陳鑫

福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，福建福州 350000

目前美國及歐洲的指南[1-2]均建議對可疑冠心病患者進行驗前概率（pre-test probability，PTP）的評估，并選擇合適的無創(chuàng)檢查方案，從而避免過度檢查。由于女性的缺血性癥狀在臨床上往往表現(xiàn)不典型，且與男性相比，情感壓力更容易導致女性的缺血性癥狀，因此傳統(tǒng)的診斷策略對于女性胸痛患者通常是不準確的。目前應(yīng)用較廣泛的驗前概率評估模型為升級的Diamond-Forrester法 （updated Diamond-Forrester method，UDFM）[3]。但由于模型人口來自歐洲和美國，使得其不能很好的被推廣到亞洲患者身上[4-5]。運動平板試驗（exercise treadmill testing，ETT）作為一種無創(chuàng)的檢查手段在冠心病的診斷中廣泛應(yīng)用，但由于女性生理學的特殊性，使得其有更高的假陽性率[6]。目前尚沒有學者研究PTP及ETT在中國女性CHD患者中的應(yīng)用。因此，將通過研究2015年1月—2018年5月因胸痛入該科就診并于2周內(nèi)先后行ETT和CAG的女性患者182例，來探索PTP及ETT在女性可疑冠心病患者中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究方便選取因胸痛入該院就診并于2周內(nèi)先后行ETT和CAG的女性患者182例。排除標準：不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死，冠脈的血運重建史(包括冠脈介入治療和冠脈旁路移植手術(shù))，心功能Ⅲ或Ⅳ級(NYHA分級)，嚴重的主動脈疾病以及年齡超過90歲。該研究經(jīng)入選患者及家屬知情同意，并經(jīng)福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會討論通過（科研倫理審批編碼：IEC-FOM-013-1.0）。

1.2 研究方法

1.2.1 ETT用美國GE公司Marquette Case T2100型運動平板檢測系統(tǒng)，選擇改良的Bruce方案進行ETT。陽性標準：①運動中或運動后心電圖出現(xiàn)以R波為主的導聯(lián)上J點后80 ms處ST段水平型或下斜型下移≥0.1 mV，持續(xù)2 min以上。如運動前ST段已有下移者，則在原有基礎(chǔ)上再下移0.1mV。②運動中出現(xiàn)典型心絞痛發(fā)作。③運動中出現(xiàn)嚴重的心律失常，如頻發(fā)房早、室早、室速等。④運動中或運動后收縮壓下降≥10 mmHg。

1.2.2 PTP的計算 UDFM主要納入性別、年齡、胸痛 3個變量，PTPUDFM＝1/[1＋e-（-4.37+0.04×年齡+α×性別+β×胸痛）]，α＝1.34（男）或 0（女），β＝1.91（典型心絞痛）或 0.64（不典型心絞痛）或0（非心絞痛型胸痛）。典型心絞痛主要有以下3個特征：①由勞累、體力運動或情緒激動誘發(fā)；②位于胸骨后或心前區(qū)；③經(jīng)休息或含服硝酸酯類藥物可于數(shù)分鐘內(nèi)緩解。若滿足以上3個特征中的2項，則定義為不典型心絞痛，若僅滿足1項或均不滿足則定義為非心絞痛型胸痛。通過電子病歷系統(tǒng)收集患者相關(guān)臨床資料，根據(jù)UDFM公式計算每例患者的PTP，并分為低（＜30.0%）、中（30.0%～70.0%）、高（＞70.0%）PTP 組。

1.2.3 CAG 用日本TOSHIBA公司INFINIX血管造影儀，按照標準的Judkin法經(jīng)股動脈或橈動脈徑路進行冠狀動脈造影并多體位投照。冠心病診斷標準：以通用直徑法估測右冠狀動脈、左主干、左冠狀動脈前降支、回旋支及其大分支中任一支狹窄大于或等于50%者為陽性。

1.2.4 統(tǒng)計方法 使用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料用均數(shù)±標準差 （）表示，兩組間差異比較用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料用頻率(百分比)表示，兩組之間差異比較用χ2檢驗或費舍爾精確檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

該研究共收集符合納入標準的患者182例，其中冠心病組58例、非冠心病組124例。冠心病組與非冠心病組相比：年齡、BMI、高血壓病史、糖尿病病史、LDL-C、HDL-C、Cr、GFR、NT-proBNP 、LVEF、LVMI 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），冠心病組吸煙史、TG、TC、Hb較非冠心病組高，見表1。

