周添奕，錢風(fēng)華，黃馨云，顧沐恩，安曉菲，鄭 雪，明樹人，楊 艷，錢義明＊＊，李 璟＊＊，吳煥淦

（1. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 上海 200437；2. 上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 上海 201999；3. 上海市針灸經(jīng)絡(luò)研究所 上海 200030）

急性胃腸損傷（acute gastrointestinal injury，AGI）是指危重患者由于急性疾病引起的胃腸道功能障礙[1]。多個研究表明，高達(dá)62%的ICU 患者會發(fā)生胃腸道功能障礙[2]，而危重癥患者胃腸道功能障礙的輕重與不良預(yù)后密切相關(guān)。但目前西醫(yī)針對AGI 無特異性治療，針對I、Ⅱ級的患者僅給予促胃動力藥物，以期恢復(fù)胃腸道功能，或予腸內(nèi)營養(yǎng)、幽門后營養(yǎng)；對Ⅲ、IV 級病情較嚴(yán)重的患者將監(jiān)測腹內(nèi)壓，如果保守治療無效，需要外科干預(yù)等[3]。

祖國醫(yī)學(xué)無“急性胃腸損傷”一詞，根據(jù)其臨床特點類似祖國醫(yī)學(xué)“胃痞”、“嘔吐”、“便秘”、“腹瀉”等病癥?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言“所謂五臟者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實；六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也”。六腑以通為用，腑氣不通，濁氣上逆，重癥患者可表現(xiàn)為返流、胃潴留、腹脹、腹痛、腸鳴音消失、肛門停止排氣等。另外，在歷代醫(yī)家的治療經(jīng)驗中，講求“顧護(hù)胃氣”，“有胃氣則生，無胃氣則死”，這很直接的將脾胃功能與人體生命的維持聯(lián)系在了一起。因此，胃腸急性損傷后，是否能得到有效快速的治療，不僅能改善胃腸道病變，還能整體上改善患者的病情，有助于早日康復(fù)。

但由于中醫(yī)治療AGI 沒有充分的臨床證據(jù)和統(tǒng)一的臨床規(guī)范，現(xiàn)以1995 年-2018 年期間發(fā)表的中醫(yī)治療AGI 隨機(jī)對照試驗文獻(xiàn)為依據(jù)，基于數(shù)據(jù)挖掘，對中藥、針灸等中醫(yī)治療危重癥患者急性胃腸損傷的文獻(xiàn)進(jìn)行研究，以期為臨床工作者提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索數(shù)據(jù)庫包括外文數(shù)據(jù)庫PubMed、Cochrane 圖書館注冊的隨機(jī)對照臨床研究，檢索限定在人體試驗和隨機(jī)對照試驗，中文文獻(xiàn)檢索數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、重慶維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫網(wǎng)絡(luò)版。檢索年限：從2000 年1 月1 日開始，截止至2018 年12 月31 日。中文檢索主題詞包括“急性胃腸損傷”、“急性胃腸功能損傷”、或者“危重”、“胃腸功能障礙”、與“中藥”、“湯”、“中醫(yī)”、“針刺”“灸”、“針 灸 療 法”等，英 文 檢 索 詞 為“acute gastrointestinal injury”、“traditional Chinese medicine”、“Chinese herb”、“acupuncture”、“moxibustion”等。根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫的具體情況分別進(jìn)行主題詞聯(lián)合關(guān)鍵詞、自由詞綜合檢索，確保檢索結(jié)果的完備性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究對象

①明確診斷的急性胃腸損傷患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合歐洲危重病醫(yī)學(xué)會對危重患者急性胃腸損傷臨床分級指導(dǎo)意（2012 年）AGI 的分級標(biāo)準(zhǔn)；中國中西醫(yī)結(jié)合急救醫(yī)學(xué)會1995 年廬山會議MODS 病情分期診斷及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)；1992 年美國胸科醫(yī)師協(xié)會和美國危重癥醫(yī)學(xué)會（ACCP/SCCM)制定的胃腸道功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；明確說明患者為危重患者，且存在胃腸功能障礙；種族、年齡、性別不限；②研究設(shè)計：中醫(yī)治療急性胃腸損傷的隨機(jī)對照試驗，限定語言為中文和英文；③試驗組干預(yù)措施：試驗組以中醫(yī)治療為主，包括單味中藥、湯藥、毫針、電針、敷貼、灸法、敷貼等，針灸配合藥物療法時，試驗組與對照組在同一研究中所使用的藥物應(yīng)一致；④對照組干預(yù)措施不限；⑤納入文獻(xiàn)的全文或能提供足夠信息的摘要。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

以下幾種情況的文獻(xiàn)將不被納入：①無明確診斷標(biāo)準(zhǔn)或未提供受試者基本信息或干預(yù)措施相關(guān)信息的隨機(jī)對照試驗；②無對照組病例的系列觀察、病例報告、專家經(jīng)驗、描述性分析等；③重復(fù)檢出或重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.4 數(shù)據(jù)的提取

