黃 丹，張素英

(杭州市西溪醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 杭州 310023，71779223@qq.com)

全球每年約250萬(wàn)艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦分娩，約新增80萬(wàn)HIV感染嬰兒，超過(guò)50萬(wàn)名兒童死于艾滋病。我國(guó)AIDS的流行已從高危人群向普通人群擴(kuò)散，從發(fā)達(dá)城市向農(nóng)村蔓延，隨著婦女感染人數(shù)的增加，兒童通過(guò)母嬰傳播途徑感染的比例也在增加，甚至達(dá)到所有傳播途徑的90%以上[1]。妊娠合并HIV感染產(chǎn)婦作為一個(gè)社會(huì)問(wèn)題和公共衛(wèi)生問(wèn)題備受球矚目。妊娠合并HIV感染不僅會(huì)對(duì)產(chǎn)婦和家庭造成嚴(yán)重的影響，同時(shí)也會(huì)嚴(yán)重影響新生兒的健康，因此，積極應(yīng)對(duì)意義重大。HIV是一種病死率極高的嚴(yán)重威脅生命安全的傳染性疾病，在近年的臨床工作中發(fā)現(xiàn)，妊娠合并HIV的病例中有部分孕婦之前對(duì)此并不知情[2]，在孕檢時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，在臨床處理中必須要謹(jǐn)慎妥當(dāng)，確診后無(wú)論孕婦是否繼續(xù)妊娠，醫(yī)務(wù)人員都不能平常視之，不僅要采用適宜的臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)，更要從社會(huì)、心理、家庭等多角度全面考慮。根據(jù)筆者的工作經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)報(bào)道[3]，在實(shí)際工作中，有不少妊娠婦女被確診感染HIV后，會(huì)選擇繼續(xù)妊娠。

1 妊娠合并HIV感染繼續(xù)妊娠的不利影響

妊娠是育齡婦女一個(gè)正常的生理過(guò)程，在一般情況下，經(jīng)過(guò)“十月懷胎”，一個(gè)家庭將迎接一個(gè)新的生命。但是也會(huì)因?yàn)橐恍┮蛩?，有的婦女在妊娠過(guò)程中會(huì)發(fā)生一些并發(fā)癥，無(wú)論是否繼續(xù)妊娠，都會(huì)給婦女本人及其家庭帶來(lái)診療和心理壓力。

近年來(lái)，隨著社會(huì)的發(fā)展和一些不良觀念或者高危行為的出現(xiàn)，在臨床中報(bào)告妊娠合并HIV感染的案例有所增加并有逐年增加的趨勢(shì)。妊娠是一類生理性免疫抑制過(guò)程,妊娠可致使CD4+淋巴細(xì)胞缺失,使HIV感染加重,孕婦一旦確診感染HIV病毒,其心理恐慌和精神壓力將是所有并發(fā)癥中最為嚴(yán)重的，因?yàn)闊o(wú)論通過(guò)何種途徑感染了該病毒，社會(huì)和身邊人的“有色眼鏡”往往會(huì)給孕婦造成壓力[4]，對(duì)后期的繼續(xù)治療或者終止妊娠以及胎兒發(fā)育極為不利。感染者本人承擔(dān)的是已經(jīng)發(fā)生的事實(shí)的壓力，而未出生的胎兒則要“無(wú)辜”地承擔(dān)莫名的風(fēng)險(xiǎn)，這是最讓準(zhǔn)媽媽為之絕望的壓力來(lái)源。

2 繼續(xù)妊娠的臨床處理辦法與治療障礙

2.1 常規(guī)的阻斷HIV垂直傳播的主要方式

據(jù)報(bào)道，孕婦感染HIV病毒可經(jīng)胎盤(pán)在宮內(nèi)傳播感染胎兒。無(wú)論分娩方式是剖宮產(chǎn)還是經(jīng)陰道分娩的新生兒，有25%～33%會(huì)受HIV感染，HIV感染的兒童中有90%為受HIV感染母親傳播。雖然對(duì)母乳傳播風(fēng)險(xiǎn)不完全清楚，為降低受感染風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)后不應(yīng)哺乳。鑒于HIV感染對(duì)胎兒、新生兒高度的危害性，對(duì)HIV感染合并妊娠者可建議終止妊娠;另外,也可以采取藥物阻斷[5-6]。

