劉敏，武長(zhǎng)學(xué) .福建省仙游縣醫(yī)院麻醉科，福建莆田 3500；.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院心內(nèi)科，吉林長(zhǎng)春 30033

脊髓麻醉是目前剖腹產(chǎn)最常用的麻醉方法之一。它雖然行之有效，但常并發(fā)產(chǎn)婦術(shù)中術(shù)后低血壓，發(fā)生率可達(dá)80%[1]。研究表明，剖腹產(chǎn)婦脊髓麻醉后低血壓是導(dǎo)致術(shù)中術(shù)后惡心嘔吐的主要原因[2]。低血壓腦部供血不足，可刺激延髓嘔吐中心[2]；低血壓供血不足促腸道細(xì)胞5-羥色胺（5-HT）釋放增加，也可誘發(fā)惡心嘔吐[3]。術(shù)中惡心嘔吐影響剖腹產(chǎn)婦的感受，有時(shí)甚至需要搶救處理。苯腎上腺素（PE）是一種快速短效的升壓藥，是目前產(chǎn)婦術(shù)中解決低血壓常用藥物，使用時(shí)由麻醉醫(yī)師靜脈小體積快速推注 （Intravenous Bolus injection，BI）。然而PE BI對(duì)產(chǎn)婦術(shù)中惡心嘔吐的療效相當(dāng)有限，不能改善產(chǎn)婦的滿意度[4]。猜測(cè)這些現(xiàn)像可能與BI時(shí)，藥物短時(shí)間提高血壓，但并末能有效解低血壓間接促使嘔吐問(wèn)題，如腸道血供減少時(shí)促進(jìn) 5-HT的釋放。該次設(shè)想，預(yù)防性緩慢靜脈泵注 （Prophylactic intravenous infusion with pump，PIIP）PE，可以防止剖腹產(chǎn)婦血壓下降，減少產(chǎn)婦術(shù)中惡心嘔吐，提高滿意度。因此，該文選取2013年3月—2017年8月在該院進(jìn)行選擇性剖腹產(chǎn)的80例產(chǎn)婦，探研PIIP和BI給藥對(duì)控制剖腹產(chǎn)婦脊髓麻醉后惡心嘔吐的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)許可，該次方便選擇80例在該院進(jìn)行選擇性剖腹產(chǎn)的產(chǎn)婦。病例年齡在 23～40歲之間，單胎妊娠36周以上。所有病例都同意加入該課題實(shí)驗(yàn)并服從課題分組安排。按隨機(jī)原則，將其平分兩組：BI組和PIIP組，其中PIIP組40例，平均年齡（29±3）歲，體重（61.61±2.15）kg；BI組 40 例，平均年齡（29±3）歲，體重（61.27±2.27）kg，兩組病例基本情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有產(chǎn)婦平時(shí)身體狀況良好，無(wú)心力衰竭，高血壓病史，無(wú)肝腎疾病史，無(wú)妊娠高血壓，先兆子?jì)购吞悄虿　Ｈ脒x產(chǎn)婦身高150 cm以上，術(shù)前24 h內(nèi)末使用止吐藥，平時(shí)沒(méi)服用單胺氧化抑制劑或者三環(huán)類抗抑郁藥；并且排除其他可能有影響數(shù)據(jù)收集的表現(xiàn)，如精神癥狀等。

1.2 方法

BI組在術(shù)中必要時(shí)給予產(chǎn)婦靜脈快速推注PE 70 μg（新鮮配制 PE 生理鹽水溶液 20 mL，濃度 50 μg/mL）；PIIP組自脊髓麻醉后，立即緩慢靜脈泵注 PE 0.75 μg/（Kg·min）（新鮮配制 PE 生理鹽水溶液 50 mL，濃度50 μg/mL），按需調(diào)節(jié)給藥速度。PE規(guī)格為1 mL，10 mg/mL，國(guó)藥準(zhǔn)字:H31021175。

血壓測(cè)量：病例術(shù)前取平臥位，常規(guī)聯(lián)接監(jiān)護(hù)儀，建立靜脈血管通路，留置導(dǎo)尿，安靜10 min后，左上臂袖帶法測(cè)量舒張壓，收縮壓3次，每次間隔2 min，取各自測(cè)量平均值作為血壓基準(zhǔn)值。麻醉后及術(shù)中血壓每1 min測(cè)血壓1次，持續(xù) 15 min，之后2.5 min測(cè)血壓1次直到胎兒娩出；然后每分鐘測(cè)血壓一次，持續(xù)10 min；縫合皮膚后，每10 min測(cè)血壓1次，觀察2 h。該文中低血壓指收縮壓低于90 mmHg，或者低于80%的基準(zhǔn)值；高血壓指收縮壓超過(guò)基礎(chǔ)值130%。