由兩位研究人員獨立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、改良的Jadad 質(zhì)量評分、數(shù)據(jù)信息提取與數(shù)據(jù)庫的建立，由第三位評價員核對數(shù)據(jù)的一致性，凡遇不一致處討論解決。提取的數(shù)據(jù)信息主要包括文獻(xiàn)的發(fā)表數(shù)量、治療方法、臨床試驗設(shè)計。

1.5 藥物規(guī)范化處理

對中藥名稱進(jìn)行規(guī)范化處理，主要參考普通高等教育“十二五”規(guī)劃教材全國高等醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中藥學(xué)》，如將“大黃”和“生大黃”統(tǒng)一為“大黃”等；將規(guī)范化后的組方錄入excel 表格，雙人負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)審核，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用IBM SPSS Modeler 18.0 軟件進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行藥物頻數(shù)統(tǒng)計和聚類分析。

2 結(jié)果

根據(jù)檢索策略，在上述醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫中共檢索到中英文文獻(xiàn)共200 篇，將文獻(xiàn)題錄導(dǎo)入NoteExpress 中，刪除重復(fù)題錄，閱讀標(biāo)題和摘要，排除明顯無關(guān)文章，下載并閱讀全文，按照排除標(biāo)準(zhǔn)刪除無關(guān)文獻(xiàn)，最終納入文獻(xiàn)25篇，含中文文獻(xiàn)24篇，英文文獻(xiàn)1篇，文獻(xiàn)類型包括期刊文章及研究生學(xué)位論文。本病臨床研究文獻(xiàn)的年發(fā)表量2018年為3篇，2017年為9篇，2016年為5 篇，2015 年5 篇，2014 年為3 篇。中醫(yī)治療急性胃腸損傷的文獻(xiàn)量總體上呈上升趨勢，而1995-2013年之間的文獻(xiàn)皆非隨機(jī)對照實驗且文獻(xiàn)質(zhì)量較差，故未被本文選入。

使用Jadad 改良評分量表對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評估，25 篇納入評價的隨機(jī)對照臨床試驗中，所有文獻(xiàn)均采用了隨機(jī)方法，其中，4 篇[4-7]文獻(xiàn)使用SPSS 產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)列進(jìn)行隨機(jī)分組，21 篇[8-28]文獻(xiàn)采用了隨機(jī)數(shù)表法進(jìn)行了分組，僅有2 篇[6，7]文獻(xiàn)恰當(dāng)?shù)孛枋隽穗S機(jī)化隱藏。所有文獻(xiàn)均未采用盲法；2 篇文獻(xiàn)[4，5]描述了實驗撤除病例數(shù)即撤除原因。采用改良Jadad 評分對納入文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行評估，結(jié)果顯示，納入的25 篇文獻(xiàn)中，共有5 篇[4-7,18]為高質(zhì)量文獻(xiàn)；其余均為評分3 分的低質(zhì)量文獻(xiàn)。

2.1 中醫(yī)治療

對納入的25篇文獻(xiàn)的試驗組干預(yù)措施進(jìn)行統(tǒng)計，試驗組的干預(yù)措施分為4類（表1）。

2.1.1 中藥的頻次統(tǒng)計

對納入的25 篇文獻(xiàn)中，中藥的使用頻次進(jìn)行統(tǒng)計，結(jié)果表明文獻(xiàn)共涉及處方共26 個，藥味共50 味，應(yīng)用總頻次為147 次，使用≥3 次的中藥有16 味，其中大黃使用頻率最高，為14 次（表2）。按照《中藥學(xué)》分類法，將50 味中藥按照功效分為13 大類，其中瀉下藥、補虛藥、行氣藥使用頻率較高（表3）。

表1 實驗組干預(yù)措施種類統(tǒng)計

表2 中藥的頻次

表3 所有中藥分類情況

2.1.2 中藥的關(guān)聯(lián)分析

分析錄入的26 首方劑，采用Apriori 算法，設(shè)置最低條件支持度設(shè)10%，最小規(guī)則置信度80%，最大前項數(shù)設(shè)2，分析得出最小支持度11.54%，最大支持度30.76%，置信度皆為100.00%。根據(jù)支持度越高，規(guī)則出現(xiàn)頻率越高的原則，可得出急性胃腸損傷的中藥治療常見的藥對、藥組。根據(jù)藥物對的關(guān)聯(lián)規(guī)則，制作藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則“網(wǎng)絡(luò)展示”（圖1），其連接線條越粗顏色越深，表明兩者關(guān)聯(lián)越大。

二項關(guān)聯(lián)分析：取支持度＞20%，得出有較強關(guān)聯(lián)關(guān)系的藥對組合（表4）。

三項關(guān)聯(lián)分析：取支持度＞20%，得出有較強關(guān)聯(lián)關(guān)系的藥對組合（表5）。

2.1.3 中藥的聚類分析結(jié)果

對出現(xiàn)的頻數(shù)在≥出次的中藥進(jìn)行聚類分析，分析結(jié)果及藥物而組合提取的結(jié)果見圖2。通過樹形圖可以觀察到：當(dāng)歐氏距離平方為15 時，可將16 味中藥分成4大類（表6）。

