葉晶晶，謝文征，黃曉民

福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，福建寧德 352100

銀屑病是一種較為常見的有很強(qiáng)復(fù)發(fā)性的慢性皮膚病，根據(jù)臨床特征，可分為尋常型、膿皰型、關(guān)節(jié)病型及紅皮病型4種，尋常型是最多見的一種臨床分型。銀屑病性關(guān)節(jié)炎（psoriatic arthritis，PsA）是銀屑病相關(guān)性炎性關(guān)節(jié)病，屬于血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病的一種，關(guān)節(jié)癥狀多樣，四肢外周關(guān)節(jié)和中軸關(guān)節(jié)都有可能受累[1]。是否存在銀屑病是與其他炎性關(guān)節(jié)病的重要區(qū)別，皮膚病變嚴(yán)重程度和關(guān)節(jié)炎癥嚴(yán)重程度無直接關(guān)系，僅35%二者相關(guān)[2]。國外學(xué)者研究表明，肌腱末端病或稱附著點(diǎn)炎是PsA的主要病理特征，該改變也可出現(xiàn)在無關(guān)節(jié)癥狀的銀屑病患者中[3-4]。

近些年，肌骨超聲在風(fēng)濕性疾病診斷中的應(yīng)用始終是個(gè)熱點(diǎn)，該研究通過對比2016年6月—2017年12月收治的35例關(guān)節(jié)炎型銀屑病及36例尋常型銀屑病患者下肢主要附著點(diǎn)及指甲的超聲改變，探討超聲對于PsA的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取關(guān)節(jié)炎型銀屑病組35例患者中，男性21例，女性 14 例，年齡 21～66 歲，平均（42.5±12.8）歲，病程 0.50～10 年，平均病程為（6.85±4.03）年。 尋常型銀屑病組36例患者中，男20例，女16例，年齡23～68歲，平均（44.9±13.9）歲，病程 0.25～12 年，平均病程為（7.52±4.82）年。兩組患者的性別、年齡及病程均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。尋常型銀屑病組患者均無明顯關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，關(guān)節(jié)炎型銀屑病組患者均符合Moll-Wright的PsA分類標(biāo)準(zhǔn)。有關(guān)節(jié)外傷史者、合并其他關(guān)節(jié)疾病(如強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、患有其他指甲病變的疾病(如甲真菌病)不納入該研究。該研究獲得寧德市醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

體格檢查：觀察雙手指甲有多發(fā)無頂針樣凹陷、增厚、變色、剝離和甲下過度角化。

超聲檢查：采用GE LOGIQ E9和PHILIPS EPIQ5彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～15MHz，選取肌肉骨關(guān)節(jié)條件，依次掃查雙側(cè)股四頭肌腱髕骨附著端、髕腱髕骨附著端、髕腱脛骨粗隆附著端、跟腱跟骨附著端、跖底筋膜跟骨附著端共10個(gè)附著端。依次行縱斷面及橫斷面掃查，記錄肌腱厚度、肌腱內(nèi)有無鈣化、附著端骨皮質(zhì)是否平整及肌腱內(nèi)血流情況。檢查雙手10個(gè)指甲時(shí)選擇探頭頻率15 MHz，涂抹足量耦合劑。所有超聲檢查均由同1名具有3年以上肌骨超聲診斷經(jīng)驗(yàn)的高年資主治醫(yī)師完成。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

體格檢查發(fā)現(xiàn)指甲有多發(fā)頂針樣凹陷、增厚、變色、剝離和甲下過度角化即為陽性。超聲特征上出現(xiàn)①背側(cè)甲板或腹側(cè)甲板高回聲線增厚模糊、凹凸不平；②中間層的低回聲變薄或消失；③甲床增厚＞2.5 mm，甲床血流信號(hào)增加時(shí)，超聲檢查結(jié)果陽性[5]。

附著點(diǎn)炎包括以下超聲表現(xiàn)：附著處肌腱腫脹增厚，回聲減低，肌腱內(nèi)見強(qiáng)回聲，附著處骨皮質(zhì)不平整，可伴有骨侵蝕，肌腱內(nèi)可見血流信號(hào)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料均以（）表示，采用 t檢驗(yàn)。 計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 指甲病變發(fā)生情況