石金美等人認(rèn)為[7]，孕期及時(shí)抗病毒治療、擇期剖宮產(chǎn)、新生兒人工喂養(yǎng)等措施，加強(qiáng)專業(yè)護(hù)理等措施可有效防止HIV的母嬰傳播。曹霞[8]在對(duì)16例妊娠合并HIV進(jìn)行阻斷治療之后，也與上述研究者得出了基本一致的結(jié)論。

2.2 實(shí)施精細(xì)化管理、健康教育和心理護(hù)理

患者如果在妊娠后體檢發(fā)現(xiàn)HIV感染，她們極易產(chǎn)生無(wú)助和恐懼感，既擔(dān)心被家庭社會(huì)遺棄，又擔(dān)心疾病無(wú)藥可治。根據(jù)目前已有的經(jīng)驗(yàn)，有醫(yī)務(wù)人員實(shí)施了精細(xì)化護(hù)理，可以防控院內(nèi)感染，降低孕產(chǎn)婦死亡率，改善護(hù)患關(guān)系[8]。也有醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行積極的健康教育和心理護(hù)理，通過(guò)實(shí)施有效的措施，降低了產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生率，改善了患者的心態(tài)。

2.3 治療難點(diǎn)

HIV感染已經(jīng)從高危人群向一般人群擴(kuò)散，特別是農(nóng)村外出打工人員，由于流動(dòng)性大、經(jīng)濟(jì)水平低、文化程度偏低、保健知識(shí)欠缺等因素，大部分臨近預(yù)產(chǎn)期才返鄉(xiāng)，有的因急產(chǎn)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院分娩后才發(fā)現(xiàn)。這是醫(yī)務(wù)人員在工作中遇到的第一個(gè)難點(diǎn)，這類感染者自身的特點(diǎn)造成了部分人沒(méi)有機(jī)會(huì)或者沒(méi)有愿望接受積極治療。

在實(shí)際工作中也發(fā)現(xiàn)有的婦女確實(shí)是因?yàn)樽陨碛羞^(guò)高危行為導(dǎo)致的感染而被丈夫和家庭遺棄，迫于沉重的心理壓力不接受醫(yī)務(wù)人員的治療，也有因其他原因存在患者未接受母嬰阻斷、阻斷不徹底及阻斷干預(yù)效果不佳等問(wèn)題。有的患者也因?yàn)闊o(wú)法得知的原因在分娩后失訪而不能得知治療效果。

2.4 倫理困境

醫(yī)務(wù)人員從事的是救死扶傷的職業(yè)，會(huì)一視同仁地對(duì)待每一名患者，上述方式雖然能夠在很大程度上挽救胎兒的性命，緩和孕婦的情緒[9]，但這一事實(shí)會(huì)給孕婦自身及其家庭帶來(lái)不小的影響。如果夫妻雙方都是病毒感染者，可能能夠接受這一事實(shí)并配合治療；如果感染者是因?yàn)楣ぷ鞯脑虮桓腥?，其配偶可能也?huì)接受。如前所述，如果確因感染者本人的危險(xiǎn)行為導(dǎo)致的，其配偶很有可能選擇遺棄或者逃避。而一般來(lái)說(shuō)，女性一旦懷孕，很少有人愿意終止妊娠，這樣隨之而來(lái)的便是對(duì)孩子的擔(dān)心，如準(zhǔn)媽媽會(huì)擔(dān)心孩子萬(wàn)一被感染，在以后會(huì)不會(huì)受到社會(huì)的歧視，孩子會(huì)不會(huì)埋怨自己，這些都造成了孕婦的心理壓力。

而對(duì)于醫(yī)務(wù)人員來(lái)說(shuō)，首先獲取病情要考慮如何告知，這個(gè)過(guò)程中要考慮患者的心理承受能力、患者的家庭關(guān)系等，既不能隱瞞病情,也不能擅作主張，隨著這類孕婦數(shù)量的增加，在臨床中該項(xiàng)工作不時(shí)受到倫理和使命的拷問(wèn)。

