張海洲 李存杰

[摘要] 目的 鈥激光碎石在輸尿管軟鏡下治療輸尿管上段結(jié)石，觀察患者機體應激反應。方法 方便選取2017年1月—2018年12月該院收治的符合標準的30例輸尿管上段結(jié)石患者作為研究對象，據(jù)患者手術(shù)方式分為對照組及觀察組，各15例，分別施以經(jīng)皮微創(chuàng)腎鏡碎石術(shù)（PCNL）及經(jīng)尿道輸尿管軟鏡下碎石術(shù)，對比兩組患者疾病治療效果、并發(fā)癥發(fā)生率、機體應激反應等指標。結(jié)果 觀察組患者輸尿管上段結(jié)石治療有效率為93.3%，對照組患者疾病治療有效率為100.0%;兩組患者術(shù)后并發(fā)癥主要類型為出血、發(fā)熱、疼痛、感染，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%，對照組患者并發(fā)癥發(fā)生率為40%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.340，P<0.05）;觀察組患者術(shù)前應激反應指標與對照組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），觀察組患者在術(shù)后1 d開始應激反應指標降低，逐漸低于對照組，術(shù)后5 d兩組患者應激反應指標差異有統(tǒng)計學意義（術(shù)前Cor對比中t=0.251，P=0.804;術(shù)后1 d對比中t=-16.528，P=0.000;術(shù)后3 d對比中t=-17.454，P=0.000，術(shù)后5 d對比中t=-21.451，P=0.000。CRP術(shù)前對比，t=0.985，P=0.344;術(shù)后1 d對比t=-10.541，P=0.000，術(shù)后3 d對比t=-10.154，P=0.000，術(shù)后5 d對比t=-6.054，P=0.000。IL-6術(shù)前對比，t=0.128，P=0.798;術(shù)后1 d對比t=-6.241，P=0.000，術(shù)后3 d對比t=-4.924，P=0.000，術(shù)后5 d對比t=-7.254，P=0.000）。結(jié)論 輸尿管上段結(jié)石患者的治療，施以輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)，不影響疾病治療有效率的情況下，有利于改善患者機體應激反應，控制并發(fā)癥的產(chǎn)生，對提升該類患者的治療效果具有重要作用。

[關(guān)鍵詞] 輸尿管軟鏡;鈥激光碎石;輸尿管上段結(jié)石;應激反應

[中圖分類號] R699? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）11（b）-0010-04

[Abstract] Objective To treat the upper ureteral calculi with holmium laser lithotripsy under ureteroscopy and observe the patient's body stress response. Methods Convenient selected 30 patients with upper ureteral calculi who met the criteria in the hospital from January 2017 to December 2018 were included in the study. According to the surgical procedure， the patients were divided into the control group and the observation group. The number of patients was 15 cases， respectively. Minimally invasive nephrolithotomy （PCNL） and transurethral ureteroscopic lithotripsy were used to compare the therapeutic effects， complication rate， and body stress response of the two groups. Results The effective rate of upper ureteral calculi in the observation group was 93.3%， and the effective rate of disease treatment in the control group was 100.0%. The main types of postoperative complications in the two groups were hemorrhage， fever， pain， infection， and the incidence of complications in the observation group was 20.0%， the complication rate of the control group was 40.0%， and the difference was statistically significant （χ2=4.340，P<0.05）. The preoperative stress response index of the observation group was not statistically significant different from that of the control group. At 1 d postoperatively， the stress response index decreased， which was gradually lower than that of the control group. The difference of stress response index between the two groups was statistically significant on the 5 d postoperative day （pre-surgery Cor comparison， t=0.251， P=0.804; 1 d postoperatively， t=-16.528，P=0.000; t=-17.454，P=0.000 in the 3 d postoperative period， t=-21.451， P=0.000 in the 5 d postoperative period.CRP preoperative comparison， t=0.985， P=0.344; On the 1 d postoperative， t=-10.541， P=0.000， compared with postoperative 3 d， t=-10.154，P=0.000， postoperative 5 d， t=-6.054，P=0.000.IL-6 preoperative contrast， t=0.128， P=0.798; 1 d postoperatively compared with t=-6.241， P=0.000， postoperative 3 d， t=-4.924， P=0.000， postoperative 5 d， t=-7.254， P=0.000）. Conclusion The treatment of patients with upper ureteral calculi and ureteroscopic holmium laser lithotripsy can improve the patient's body stress response and control the occurrence of complications without affecting the effective treatment of the disease. The therapeutic effect plays an important role.

