徐薇(通訊作者) 劉偉信 錢晨光 翟亞川 王秋華 佀燕云 冀巍

100010北京市東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心1

100050北京市東城區(qū)天壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2

臨床動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)定義為急性冠脈綜合征、心肌梗死病史、穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛、冠脈或其他動脈血運重建手術(shù)、卒中、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)或動脈粥樣硬化性外周動脈疾病，其病理基礎(chǔ)為動脈粥樣硬化[1]。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人民生活水平的提高和生活方式的改變，以動脈粥樣硬化為基礎(chǔ)的動脈粥樣硬化性疾病的發(fā)病率和死亡率正在逐年升高，ASCVD目前是威脅全球人類的主要致死和致殘原因。他汀類藥物通過降低血低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平，可明顯減少動脈粥樣硬化疾病患者的主要心腦血管事件和病死率，是治療動脈粥樣硬化性心血管病的基石，已被多項國內(nèi)外大型臨床試驗研究所證實[2]。2016年中國成人血脂異常防治指南指出ASCVD患者為極高危人群，建議ASCVD患者的LDL-C控制于＜1.8 mmol/L，強調(diào)他汀類藥物適用于所有無禁忌證的ASCVD患者，ASCVD患者不僅要盡早使用他汀類藥物，而且還要堅持長期使用[3]。隨著分級診療的開展，社區(qū)即將成為對ASCVD人群進行Ⅱ級預(yù)防的主戰(zhàn)場，而社區(qū)ASCVD人群使用他汀藥物的現(xiàn)況如何，他汀藥物的依從性如何，如何解決，都有待進一步研究。

資料與方法

2018年4-7月采用方便抽樣的方法從東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站16 家和1 個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心篩選ASCVD 患者1 030例。⑴入選標準：①至少有明確的下列病史中的1 項：心肌梗死；穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛；急性冠脈綜合征；冠脈或其他血管重建手術(shù)；缺血性腦卒中/TIA；外周動脈粥樣硬化性疾病；其他動脈粥樣硬化性疾病(腎動脈粥樣硬化/繼發(fā)于動脈粥樣硬化的主動脈瘤/頸動脈斑塊致管腔狹窄≥50%)。②年齡18～90 歲的成年人。⑵排除標準：①明確的慢性肝病病史或嚴重腎功能不全；②既往精神疾患及嚴重認知功能障礙者。

研究方法：對符合入選標準者，征求其同意并簽署知情同意書后，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員進行問卷調(diào)查。

結(jié) 果

基本人口學(xué)資料：從2018年4-7月在東城區(qū)1 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和16 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站入選ASCVD 患者1 030例，平均年齡(68.09±0.29)歲，其中知道自己血脂水平504 例(48.9%)，低密度脂蛋白平均值(2.70±0.79)mmol/L，見表1。

他汀應(yīng)用的現(xiàn)狀：1 030 例患者中，其中他汀從未應(yīng)用過83 例(8.1%)，依從性差302例(29.3%)，其中包括漏服145例(14.1%)，自己增減劑量55 例(5.3%)，停藥102 例(9.9% )， 依 從 性 好645 例(62.6%)，從病種來看，血運重建術(shù)后的患者依從性最好(74.4%)，缺血性腦卒中患者依從性最差(56.7%)，見表2。

在使用過他汀并能記清名稱和劑量的937 例患者中進行了他汀使用種類和劑量的調(diào)查，顯示阿托伐他汀是處方量最大的他汀(63.8%)，見表3。

患者未服用他汀的原因：見表4。

他汀依從性差的原因：從依從性差的ASCVD 患者302 例中，調(diào)查他汀依從性差的原因(多選項)，第1位是記憶力差(49%)，其次為血脂正常(20.2%)和擔(dān)心不良反應(yīng)(16.9%)，見表5。

依從性差的其他原因包括外出3例，不愛吃3例，換用中藥4例，不方便取藥1例，換用依折麥布1例，換用苯扎貝特1例。

討 論

該研究是一項基于社區(qū)層面的ASCVD 人群他汀應(yīng)用的橫斷面調(diào)查研究，共調(diào)查患者1 030例，從患者的基本情況、未曾服用他汀的原因以及依從性差的原因均有涉及。

