陳春，張揚(yáng)平，郭登方，胡章林，王瑞華

福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院十四區(qū)普外科，福建寧德 355000

直腸癌是消化系統(tǒng)的高發(fā)惡性腫瘤，臨床病死率較高，早期的切除根治是提高患者生存率的關(guān)鍵。隨著腹腔鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展，腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)已成為直腸癌的主要術(shù)式，但其根治效果是否等同于開腹手術(shù)，臨床仍存在爭議[1]。該研究對2013年3月—2018年3月在該院普外科手術(shù)治療的94例直腸癌患者進(jìn)一步分析腹腔鏡直腸癌根治術(shù)近期療效，現(xiàn)具體匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取在該院普外科手術(shù)治療的94例直腸癌患者隨機(jī)分為兩組。觀察組47例，男25例，女22例，年齡 33～76 歲，平均年齡（52.9±11.2）歲；對照組 47 例，男23例，女24例，年齡31～78歲，平均年齡 （53.4±11.7）歲；所有患者均符合直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)肛門指檢、CT檢查、腸鏡、病理活檢確診，腫瘤與肛門距離6～15 cm，平均（9.6±2.3）cm；按 TNM 分期分類，Ⅰ期 15例、Ⅱ期51例、Ⅲ期28例；按病理類型分類，低分化腺癌42例、中高分化腺癌33例、黏液腺癌19例；排除Ⅳ期直腸癌、有手術(shù)禁忌證者；比較兩組患者的年齡、性別、腫瘤部位、TNM分期及病理類型等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，采用全麻，取腹部正中切口，按常規(guī)步驟進(jìn)行手術(shù)。觀察組采用腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，取頭低足高截石位，使用全身麻醉，在臍孔做一切口，建立人工氣腹，置入腹腔鏡，分別于腹直肌兩外側(cè)緣平髂棘水平各做一切口作為操作孔，置入操作器械，沿左側(cè)結(jié)腸腹膜用超聲刀切開，分離腸系膜下動(dòng)脈，離斷根部，沿胰腺下緣離斷腸系膜下靜脈，接著逐層銳性分離直腸系膜的臟、壁兩層，游離直腸，在直腸遠(yuǎn)端根據(jù)腫瘤部位劃定切緣，一般瘤體距離肛門4～8 cm時(shí)，切緣定在瘤體遠(yuǎn)端3 cm左右，若瘤體距離肛門超過8 cm，則切緣定在瘤體遠(yuǎn)端5 cm左右；通過肛門用無菌蒸餾水清潔遠(yuǎn)側(cè)腸道，離斷切緣腸腔，擴(kuò)大腫瘤側(cè)髂棘穿刺孔，置入保護(hù)套，離段另一端腸管，距離腫瘤8～10 cm，將切除腸段置入保護(hù)套中取出，徹底清除腫瘤周圍區(qū)域的淋巴結(jié)，吻合結(jié)腸-肛管，放置引流管，結(jié)束手術(shù)。手術(shù)遵循無瘤原則，及全直腸系膜切除 (TME)原則，所有患者均采用全系膜切除術(shù)聯(lián)合側(cè)方淋巴結(jié)清掃，并保留盆腔自主神經(jīng)[2-3]。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)各手術(shù)指標(biāo)，記錄切除腫瘤直徑、直腸切除長度、結(jié)腸切除長度、距下切緣距離、淋巴結(jié)清掃數(shù)，評估近期療效；記錄各項(xiàng)手術(shù)創(chuàng)傷及恢復(fù)指標(biāo)，包括切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間；觀察有無腸梗阻、吻合口瘺、吻合口出血、切口感染、尿路感染、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，用[n（%）]表示，計(jì)量資料用 t檢驗(yàn)，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者近期療效比較

觀察組切除腫瘤直徑（3.1±1.1）cm、直腸切除長度（17.4±1.2）cm、結(jié)腸切除長度（10.5±1.0）cm、距下切緣距離（4.4±0.4）cm、淋巴結(jié)清掃數(shù)（15.8±1.9）個(gè)，與對照組的（2.9±1.0）cm、（17.1±1.1）cm、（10.2±1.0）cm、（4.2±0.5）cm、（14.6±2.1）個(gè)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.343， 0.372，0.336， 0.415，0.683，P＞0.05）。

2.2 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)創(chuàng)傷及恢復(fù)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間長于對照組，但切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均少于對照組（P＜0.05），見表 1。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組47例中，發(fā)生腸梗阻0例、吻合口瘺1例、吻合口出血1例、切口感染0例、尿路感染1例、肺部感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.51%（4/47），對照組，47例中，發(fā)生腸梗阻2例、吻合口瘺3例、吻合口出血3例、切口感染2例、尿路感染1例、肺部感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為 27.66%（13/47）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=11.84，P＜0.05）。