[Key words] Ureteroscopy; Holmium laser lithotripsy; Upper ureteral calculi; Stress response

輸尿管結(jié)石易引發(fā)上尿路梗阻，對患者腎功能造成影響，及時治療疾病利于恢復、保護患者腎功能。一直以來，臨床針對較大直徑輸尿管上段結(jié)石采?。悍执误w外沖擊波碎石、腹腔鏡取石、經(jīng)皮腎鏡碎石取石（PCNL＼SMP＼UMP）等方式治療，不同的患者在選擇合適的治療方式前提下，均能獲得較好的治療效果，以上治療方式在臨床上廣泛應用。近些年，由于輸尿管軟鏡技術(shù)的發(fā)展、推廣，輸尿管軟鏡碎石手術(shù)在輸尿管上段結(jié)石中應用越加廣泛，軟鏡患者手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后出血量少、疼痛反應輕、住院時間短，更符合快速康復外科學理念。輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石后患者應激反應情況是臨床目前關(guān)注的問題之一。該次實踐將該院2017年1月—2018年12月收治的30例輸尿管上段結(jié)石患者作為研究對象，分別施以軟鏡下鈥激光碎石術(shù)與經(jīng)皮微創(chuàng)腎鏡碎石術(shù)（PCNL）治療，進行對比分析，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

于該院接受治療的輸尿管上段結(jié)石患者中，方便選取符合標準的30例患者作為研究對象，據(jù)患者手術(shù)方式分為對照組及觀察組，各15例。其中，男女患者人數(shù)分別為18例、12例;患者年齡為37～68歲，平均年齡為（53±4.19）歲;左側(cè)結(jié)石人數(shù)為18例、右側(cè)結(jié)石為12例;結(jié)石直徑為0.5 cm×1.6 cm～0.8 cm×1.8 cm。納入患者術(shù)前均行術(shù)前常規(guī)篩查、以及B超、CT等影像學檢查。兩組患者術(shù)前常規(guī)資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準：所納入的患者在影像學檢測下滿足L2～L3段結(jié)石標準，患者并發(fā)輕、中度腎積水。所選病例經(jīng)過倫理委員會批準，患者及家屬同意參與。

排除標準：將合并嚴重泌尿系統(tǒng)感染、長期口服抗凝藥物、腎功能不全、心肺系統(tǒng)疾病、糖尿病、免疫系統(tǒng)疾病及罹患其他不宜手術(shù)的疾病患者排除。

1.2? 方法

兩組患者均施以氣管插管全麻，藥物為咪達唑侖（國藥準字H20031071）、丙泊酚（國藥準字H20010368）、芬太尼（國藥準字H20054256），觀察組患者術(shù)中取膀胱截石位， F6/7.5輸尿管硬鏡（WOLF）沿斑馬導絲到達輸尿管上端，尋及結(jié)石后，將結(jié)石推回腎盂以保護輸尿管，隨后留置導絲;在導絲引導作用下，置入F11-13輸尿管軟鏡鞘至患側(cè)輸尿管上段，更換F9.8輸尿管軟鏡（STORZE），探查腎盂、確定結(jié)石位置后，將200 μm鈥激光光纖置入，設置功率為10～20 W[1]。采取持續(xù)激光碎石，直到結(jié)石粉碎，術(shù)后患側(cè)輸尿管留置F6雙J管。術(shù)后3 d復查碎石情況，并指導排石體位，促進排石;出院后2～4周復診，檢查患者是否存在結(jié)石殘留，結(jié)石直徑在3 mm以下為結(jié)石清除，患者雙J管拔出。