體格檢查發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)炎型銀屑病組25例（25/35，71.4%）患者雙手189個(gè)及尋常型銀屑病組9例（9/36，25.0%）患者雙手59個(gè)指甲病變。超聲檢查發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)炎型銀屑病組29例（29/35，82.9%）患者255個(gè)及尋常型銀屑病組11例 （11/36，30.6%）患者67個(gè)指甲病變。關(guān)節(jié)炎型銀屑病組指甲病變發(fā)生率明顯高于尋常型銀屑病組（χ2=19.73，P＜0.01）。

2.2 附著點(diǎn)炎累及情況

關(guān)節(jié)炎型銀屑病組30例患者（30/35，85.7%）發(fā)生附著點(diǎn)炎。99個(gè)受累附著點(diǎn)中，跟腱附著點(diǎn)40個(gè)，股四頭肌腱附著點(diǎn)36個(gè)，跖底筋膜附著點(diǎn)13個(gè)，髕韌帶脛骨附著點(diǎn)6個(gè)，髕韌帶髕骨附著點(diǎn)4個(gè)。關(guān)節(jié)炎型銀屑病組附著點(diǎn)炎最易累及跟腱、股四頭肌腱及跖底筋膜附著端。尋常型銀屑病組15例患者（15/36，41.7%）發(fā)生附著點(diǎn)炎。48個(gè)受累附著點(diǎn)中，跟腱附著點(diǎn)22個(gè)，股四頭肌腱附著點(diǎn)19個(gè)，跖底筋膜附著點(diǎn)3個(gè)，髕韌帶脛骨附著點(diǎn)2個(gè)，髕韌帶髕骨附著點(diǎn)2個(gè)。尋常型銀屑病組附著點(diǎn)炎最易累及跟腱與股四頭肌腱。

附著點(diǎn)炎累及率關(guān)節(jié)炎型銀屑病組 [28.3%（99/350）] 明顯高于尋常型銀屑病組 [13.3%（48/360）]（χ2=24.33，P＜0.01）。

2.3 兩組附著點(diǎn)炎超聲特征比較

兩組附著點(diǎn)炎超聲特征中附著處肌腱增厚及肌腱內(nèi)回聲減低發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；附著處肌腱內(nèi)鈣化、附著處骨侵蝕及肌腱內(nèi)血流信號(hào)增多發(fā)生率關(guān)節(jié)炎型銀屑病組均高于尋常型銀屑病組 （P＜0.01）。 見表 1。

表1 兩組附著點(diǎn)炎超聲特征比較[n（%）]

3 討論

銀屑病性關(guān)節(jié)炎 (PsA)又稱關(guān)節(jié)病型銀屑病，患者臨床癥狀多樣，有銀屑病皮疹，外周關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹疼痛、僵直及運(yùn)動(dòng)障礙，部分患者可有中軸關(guān)節(jié)如脊柱和骶髂關(guān)節(jié)病變，病程遷延、易復(fù)發(fā)，晚期可致關(guān)節(jié)強(qiáng)直毀損，嚴(yán)重者致殘。

附著點(diǎn)炎泛指肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊或筋膜末端連接于骨的部位所發(fā)生的炎癥。根據(jù)風(fēng)濕病學(xué)臨床試驗(yàn)結(jié)果測量小組（Outcome Measurein Rheumatology in Clinical Trails，OMERACT）所提出的概念，附著點(diǎn)炎的超聲表現(xiàn)為：橫軸及縱軸兩個(gè)平面上均可見肌腱或韌帶附著處增厚或回聲減低；附著處骨質(zhì)改變（包括骨皮質(zhì)不平整、骨質(zhì)增生或骨侵蝕；肌腱或韌帶內(nèi)的多普勒信號(hào)增多[6]。國外學(xué)者[7]研究發(fā)現(xiàn)，附著點(diǎn)炎作為PsA的早期炎癥反應(yīng)的起始點(diǎn)，它可早于其他臨床表現(xiàn)發(fā)生，也可出現(xiàn)在沒有關(guān)節(jié)癥狀的其他類型銀屑病患者中[8]。本研究中尋常型銀屑病組中41.7%的患者檢出附著點(diǎn)炎，但附著點(diǎn)炎累及率關(guān)節(jié)炎型銀屑病組明顯高于尋常型銀屑病組（χ2=24.33，P＜0.01）。 唐遠(yuǎn)嬌等[9]研究也證明附著點(diǎn)炎累及率PSA組＞非關(guān)節(jié)型銀屑病組＞對照組（P均＜0.01）。

