周仁民 林瓊(通訊作者) 陳穎 陳欣濤

214000無錫市兒童醫(yī)院

隨著結(jié)腸內(nèi)鏡技術(shù)的運(yùn)用，兒童結(jié)腸息肉的檢出率逐年增多，內(nèi)鏡下治療結(jié)腸息肉已逐步取代了傳統(tǒng)的剖腹手術(shù)。便血與大便次數(shù)增多是結(jié)直腸息肉的特征表現(xiàn)，其他癥狀還包括反復(fù)腹痛、腹瀉和肛門脫垂[1]。本研究分析了腸鏡下高頻電凝切除術(shù)治療小兒結(jié)腸息肉的應(yīng)用及預(yù)后，結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

2008年4月-2018年3月收治結(jié)腸息肉患兒130例，除巨大息肉轉(zhuǎn)院治療3例外，其余127 例均行結(jié)腸鏡下息肉高頻電凝切除術(shù)。130 例患兒中男82 例，女48 例，男女比例1.7:1；病程0.5 d～5年；年齡10 個(gè)月～15 歲，平均7.8 歲，其中≤8 歲93 例；患者主要臨床特征：105 例患兒便血，其中便中有鮮血98例，便中帶有暗紅色血17 例，復(fù)發(fā)性腹痛8 例，腹瀉6 例，腹脹2 例，肛周腫物2例，大便形狀改變5例。

方法：①術(shù)前準(zhǔn)備：結(jié)腸鏡檢查前完善血常規(guī)、血型、凝血功能、輸血前全套、肝腎心功能、胸片、心電圖等檢查以了解患兒全身各臟器功能。檢查前2 d進(jìn)食無渣半流質(zhì)，術(shù)前1 d 開塞露通便，清潔灌腸，＞3 歲患兒加用番瀉葉5 g 沖服，檢查當(dāng)天清晨禁食、禁水，再予生理鹽水500～1 000 mL清潔灌腸，直至大便清水樣、無糞渣。②器械準(zhǔn)備：CFQ240ZI 電子腸鏡、Olympus UES-10 高頻電發(fā)生器、Olympus PSD-30 高頻電刀、Olympus HX-110QR鈦夾釋放器、電動吸引器等。③治療方法：結(jié)腸鏡進(jìn)腔過程中少量注氣，以便清楚暴露結(jié)腸息肉，盡可能完成全部結(jié)腸檢查。在進(jìn)鏡過程中根據(jù)發(fā)現(xiàn)的結(jié)腸息肉類型不同采取不同的治療方法(電凝電灼術(shù)、高頻電凝圈套切除術(shù)、活檢鉗切除術(shù))。切除息肉時(shí)應(yīng)充分暴露息肉部位，將圈套絲套至息肉蒂部，使其盡量離開腸黏膜。根據(jù)息肉大小、形態(tài)、蒂的長短和粗細(xì)調(diào)整電凝、電切指數(shù)。對于寬基息肉，電凝后可用混合電流電切。對于無法懸空于腸腔的大息肉可采用緊密接觸法。分葉狀或巨大息肉可分次切除。多發(fā)性息肉可1次由遠(yuǎn)而近摘除數(shù)枚。所有摘除的息肉常規(guī)送病理檢查。④術(shù)后處理：息肉摘除后臥床休息，禁食6～8 h，予頭孢菌素類抗生素預(yù)防感染，止血藥預(yù)防出血，術(shù)后留院觀察是否有便血、腹痛和腹部不適等體征，3 d內(nèi)進(jìn)食無渣半流質(zhì)，避免劇烈活動，保持大便通暢。

結(jié) 果

130例患者中息肉152枚，單發(fā)為主106 例(81.5%)，多發(fā)20 例(15.4%)，息肉病4例(3.1%)。最常見的息肉部位是直腸59例(38.8%)和乙狀結(jié)腸53例(34.9%)。全部病例結(jié)腸鏡檢查下未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。最常見的病理類型為幼年性息肉115例(77.7%)，其次是腺瘤性息肉伴上皮不典型增生11 例(7.8%)，幼年性息肉伴不典型增生9 例(6.1%)，增生性息肉6 例(3.4%)，炎性息肉6 例(3.4%)，管狀腺瘤性息肉伴不典型增生3例(1.7%)。經(jīng)治療后，全部息肉切除成功，術(shù)后出現(xiàn)少量滲血3例，經(jīng)治療后緩解。