3 關(guān)于妊娠合并HIV感染繼續(xù)妊娠的倫理思考

3.1 平等對(duì)待、加強(qiáng)關(guān)心

一旦確診妊娠婦女感染了HIV,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)以平等態(tài)度對(duì)待妊娠合并HIV感染者,要始終堅(jiān)持有利于患者，保護(hù)后代的原則[10]，積極與患者進(jìn)行溝通,要理解、關(guān)愛(ài)與同情患者,要以真誠(chéng)的態(tài)度向患者詳細(xì)解釋病情,對(duì)患者實(shí)施心理支持，幫助患者樹(shù)立與疾患抗?fàn)幍男判?，使其?duì)疾病發(fā)生、發(fā)展以及藥物阻斷意義有所認(rèn)識(shí)并在此基礎(chǔ)上作出是否繼續(xù)妊娠的決定。無(wú)論患者是否決定繼續(xù)妊娠，都應(yīng)協(xié)助患者做好后續(xù)的療護(hù)工作，對(duì)于選擇繼續(xù)妊娠的應(yīng)該采取適宜的療護(hù)方法，幫助其繼續(xù)安全妊娠。

3.2 特殊護(hù)理、精細(xì)管理

自20世紀(jì)80年代初期美國(guó)發(fā)現(xiàn)首例HIV感染者以來(lái)，到目前為止，艾滋病病毒已造成全球3500多萬(wàn)人死亡，近幾年國(guó)內(nèi)AIDS疫情有不斷發(fā)展的趨勢(shì)[11]。未來(lái)會(huì)有越來(lái)越多的HIV感染者與AIDS患者需要護(hù)理人員的協(xié)助與照顧。而妊娠感染HIV患者情況特殊，這就需要研究、制定有針對(duì)性的護(hù)理路徑與框架，對(duì)該類患者實(shí)施精細(xì)化管理，以有效降低院內(nèi)感染，降低胎兒出生的HIV陽(yáng)性率。這也是醫(yī)學(xué)的目的與醫(yī)務(wù)人員職責(zé)所在。

3.3 尊重患者、鼓勵(lì)患者

醫(yī)護(hù)人員在面對(duì)感染者時(shí)，不僅僅代表醫(yī)生，也代表了社會(huì)，在診療護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)對(duì)這類患者有高度的同情心，給予患者情感支持，并告知藥物治療的必要性和注意事項(xiàng)，講解HIV的傳播途徑和生活中的注意點(diǎn)，使患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。此外，如果患者的家屬心理壓力沉重，也需要在平常的交流中注意緩解患者及家屬的壓力。同時(shí)在實(shí)踐中,需全面貫徹落實(shí)各種操作規(guī)章,不斷提升技術(shù)水平,做好職業(yè)防護(hù)工作,積極學(xué)習(xí)醫(yī)院內(nèi)感染相關(guān)知識(shí),尊重、關(guān)愛(ài)每一位患者,贏得患者家屬的肯定與配合。

3.4 恪守原則、保護(hù)隱私

為了盡可能地減輕患者的壓力，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在自己能力可及范圍內(nèi)做到不私下討論患者的病情、不評(píng)價(jià)患者的過(guò)去，并要特別注意保護(hù)患者的隱私，防止更大范圍的傳播。

3.5 發(fā)揚(yáng)醫(yī)師職業(yè)精神、做好健康教育宣傳

對(duì)于HIV的感染，要想從根本上降低感染率，需要全社會(huì)都來(lái)積極參與，醫(yī)務(wù)人員要做好健康教育宣傳工作。HIV的宣傳教育是最直接的預(yù)防方法，需要加大艾滋病防治知識(shí)的宣傳力度，特別是邊遠(yuǎn)山區(qū)的育齡婦女和外出打工人員，使廣大的育齡婦女掌握健康保健知識(shí)，樹(shù)立正確的性觀念，從源頭上遏制女性感染和母嬰傳播。由于多數(shù)妊娠合并HIV感染產(chǎn)婦的受教育程度較低，因此，對(duì)患者予以有效的健康教育[6]，提升患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度，對(duì)母嬰間艾滋病的傳播進(jìn)行預(yù)防意義重大；同時(shí)予以患者助產(chǎn)護(hù)理干預(yù)，以此改善產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局，從而降低產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率，減輕患者和家庭的負(fù)擔(dān)。