3 討論

我國結(jié)直腸癌(colorectal cancer，CRC)的發(fā)病率和病死率均保持上升趨勢。2011年，結(jié)直腸癌的發(fā)病率和病死率分別為23.03/10萬和11.11/10萬。其中，城市地區(qū)遠(yuǎn)高于農(nóng)村[4]。該病起病隱匿，早期可無明顯癥狀，待到晚期則會(huì)發(fā)生各器官及組織的廣泛轉(zhuǎn)移，具有較高的病死率。早期的手術(shù)切除根治是最佳治療方法，特別是在未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移前進(jìn)行手術(shù)，能有效提升近期療效，降低復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率，延長生存周期，減少死亡。

表1 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)創(chuàng)傷及恢復(fù)指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)創(chuàng)傷及恢復(fù)指標(biāo)比較（）

?

腹腔鏡是近年來臨床開展較多的微創(chuàng)術(shù)式，有研究認(rèn)為，腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)對腹腔臟器的干擾較少，術(shù)中出血量少，術(shù)后疼痛程度較輕，恢復(fù)也較快，且腹腔鏡視野開闊，能夠發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)微小病灶，提高病灶切除率[5]。但腹腔鏡下行該手術(shù)與開腹手術(shù)相比具有特殊性：應(yīng)在具備良好的開腹手術(shù)技術(shù)基礎(chǔ)上行該手術(shù)，該手術(shù)是腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中難度最大的手術(shù)，應(yīng)循序漸進(jìn)、從易而難地學(xué)習(xí)[6]?？偨Y(jié)腹腔鏡的優(yōu)勢：①其在腹腔封閉環(huán)境下操作，大大降低了對腹腔內(nèi)臟器生理功能的影響，減少了術(shù)后感染率；②腹腔鏡的放大作用在直腸癌手術(shù)中具有其獨(dú)特優(yōu)勢，有利于尋找解剖層面及保護(hù)直腸系膜周圍的神經(jīng)[7]；③手術(shù)由超聲刀進(jìn)行操作，切開止血更為方便徹底，能有效減少手術(shù)區(qū)域的異物，降低術(shù)后盆腔粘連發(fā)生率[8]。該研究結(jié)果顯示，觀察組切口長度（5.4±1.6）cm、手術(shù)時(shí)間（164.2±22.3）min、術(shù)中出血量（106.8±27.4）mL、術(shù)后排氣時(shí)間（2.8±0.7）d、下床活動(dòng)時(shí)間（4.8±1.2）d、住院時(shí)間（10.2±2.4）d 與 對 照 組 的 （15.5±2.3）cm、（136.5±17.4）min、（159.2±33.7）mL、（3.6±1.0）d、（5.9±1.3）d、（13.3±2.8）d相比均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明腹腔鏡手術(shù)在整體操作復(fù)雜性上更高，使得手術(shù)時(shí)間更長，但由于其微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，使得切口長度更小、術(shù)中出血量更少，術(shù)后的恢復(fù)速度也更快。而觀察組切除腫瘤直徑 （3.1±1.1）cm、直腸切除長度（17.4±1.2）cm、結(jié)腸切除長度（10.5±1.0）cm、距下切緣距離（4.4±0.4）cm、淋巴結(jié)清掃數(shù)（15.8±1.9）個(gè)，與對照組的（2.9±1.0）cm、（17.1±1.1）cm、（10.2±1.0）cm、（4.2±0.5）cm、（14.6±2.1）個(gè)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說明腹腔鏡的整體療效與開腹手術(shù)相當(dāng)，可獲得確切的腫瘤切除效果。觀察組腸梗阻、吻合口瘺、吻合口出血、切口感染、尿路感染、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。說明腹腔鏡的手術(shù)操作更為精細(xì)和精確，從而大大降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，更有利于患者的術(shù)后恢復(fù)。

王榮寅等[9]研究顯示，腔鏡組術(shù)中失血量（126.36±34.89）mL、肛門排氣時(shí)間（2.44±0.64）d、鎮(zhèn)痛藥物使用例數(shù) 12例、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間（4.83±0.94）d、術(shù)后住院時(shí)間（12.48±1.43）d及并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)4例等指標(biāo)與開腹組 （159.15±33.90）mL、（2.82±0.60）d、21 人、（7.32±1.28）d、（14.20±1.21）d、12 例比較， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但開腹組手術(shù)時(shí)間（140.17±18.00）min 明顯少于腹腔鏡組（158.48±18.06）min（P＜0.05）。認(rèn)為腹腔鏡直腸癌手術(shù)的優(yōu)勢更為明顯，與該研究結(jié)果一致。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)近期療效確切，微創(chuàng)優(yōu)勢明顯，并發(fā)癥發(fā)生率低，利于患者術(shù)后的早期恢復(fù)，值得在臨床推廣使用。