麻醉與手術(shù)：患者側(cè)臥，取L3～L4間隙穿刺，蛛網(wǎng)膜下腔注射0.75% 布比卡因12 mg，芬太尼 15 μg后，硬膜外腔放置放置硬膜外導(dǎo)管，并注入利多卡因3 mL試驗(yàn)劑量后，按需給預(yù)0.5%羅湖卡因。10 min后，用針刺皮膚法測(cè)量麻醉阻滯平面，控制麻醉平面在T6以下。所有的產(chǎn)婦都使用普芬南施蒂爾切口。PIIP組產(chǎn)婦在麻醉之后，立即按上述分組方案給PE，按需調(diào)整速度，控制收縮下降不超出基準(zhǔn)值的20%；一旦出現(xiàn)低血壓，給藥速度隨即增加一倍；血壓穩(wěn)定后，給藥速度降回原先速度。如果出現(xiàn)高血壓，給藥速度減半，進(jìn)而停藥，待血壓恢復(fù)后從半量重新開(kāi)始泵注。BI組產(chǎn)婦如果出現(xiàn)低血壓，按上述分組方案給PE，必要時(shí)重復(fù)。如果低血壓并心率低于50次/min（即低血壓心動(dòng)過(guò)緩），則給予阿托品0.5 mg iv。胎兒娩出后，給予產(chǎn)婦子宮肌注射催產(chǎn)素40 U。術(shù)后給予靜脈止痛泵鎮(zhèn)痛，其配方為舒芬太尼 100 μg，布托菲諾 6 mg 溶于250 mL生理鹽水，持續(xù)流速5mL/h，自控流量/停注時(shí)間0.5 mL/15 min泵注。

惡心嘔吐評(píng)估與處理：產(chǎn)婦術(shù)中惡心嘔吐如果發(fā)生在低血壓 （即收縮壓下降到90 mmHg，或者下降超過(guò)基礎(chǔ)值80%）之前或者之后，該文作為低血壓誘發(fā)的惡心嘔吐（HINV）統(tǒng)計(jì)，并給予升血壓和昂丹司瓊 4 mg iv。如果惡心嘔吐與低血壓無(wú)關(guān)則給予昂丹司瓊 4 mg iv.Prn。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、靜脈輸液量、出血量、PE總用量。觀察血壓變化與心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率，記錄麻醉后及術(shù)中記錄產(chǎn)婦嘔吐次數(shù)以及藥物止吐的次數(shù)。惡心嘔吐評(píng)估：產(chǎn)婦術(shù)中惡心嘔吐如果發(fā)生在低血壓（即收縮壓下降到90 mmHg，或者下降超過(guò)基礎(chǔ)值80%）之前或者之后，該文作為低血壓誘發(fā)的惡心嘔吐（HINV）統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

用Graphpad 6.07數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，定量數(shù)據(jù)用均值±標(biāo)準(zhǔn)偏差）表示，Student t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

表1歸納了兩組產(chǎn)婦一般情況的指標(biāo)?？梢钥闯?，隨機(jī)分組后，兩組產(chǎn)婦的身高，體重，脊髓麻醉高度，手術(shù)時(shí)間，出血量，輸液量沒(méi)有差別；但PIIP組PE用藥總量超過(guò) BI組[（2 017±975）μg vs（364±565）μg，P=0.027 2）]。

2.2 產(chǎn)婦惡心嘔吐比較比較

PIIP組19/40例產(chǎn)婦術(shù)中感覺(jué)惡心，明顯低于BI組31例（P=0.005 6）；PIIP組嘔吐發(fā)生率也明顯低于BI組（4例 vs 13例，P=0.013 9）；術(shù)中需要止嘔鎮(zhèn)吐處理的產(chǎn)婦，PIIP組也低于 BI組 （2例 vs 10例，P=0.012 2）。同樣，PIIP組低血壓惡心嘔吐發(fā)生率也低于BI組（2例 vs 20例，P＜0.000 1）。術(shù)后2 h PIIP組有5例產(chǎn)婦感覺(jué)惡心或伴嘔吐，此發(fā)生率低于BI組的14例（P=0.011 3），見(jiàn)表 2。

表1 產(chǎn)婦一般情況比較表

表2 產(chǎn)婦惡心嘔吐比較表

2.3 血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)比較

PIIP組分娩前后低血壓發(fā)生率均低于BI組 （分娩前：2例 vs 30 例，P＜0.000 1； 分娩后：1例 vs 12 例，P=0.000 9）。但PIIP組分娩前高血壓的發(fā)生率高于BI組（17 例 vs 7 例，P=0.014）。 見(jiàn)表 3。