對照組患者施以微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療，麻醉滿意后，取患者膀胱截石位，在患者患側(cè)輸尿管導入、留置F6輸尿管導管，取患者健側(cè)臥位，墊高患者腰部，在B超引導下定位患者結(jié)石，并選定最佳穿刺盞頸，可視化穿刺目標腎盞完成后，置入彎頭引導鋼絲[2]。在其引導下利用腎筋膜擴張器逐級擴張，建立工作通道，利用F8.5/12經(jīng)皮腎鏡，展開鈥激光碎石、清石，結(jié)石基本取出后，置留F6雙J管及F16硅膠腎造瘺管[3]。

兩組患者術(shù)后均常規(guī)注射二聯(lián)抗生素2～4 d抗感染治療（阿米卡星注射量為0.25 g/次，每12? h注射1次，根據(jù)患者體重每8 h增加量為5 mg/kg，成人注射量在1.5 g/d以內(nèi);美羅培南每8 h給藥1次，500 mg/次，采取靜脈滴注方式），術(shù)后監(jiān)測患者生命體征，監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、降鈣素原等指標。

1.3? 觀察指標

觀察患者有效率指標、并發(fā)癥指標、應激反應指標。

1.4? 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對患者臨床數(shù)據(jù)處理，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，用t檢驗，計數(shù)資料以[n（% ）]表示，用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者疾病治療有效率對比

觀察組患者治療有效率為93.3%，對照組為100.0%，對照組有效率高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2? 兩組患者預后并發(fā)癥對比

觀察組患者術(shù)后發(fā)生出血1例，發(fā)熱1例，疼痛0例，感染1例[其中PCT指標為（3.35±0.54）ng/mL、WBC指標為（13.22±1.52）×109/L、CRP指標為（24.44±1.25）mg/L]，并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%;對照組患者術(shù)后出血2例，發(fā)熱1例，疼痛1例，感染2例[PCT指標為（2.25±0.14）ng/mL，WBC指標為（9.15±1.02）×109/L，CRP指標為（8.85±1.02）mg/L]，并發(fā)癥發(fā)生率為40.0%。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（χ2=4.340，P=0.023）。兩組患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥后，均施以止血、降溫、止痛、抗膿毒血癥等方式處理并發(fā)癥，經(jīng)早期發(fā)現(xiàn)、積極治療，并發(fā)癥均有效處理，生命體征恢復平穩(wěn);兩組患者結(jié)石清除率差異對比不明顯，經(jīng)15～25 d隨訪，患者腎積水問題有效處理，結(jié)石并未產(chǎn)生明顯殘留。

2.3? 兩組患者應激指標對比

兩組患者應激指標在術(shù)后1～3 d高于術(shù)前，在術(shù)后3～5 d應激指標呈現(xiàn)下降趨勢，但依舊處于術(shù)前指標上;術(shù)后5 d對照組患者應激指標水平高于觀察組（術(shù)前Cor對比中t=0.251，P=0.804;術(shù)后1 d對比中t=-16.528，P=0.000;術(shù)后3 d對比中t=-17.454，P=0.000，術(shù)后5 d對比中t=-21.451，P=0.000。CRP術(shù)前對比，t=0.985，P=0.344;術(shù)后1 d對比t=-10.541，P=0.000，術(shù)后3 d對比t=-10.154，P=0.000，術(shù)后5 d對比t=-6.054，P=0.000。IL-6術(shù)前對比，t=0.128，P=0.798;術(shù)后1 d對比t=-6.241，P=0.000，術(shù)后3 d對比t=-4.924，P=0.000，術(shù)后5 d對比t=-7.254，P=0.000），見表2、3。