討 論

隨著小兒結(jié)腸鏡的廣泛開展，結(jié)腸息肉的檢出率也逐年升高。目前我國還沒有準(zhǔn)確的兒童結(jié)腸息肉發(fā)病率的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)。結(jié)腸息肉(尤其是腺瘤性息肉)已成為公認(rèn)的結(jié)腸癌前期病變[2]。兒童結(jié)腸息肉多位于直腸、乙狀結(jié)腸段，37%可發(fā)生在右半結(jié)腸，病理類型與成人有明顯的不同，兒童病理以幼年性息肉為主，絕大多數(shù)單發(fā)，少部分為多發(fā)。

研究發(fā)現(xiàn)單發(fā)幼年性息肉內(nèi)可存在管狀腺瘤成分，且腺瘤成分可誘發(fā)癌變，提示兒童單發(fā)幼年性息肉也有惡變的潛能。幼年性息肉是兒童結(jié)腸息肉中最常見的類型(115 例，占77.7%)，本研究中幼年性息肉出現(xiàn)腺瘤樣改變9 例，幼年性息肉內(nèi)存在管狀腺瘤成分2 例，且腺瘤成分出現(xiàn)了不典型增生，其余幼年性息肉伴發(fā)不典型增生7 例，證實(shí)單發(fā)的幼年性息肉有惡變的潛能，其惡變過程為幼年性息肉-腺瘤-癌，國內(nèi)外也有類似報(bào)道，但本研究資料中不典型幼年性息肉性檢出率較其他報(bào)道高，這可能與結(jié)腸鏡廣泛推廣以及組織病理學(xué)檢出率的提升有關(guān)。炎癥性息肉是結(jié)腸黏膜慢性炎癥引起的肉芽腫，嚴(yán)格意義上不屬于結(jié)腸息肉范圍，因此又名假息肉，部分學(xué)者認(rèn)為其有惡變可能[3，4]。因?yàn)楦叨葠盒詽撃?，幼年性息肉病綜合征患者息肉切除后，應(yīng)該每2～3年進(jìn)行1次結(jié)腸內(nèi)鏡檢查。家族性腺瘤性息肉病由于具有100%惡變性，因此所有患者均需提前行息肉段結(jié)腸切除。

便血是結(jié)腸息肉最常見的癥狀。在我們的研究對象中，86.53%的患者表現(xiàn)為便血，伴或不伴有其他癥狀。少數(shù)表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、腹脹癥狀，偶爾也會見到有肛周息肉脫垂表現(xiàn)。臨床出現(xiàn)此類癥狀，如排除肛裂、痔瘡和腸炎，可考慮行結(jié)腸鏡檢查。結(jié)腸內(nèi)鏡檢查對兒童結(jié)腸疾病患兒的診斷和治療具有深遠(yuǎn)的影響，傳統(tǒng)診斷方法主要是靠鋇劑灌腸來進(jìn)行，甚至有些情況下需要進(jìn)行剖腹探查才能確診。傳統(tǒng)診斷方法誤診、漏診率高且周期長，甚至可能出現(xiàn)有較多并發(fā)癥。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，結(jié)腸內(nèi)鏡檢查已經(jīng)逐步替代了傳統(tǒng)診斷方法(鋇灌腸和剖腹探查術(shù))[5，6]。

內(nèi)鏡下高頻電凝治療并切除小兒結(jié)腸息肉是一種安全、有效，且創(chuàng)傷性極小的理想治療方法，以作為兒童結(jié)腸息肉診斷和治療的首選。若幼年性息肉為單發(fā)息肉，切除后多不需要定期復(fù)查，因大多單發(fā)息肉癌變可能較小，除非再出現(xiàn)便血癥狀。若幼年性息肉合并腺瘤樣改變，則需定期結(jié)腸鏡復(fù)查，或有便血應(yīng)隨時(shí)復(fù)查。目前國內(nèi)尚無兒童結(jié)腸息肉的流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，兒童結(jié)腸鏡檢查技術(shù)的普遍推廣和臨床運(yùn)用有助于提高我國結(jié)腸息肉兒童的確診率并提供有效的治療手段，同時(shí)也可加快我國兒童結(jié)腸息肉的流行病學(xué)調(diào)查進(jìn)程[7，8]。