他汀類藥物除了降低低密度脂蛋白外，還有改善血管內(nèi)皮功能、減少血小板聚集、抗炎、保護神經(jīng)等作用[4]，它在預(yù)防動脈粥樣硬化心血管疾病中的地位毋庸置疑。然而現(xiàn)實世界中他汀的使用情況卻不盡人意，一項系統(tǒng)回顧研究指出，自行減量和減少服用次數(shù)的患者達50%，停藥率達15%～75%，多數(shù)高于50%，一項長期的他汀依從性研究發(fā)現(xiàn)5年后患者堅持服用他汀類藥物僅52%[5]。我們調(diào)查的1 030例患者中，其中他汀從未應(yīng)用過83 例(8.1%)，依從性差302 例(29.3%)，依從性好645 例(62.6%)，雖然較2011年國內(nèi)三級醫(yī)院進行的動脈粥樣硬化他汀使用率40.4%有明顯改善[6]，但也僅有48.9%的患者知道自己的低密度脂蛋白值，低密度脂蛋白平均值(2.70±0.79)mmol/L，也遠高于極高危人群的達標值＜1.8 mmol/L水平。進一步分析他汀未使用和依從性差的原因并總結(jié)如下：①醫(yī)生因素：未服用他汀的ASCVD患者中有21.7%由于就診時醫(yī)生從未推薦過，說明從指南到實踐還是有一定的距離，需要基層醫(yī)生不斷提高自己的業(yè)務(wù)水平，不光是照方抓藥，還需根據(jù)指南規(guī)范用藥。一項國外的研究指出，把不同科室的醫(yī)生開具的他汀患者的依從性做比較，依從性最高的為基本醫(yī)療的提供者即為全科醫(yī)生，其次為心內(nèi)科醫(yī)生[7]，這說明全科醫(yī)生在提高藥物依從性方面還是比較有優(yōu)勢的。另外，有研究表明在疾病治療的早期接受經(jīng)常的隨訪和監(jiān)測血脂可提高對他汀藥物的依從性[8]，這可以給我們臨床醫(yī)生提供一個提高依從性的方法。②患者因素：位于他汀依從性差的原因第一位是記憶力差(49%)，這也不難理解，ASCVD 患者往往年齡較大，并合并有多種疾病，用藥種類多而復(fù)雜，病程長后自我管理容易放松，使得很難規(guī)律堅持用藥，這需要醫(yī)生和患者每次隨訪能有很好的溝通，加強隨訪和監(jiān)督，將服藥與日常生活中的事情聯(lián)系起來可避免遺忘，并爭取獲得家庭上的支持，幫助患者或者提醒患者堅持服藥。③健康教育因素：從未服用他汀藥物的ASCVD 患者中54.2%認為血脂不高沒有必要應(yīng)用他汀，19.3%擔(dān)心他汀的不良反應(yīng)，以及他汀依從性差者中20.2%的患者認為血脂正常了就可以停藥，16.9%的患者因為擔(dān)心不良反應(yīng)而減藥或者停藥，不難看出對他汀藥物的正確宣傳教育還不夠。我們在今后的健康教育中還需加強宣傳他汀類藥物除了降脂之外還有其他預(yù)防動脈粥樣硬化疾病的作用，強調(diào)血脂降至正常后還需堅持服用。另外，在臨床常用劑量范圍內(nèi)，長期使用他汀安全性良好，肌病等嚴重不良反應(yīng)的發(fā)生率低，而且一旦出現(xiàn)，只要及時停藥，也不會造成不良影響。對于擔(dān)心不良反應(yīng)的患者，監(jiān)測肝功和肌酶，準確評估異常是否由他汀類藥物引起，評價患者治療的風(fēng)險獲益比，也可消除患者對他汀不良反應(yīng)的擔(dān)心。

表1 調(diào)查對象的基本人口學(xué)資料

表2 各類ASCVD疾病患者他汀應(yīng)用的現(xiàn)狀[n(%)]

綜上所述，盡管他汀類藥物對預(yù)防動脈粥樣硬化疾病的療效和安全性已被大量研究所證實，并已被國內(nèi)和國外指南所推薦，但實際的應(yīng)用并不盡人意，因此如何縮小臨床與指南的差距還需多方努力。

表3 他汀類藥物服用的種類及劑量(±s)

表3 他汀類藥物服用的種類及劑量(±s)

種類 平均劑量(mg) 占所用他汀藥物的百分比(%)辛伐他汀 20.85±0.73 10.0阿托伐他汀 17.56±0.22 63.8瑞舒伐他汀 9.67±0.39 14.4匹伐他汀 2.96±0.40 8.2氟伐他汀 53.33±13.33 0.3洛伐他汀 15.00±5.00 0.2普伐他汀 28.93±2.43 3.0

表4 未服用他汀的原因

表5 依從性差的原因