3? 討論

患者術(shù)后易發(fā)生應激反應，與患者手術(shù)位置、創(chuàng)傷程度及手術(shù)時間存在聯(lián)系。在相近的治療效果前提下，降低手術(shù)造成的機體應激反應是保障患者預后的重要組成。相關(guān)報道顯示，微創(chuàng)手術(shù)利于減輕患者手術(shù)引發(fā)的炎性反應，避免炎性應激反應對機體造成影響[4]。近幾年，部分研究中證明輸尿管軟鏡碎石術(shù)對輸尿管上段結(jié)石治療效果明顯，利于減少患者出血量，減輕患者術(shù)后疼痛，利于患者術(shù)后早期下床活動，患者預后恢復速度較快。在該次研究實踐中，對照組患者施以微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療，觀察組患者施以輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療。兩組患者在疾病治療后，腎積水逐漸消除，且術(shù)后結(jié)石并未出現(xiàn)殘留問題，體現(xiàn)兩組手術(shù)方式對輸尿管上段結(jié)石治療效果明顯。輸尿管軟鏡在手術(shù)時間方面要比經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)短，患者術(shù)后疼痛指標低，且患者住院時間有效縮短[5]。輸尿管軟鏡碎石術(shù)滿足微創(chuàng)快速康復外科理念，患者術(shù)中損傷小，利于后期機體早期恢復。

患者在手術(shù)創(chuàng)傷后，機體表現(xiàn)為急性期反應及機體細胞免疫功能抑制，抑制程度與患者手術(shù)時間、出血量、腎盂內(nèi)壓等指標存在聯(lián)系。相關(guān)報道中，探究輸尿管硬鏡及軟鏡鈥激光治療輸尿管上段結(jié)石中，患者白細胞及CRP等指標與經(jīng)皮腎鏡手術(shù)患者各項指標差異不大[6]。但術(shù)后的3～5 d軟鏡患者應激反應指標低于對照組，表現(xiàn)為軟鏡組患者治療后指標優(yōu)于經(jīng)皮腎鏡組，輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石利于改善患者病理狀態(tài)，提升患者生活質(zhì)量。

相關(guān)研究表明患者在手術(shù)后，血清IL-6、IL-10及CRP水平會呈現(xiàn)增高趨勢，分別為（242.21±23.41）ng/mL、（31.58±5.82）mg/L、（28.42±3.65）ng/L，增高水平與創(chuàng)傷程度存在聯(lián)系?；颊咴谑中g(shù)后3 d內(nèi)，患者IL-6指標遞增，CRP指標在術(shù)后12 h遞增，峰值為術(shù)后2 d。IL-6及CRP指標與患者創(chuàng)傷發(fā)生后應激反應存在聯(lián)系，以上指標也是探討患者應激反應的重要標準。在該次實踐過程中，觀察組患者術(shù)前Cor、CRP、IL-6指標差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），術(shù)后1 d兩組Cor指標分別為（215.41±20.28）ng/mL、（245.14±21.38）ng/mL;CRP指標分別為（18.32±2.75）mg/L、（26.48±1.84）mg/L;IL-6指標分別為（21.23±3.88）ng/L、（31.54±5.65）ng/L，指標均高于手術(shù)前，術(shù)后5 d觀察組指標低于對照組，逐漸趨于正常水平;觀察組Cor、CRP、IL-6指標分別為（225.21±21.48）ng/mL、（19.34±2.85）mg/L、（12.01±3.32）ng/L;對照組Cor、CRP、IL-6指標分別為（251.88±21.45）ng/mL、（29.35±2.85）mg/L、（18.31±2.54）ng/L。該結(jié)果顯示觀察組患者手術(shù)方式，疾病治療應激反應程度低于對照組，該結(jié)果與相關(guān)報道一致[7]。對產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因進行分析發(fā)現(xiàn)，輸尿管軟鏡碎石術(shù)在自然腔道中治療，并未切開、損傷正常組織，對患者機體引起的組織性病變影響小，對保護患者機體功能具有重要意義，因此，該手術(shù)方式優(yōu)于經(jīng)皮腎鏡。

機體組織在受到破壞后，創(chuàng)傷會使機體內(nèi)的免疫細胞發(fā)揮保護作用，機體細胞免疫功能會發(fā)生一定變化，比如IgG及CD4+等指標降低[8-9]。機體血清免疫球蛋白濃度的變化與創(chuàng)傷程度存在聯(lián)系，手術(shù)本身亦是創(chuàng)傷的一種，因此，患者在術(shù)后以上指標會降低，患者免疫功能受到抑制;而軟鏡碎石術(shù)患者發(fā)生免疫系統(tǒng)不良反應概率降低。