表3 產(chǎn)婦麻醉后血壓變化與心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率情況比較表

3 討論

剖腹產(chǎn)過(guò)程中，惡心嘔吐給許多產(chǎn)婦造成很大的痛苦。導(dǎo)致剖腹產(chǎn)婦術(shù)中術(shù)后惡心嘔吐包括麻醉相關(guān)因素，如低血壓、迷走張力增高和椎管內(nèi)與非腸道給予鴉片類藥物等[5-6]；非麻醉相關(guān)因素，如手術(shù)刺激、出血、內(nèi)臟牽拉痛以及牽拉引起的迷走刺激、促宮縮藥物、抗菌素等[7]?？刂茞盒膰I吐是對(duì)產(chǎn)婦重要的人文關(guān)懷，減少產(chǎn)婦誤吸引發(fā)的肺損害和切口裂開(kāi)等傷害。因此，防止剖腹產(chǎn)婦術(shù)中過(guò)度惡心嘔吐有重要的臨床意義，臨床上也償試多種治療方案。恩丹西酮（Ondanstetron）是一種高選擇性的5-HT3受體拮抗劑，可以強(qiáng)有力地阻斷外周及中樞迷走興奮引起5-HT3增加導(dǎo)致嘔吐，常被用于放化療過(guò)程中直接對(duì)癥止嘔，近年來(lái)也被用于剖腹產(chǎn)術(shù)后止嘔。李新根等[8]報(bào)道恩丹西酮可以有效地治療剖腹產(chǎn)后惡心嘔吐，有效率達(dá)75%以上，但對(duì)術(shù)中的惡心嘔吐效果目前尚無(wú)報(bào)道。

前面提到剖腹產(chǎn)術(shù)中術(shù)后低血壓是導(dǎo)致惡心嘔吐的主要原因。因此，專注于觀察預(yù)防性控制低血壓對(duì)惡心嘔吐的發(fā)生及療效。PE，又名新福林，一種常用的快速短效升壓藥。臨床上PE BI被用于糾正剖腹產(chǎn)中低血壓。相比間斷靜脈注射與持繼靜脈泵注PE對(duì)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)的影響，發(fā)現(xiàn)腰麻后持續(xù)靜脈泵注PE，產(chǎn)婦的血壓、心率更加穩(wěn)定，不良反應(yīng)更少[2，4，9]。 該研究中也發(fā)現(xiàn)，PIIP組分娩前后低血壓發(fā)生率均低于BI組 （P＜0.05），說(shuō)明PE緩慢靜脈泵注可以有效控制血壓，保持血壓穩(wěn)定。BI組術(shù)中惡心的發(fā)生率為77.5%，接近前述李新根的研究報(bào)道。與BI組相比，PIIP組有效控制血壓并將剖腹產(chǎn)婦惡心嘔吐發(fā)生率降低到2/40例，明顯低于BI組（P＜0.05）。這些現(xiàn)像說(shuō)明控制低血壓能有效緩解剖腹產(chǎn)婦的惡心嘔吐。 然而PIIP組有效控制了低血壓卻導(dǎo)致術(shù)中高血壓的發(fā)生率明顯高于BI組。該次認(rèn)為這與PIIP PE階梯式增加給藥方案有關(guān)，因?yàn)镻IIP組PE用量明顯高于BI組，此外與部分患者特別敏感亦有關(guān)系。這些特別敏感的患者，略微加快PE泵注速度，血壓即快速上升，出現(xiàn)藥物性高血壓。該文數(shù)據(jù)顯示，雖然在剖腹產(chǎn)后停止PE使用，但PIIP組術(shù)后2 h惡心嘔吐發(fā)生率也顯著低于BI組。這個(gè)現(xiàn)像可能得益于血壓控制穩(wěn)定后，血中內(nèi)源性促吐物質(zhì)減少有關(guān)，例如改善腸道循環(huán)明顯減少腸道產(chǎn)生的5-HT。

該文局限性在于以下幾個(gè)方面，①入選產(chǎn)婦年齡在于25～40歲之間，因此該文對(duì)于這個(gè)年齡之外的產(chǎn)婦意義有限，需要更多的驗(yàn)證工作；②PIIP PE的方案采用階梯式，這個(gè)方式導(dǎo)致文中看到PIIP組藥物性高血壓發(fā)生率明顯高于BI組；臨床運(yùn)用中，PIIP的給藥方案還要更為個(gè)性化的調(diào)整。

綜上所述，在脊髓麻醉下，預(yù)防性給予苯腎上腺素緩慢靜脈泵注比常規(guī)使用的快速靜脈小體積注射苯腎上腺素給藥可以更有效緩解剖腹產(chǎn)婦術(shù)中及術(shù)后惡心嘔吐的癥狀。