Moshrif等[10]研究發(fā)現(xiàn)，PsA患者中附著點(diǎn)炎下肢發(fā)生率遠(yuǎn)高于上肢發(fā)生率，好發(fā)部位依次為跟腱(33.3%)、髕韌帶脛骨附著端(22.2%)、髕韌帶髕骨附著端(16.7%)、股四頭肌腱(16.7%)和跖底筋膜附著端(11.1%)。該研究中，PsA受累外周關(guān)節(jié)呈不對稱分布，下肢受累頻率最高的部位依次為跟腱(40.4%)、股四頭肌腱(36.4%)及跖底筋膜附著端(13.1%)。

該研究中，附著處肌腱增厚及肌腱內(nèi)回聲減低這兩種超聲特征兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Sudol等[11]提出附著處肌腱增厚組織學(xué)上是由于肌腱損傷后水腫或肌纖維微小撕裂導(dǎo)致肌腱的體積增加，膠原纖維發(fā)生結(jié)構(gòu)改變或不規(guī)則瘢痕形成則可能導(dǎo)致回聲減低。該研究中，附著處肌腱內(nèi)鈣化及附著處骨皮質(zhì)表面骨侵蝕這兩種超聲特征關(guān)節(jié)炎型銀屑病組均高于尋常型銀屑病組（P＜0.01），附著處肌腱內(nèi)鈣化，組織學(xué)上是由于肌腱發(fā)生較大的撕裂及瘢痕后形成，附著處骨皮質(zhì)表面骨侵蝕，則是由于炎性細(xì)胞浸潤，破骨細(xì)胞分化，附著處的軟骨下骨成分發(fā)生病理改變導(dǎo)致骨質(zhì)缺損所致?？紤]可能的原因是PsA患者附著端肌腱更容易發(fā)生大的損傷，更易發(fā)生結(jié)構(gòu)性改變。Anandarajah等[12]報(bào)道，早期出現(xiàn)骨侵蝕及骨侵蝕數(shù)目的增加預(yù)示著PsA患者預(yù)后不良。附著點(diǎn)炎時(shí)肌腱內(nèi)能量多普勒血流信號(hào)增多，該研究中這一超聲征象關(guān)節(jié)炎型銀屑病組高于尋常型銀屑病組（P＜0.01），提示PsA患者附著端炎癥較后者具有更高的活躍程度。

該次研究中，關(guān)節(jié)炎型銀屑病組指甲病變發(fā)生率明顯高于尋常型銀屑病組（P＜0.01）。Langenbruch等[13]通過對4146例患者為研究對象的回歸分析顯示甲損害是 PsA 最相關(guān)的因素(OR=2.93，95%CI:2.51－3.42)。指甲與遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)伸肌腱末端存在緊密的解剖關(guān)系，已有研究證實(shí)了亞臨床指伸肌腱附著點(diǎn)炎與銀屑病指甲損害顯著相關(guān)，指甲受累的范圍與附著點(diǎn)炎嚴(yán)重程度評(píng)分呈正相關(guān)[14]。

該研究不足在于未將上肢大關(guān)節(jié)及外周小關(guān)節(jié)納入檢查范圍，樣本量較小，尚待今后行進(jìn)一步研究。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展和對PsA研究的不斷深入，有待建立一個(gè)統(tǒng)一的、快速、簡便高效的PsA超聲綜合評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。

超聲高頻探頭組織分辨率高，對于位置表淺的外周關(guān)節(jié)附著點(diǎn)，能清晰顯示肌腱、韌帶及骨皮質(zhì)等微細(xì)結(jié)構(gòu)，能量多普勒超聲還可評(píng)估炎癥活動(dòng)情況，還具有可多關(guān)節(jié)實(shí)時(shí)評(píng)估，雙側(cè)對比，動(dòng)態(tài)靜態(tài)掃查相結(jié)合等優(yōu)點(diǎn)。綜上，肌骨超聲對于缺乏典型臨床表現(xiàn)的PsA的早期診斷有重要的意義。