如尿潴留、血腫、切口感染等。

1.5? 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，其中計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 手術(shù)情況

相較于對(duì)照組，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間均較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2? VAS評(píng)分

相較于對(duì)照組，觀察組術(shù)后1 d及3 d VAS評(píng)分均較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3? 并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率

相較于對(duì)照組，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率均較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3? 討論

老年患者是腹股溝疝高發(fā)群體，由于患者年齡較大，肌肉已出現(xiàn)萎縮現(xiàn)象，加之腹壁較其他年齡患者而言較為薄弱，一旦出現(xiàn)圓韌帶、血管、精索等穿過(guò)的現(xiàn)象，極易形成疝氣[6-7]。此外，老年患者自身合并的咳喘、前列腺增生、便秘等癥狀，易誘發(fā)排尿困難等癥狀的發(fā)生，進(jìn)而導(dǎo)致腹壓的上升，疝氣形成[8]。因此，給予腹股溝疝患者積極有效的治療，有助于促進(jìn)其預(yù)后的恢復(fù)。

傳統(tǒng)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)會(huì)對(duì)原有結(jié)構(gòu)造成損傷，手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷較大，術(shù)中采用自身組織對(duì)腹股溝疝進(jìn)行修復(fù)，隨著時(shí)間的發(fā)展修補(bǔ)材料會(huì)因膠原代謝缺損等因素使得穩(wěn)固性減弱，且傳統(tǒng)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)僅將疝囊行高位結(jié)扎操作，通常情況下需對(duì)腹股溝及恥骨梳的韌帶進(jìn)行縫合，游離腹橫肌，術(shù)中將各組織強(qiáng)行縫合，極易對(duì)患者造成較大創(chuàng)傷，出血量多，且術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高。同時(shí)，因術(shù)中強(qiáng)制縫合造成手術(shù)部位術(shù)后出現(xiàn)明顯牽連，影響術(shù)后切口愈合[9]。因此，尋求一種安全、有效的手術(shù)方式治療腹股溝疝顯得尤為重要。該研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間較短，術(shù)中出血量較少，表明與傳統(tǒng)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)相比，行腹膜外腹腔鏡疝氣修補(bǔ)術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)較快;觀察組術(shù)后1 dVAS評(píng)分為（3.42±0.51）分、術(shù)后3 d VAS評(píng)分為（2.01±1.32）分、并發(fā)癥發(fā)生率為4.65%、復(fù)發(fā)率為0.00%，均低于對(duì)照組（4.87±0.59）分、（3.64±1.48）分、并發(fā)癥發(fā)生率20.93%及復(fù)發(fā)率13.95%，表明行腹膜外腹腔鏡疝氣修補(bǔ)術(shù)術(shù)后患者疼痛感可在短時(shí)間內(nèi)得到緩解，且并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率較低，大大降低了二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。與傳統(tǒng)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)相比，腹膜外腹腔鏡疝氣修補(bǔ)術(shù)手術(shù)操作僅僅發(fā)生于腹膜前間隙，操作無(wú)需進(jìn)入腹腔，具有創(chuàng)傷小、出血量少等優(yōu)勢(shì)，且腹膜外腹腔鏡疝氣修補(bǔ)術(shù)更加符合人體解剖生理特點(diǎn)，利于減輕患者術(shù)后疼痛感。此外，腹膜外腹腔鏡疝氣修補(bǔ)術(shù)在實(shí)施中僅通過(guò)臍下緣切口直達(dá)病灶，隨后使用網(wǎng)片對(duì)病灶實(shí)施修補(bǔ)，從而達(dá)到治療的目的。但腹股溝疝治療成功的關(guān)鍵在于是否可以建立腹膜外間隙，因此，術(shù)中需充分游離腹膜前間隙，分離腹膜外間隙過(guò)程中，能夠精確的識(shí)別解剖標(biāo)志，進(jìn)而準(zhǔn)確的放置補(bǔ)片并固定，利于減少對(duì)周?chē)艿膿p傷，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。但腹膜外腹腔鏡疝氣修補(bǔ)術(shù)手術(shù)操作要求較高，手術(shù)相對(duì)復(fù)雜，要求術(shù)者具有較高的熟練程度，不斷積累經(jīng)驗(yàn)，以減少手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)副損傷。周志剛等[10]表明行TEP治療的患者術(shù)后住院時(shí)間為（2.1±0.6）d，術(shù)后VAS評(píng)分為（3.6±1.2）分，均低于行開(kāi)放疝無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)住院時(shí)間（3.6±0.8）d，術(shù)后VAS評(píng)分（4.9±1.6）分，認(rèn)為于腔鏡下行疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)僅需要做3個(gè)微小的皮膚切口，術(shù)后24 h疼痛較輕，而開(kāi)放疝無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)中需做較大的手術(shù)切口，術(shù)后切口恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，疼痛感較強(qiáng)，VAS評(píng)分較高，這與該次研究結(jié)果相一致。

綜上所述，腹膜外腹腔鏡疝氣修補(bǔ)術(shù)治療老年腹股溝疝可取得較好的臨床效果，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、疼痛感輕、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)，患者預(yù)后較好。綜合情況較好者可優(yōu)先選擇行腹膜外腹腔鏡疝氣修補(bǔ)術(shù)治療。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 鐘誠(chéng)，汪宏.雙腹腔鏡全腹膜外無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2017，17（6）：524-526.

[2]? 李繼勇，羅琦，王滿(mǎn)貞.腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前修補(bǔ)術(shù)及全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)治療復(fù)發(fā)性腹股溝疝比較[J].中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2017，21（1）：18-21.

[3]? 郭自成，孟相真，楊福全.單孔腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的效果探討[J].腹腔鏡外科雜志，2017，22（7）：552-555.

[4]? 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組.成人腹股溝疝、股疝和腹部手術(shù)切口疝手術(shù)治療方案（2003年修訂稿）[J].中華外科雜志，2004，42（14）：834-835.

[5]? 智永宏，李友全，李鳳曉，等.腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前和腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的對(duì)比研究[J].中國(guó)藥物與臨床，2018，18（6）：951-953.

[6]? 吳建林.經(jīng)腹腔鏡全腹膜外無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝療效觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2018，47（3）：359-361.

[7]? 王大川，鮑峰，劉文，等.單點(diǎn)固定與不固定補(bǔ)片的完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)療效比較[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2018，21（4）：271-275.

[8]? 趙文增，劉榮紅，王海剛，等.腹股溝疝患者行腹腔鏡疝修補(bǔ)治療效果分析[J].河北醫(yī)藥，2018，24（10）：110-112.

[9]? 馬人杰，賀琦，張海偉，等.腹腔鏡完全腹膜外補(bǔ)片植入術(shù)治療腹股溝疝的近期療效及安全性觀察[J].臨床外科雜志，2018，26（11）：66-68.

[10]? 周志剛，楊兵.腹腔鏡完全腹膜外疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)對(duì)成人腹股溝疝的治療效果研究[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，32（6）：915-917.

（收稿日期：2019-08-12）