2.2 各驗前概率組內(nèi)冠心病的患病率

通過UDFM公式算得的PTP并分組，其中低PTP組 121例（66.5%），中 PTP組 61例（33.5%），沒有患者被分入高PTP組。其中低PTP組的平均PTP為14.8%，組內(nèi)冠心病患者26例，冠心病患病率為21.5%；中PTP組的平均PTP為47.8%，組內(nèi)冠心病患者32例，冠心病患病率為52.5%；結(jié)果提示UDFM算得的PTP傾向于低估冠心病的患病率，見圖1。

2.3 各PTP亞組中ETT的診斷準確性

以CAG為金標準，在所有入選患者中，ETT診斷冠心病的敏感性為68.97%，特異性為60.48%，陽性預測值為44.94%，陰性預測值為80.65%。根據(jù)PTP進行分組后，ETT在分組后的敏感性和特異性較分組前無明顯差異（P=0.999，P=0.800），在中 PTP 組中 ETT 的陽性預測值較低PTP組高（P=0.024），在低PTP組中ETT的陰性預測值較中PTP組高（P=0.015），見表2。

表1 兩組的一般資料比較（）

表1 兩組的一般資料比較（）

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續(xù)表 1[n（%）]

圖1 各PTP組的平均PTP和實際冠心病患病率比較

3 討論

目前國際上最新的指南推薦將PTP作為女性缺血性胸痛患者診斷的初始步驟，將非侵入性檢查，如ETT作為診斷的第二步[1-2]。然而些指南的數(shù)據(jù)主要是基于西方國家，并且考慮到亞洲女性非特異性的缺血癥狀和非阻塞性冠心病的發(fā)病率比西方國家高，因此臨床醫(yī)生在遵循指南對女性可疑冠心病患者進行決策時必須保持謹慎。

Genders等[3]對多個歐美研究中心患者的數(shù)據(jù)進行分析后發(fā)現(xiàn)，UDFM預測模型的AUC高達0.82。且有臨床研究表明，如果嚴格應(yīng)用UDFM進行PTP評估以選擇進行CAG的患者，至少可以避免2/3的患者進行不必要的心臟檢查[7]。而在亞洲人群中的研究卻發(fā)現(xiàn)，UDFM 的預測效果并不佳，如 Fujimoto 等[4]、Isma′EEL等[5]研究表明，在日本和中東地區(qū)的可疑冠心病人群中UDFM的AUC＜0.7。我國賀婷等[8]學者的研究結(jié)果顯示使用UDFM估測患者的PTP存在低估患者的患病率的情況，該研究亦得到同樣的結(jié)果，在低PTP組的平均PTP為14.8%，組內(nèi)冠心病患病率為21.5%；中PTP組的平均PTP為47.8%，組內(nèi)冠心病患病率為52.5%。這可能與亞洲女性缺血性胸痛癥狀不典型及冠脈微循環(huán)病變發(fā)生率高有關(guān)。此外ETT在女性冠心病患者中診斷的敏感性及特異性均較低（68.97%及60.48%），假陽性率高（PPV44.94%），結(jié)果較孫怡[11]等[4]人報道的敏感性低（80%），特異性相仿（65%），提示PTP和ETT不適合單獨應(yīng)用于我國女性冠心病患者的診斷。

此外，該研究結(jié)果顯示雖然ETT在所有患者的PPV僅44.94%，但在中PTP組中為62.86%，較所有患者及低PTP組高（P＜0.05）。ETT在低PTP組中具有較高的NPV（88.06%），較所有患者及中PTP組（80.65%及61.54%）高（P＜0.05）。 結(jié)果說明在中 PTP組中，其 ETT結(jié)果陽性時，有較大可能性患有冠心病，應(yīng)考慮行CAG檢查；而低PTP組中，當其ETT結(jié)果陰性時，可以認為其患冠心病的可能性較小，從而消除患者的顧慮，并避免進一步的有創(chuàng)檢查。

表2 以CAG為金標準分析各PTP亞組中ETT的診斷準確性

綜上所述，PTP和ETT不適合單獨應(yīng)用于我國女性冠心病患者的診斷，但二者聯(lián)用可在一定程度上提高ETT在女性冠心病患者中的診斷準確性，特別是在排除診斷上，從而避免有創(chuàng)檢查帶來不必要的并發(fā)癥及經(jīng)濟損失。