2.1.4 穴位的頻數(shù)

對納入的7 篇有中醫(yī)外治法處方的文獻(xiàn)中，穴位的使用頻次進(jìn)行統(tǒng)計，結(jié)果表明，文獻(xiàn)共涉及處方7個，穴位15 個，應(yīng)用總頻次36 次，使用≥，次的穴位8個（表7）。按照歸經(jīng)，共涉及6 條經(jīng)脈，其中足陽明胃經(jīng)和任脈使用頻率最高（表8）。

2.1.5 穴位的關(guān)聯(lián)分析

分析錄入的7個處方，采用Apriori算法，設(shè)置最低條件支持度10%，最小規(guī)則置信度80%，最大前項數(shù)2，分析得出，最小支持度14.29%，最大支持度71.43%，最低置信度為80.00%，最高置信度為100.00%。根據(jù)支持度越高，規(guī)則出現(xiàn)頻率越高的原則，可得出急性胃腸損傷的針灸治療常見的穴位配伍。根據(jù)穴位對的關(guān)聯(lián)規(guī)則，制作藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則“網(wǎng)絡(luò)展示”（圖3），其連接線條越粗顏色越深，表明兩者關(guān)聯(lián)越大。

二項關(guān)聯(lián)分析：取支持度＞20%，得出有較強關(guān)聯(lián)關(guān)系的藥對組合（表9）。

圖1 中藥多項關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖

表4 二項關(guān)聯(lián)分析

表5 三項關(guān)聯(lián)分析

圖2 中藥聚類分析結(jié)果

表6 中藥聚類分析結(jié)果

三項關(guān)聯(lián)分析：取支持度＞20%，可以得出有較強關(guān)聯(lián)關(guān)系的穴位組合（表10）。

2.1.6 穴位的聚類分析結(jié)果

對出現(xiàn)的頻數(shù)在≥出次的穴位進(jìn)行聚類分析，分析結(jié)果及穴位組合提取的結(jié)果見圖4，表11。通過樹形圖可以觀察到：當(dāng)歐氏距離平方為20 時，可將8 個穴位分成3大類（表11）。

表7 穴位的頻數(shù)

表8 穴位歸經(jīng)情況

圖3 穴位關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖

表9 穴位二項關(guān)聯(lián)分析

表10 穴位三項關(guān)聯(lián)分析

圖4 穴位聚類分析

表11 穴位聚類分析結(jié)果

3 討論

數(shù)據(jù)挖掘是從大量數(shù)據(jù)中獲取知識的技術(shù)，作為人工智能與數(shù)據(jù)庫交叉融合的高級信息處理技術(shù)，可反映多維數(shù)據(jù)之間的相互映射關(guān)系[29]。如今很多疾病都無對應(yīng)中醫(yī)病名與證型，醫(yī)生多根據(jù)自身臨床經(jīng)驗進(jìn)行診治，將數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)引入中醫(yī)領(lǐng)域，從大量治療同一疾病的方藥中探索其隱藏的規(guī)律，可對確立該疾病的中醫(yī)診治思路與方案提供依據(jù)[30]。

本研究顯示，中醫(yī)治療AGI 試驗組的干預(yù)措施是中醫(yī)內(nèi)治法與中醫(yī)外治法。和其他疾病相比，中醫(yī)外治法的應(yīng)用明顯較多。因危重患者多留置胃管，易出現(xiàn)食物不耐受，故中醫(yī)內(nèi)治法的使用受到了限制。所以，中醫(yī)外治法擁有巨大的優(yōu)勢，可有效解決給藥困難與吸收率低的問題，且對胃腸道負(fù)擔(dān)較小[31]。

3.1 關(guān)于中藥使用特點的分析

根據(jù)數(shù)據(jù)分析，目前我國中藥治療AGI 常用的藥物有大黃、甘草、白術(shù)、陳皮、厚樸、黨參、茯苓、枳實、半夏、木香等，多具有補虛益氣、健脾理氣、瀉下消積等功效，根據(jù)分類分析發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用最多的是補虛藥（23.81%）、行氣藥（18.37%）、瀉下藥（15.65%）?？梢?，AGI 的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實，故在使用下法的同時要注意扶正固本[17]。

中藥的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，共獲得藥對6 個,其中有兩對為相須配伍：大黃-芒硝，半夏-陳皮，其次為與甘草配伍；藥組有11個，其中藥物以六君子湯、與大承氣湯中的藥物組成為主。由此可見，目前臨床多認(rèn)為AGI主要有兩種證型，即陽明腑實證與脾胃虛弱癥，分別治以承氣湯類、六君子湯。這與臨床證型調(diào)查相吻合[32]。

16味高頻中藥進(jìn)行聚類分析，共得4類藥物組合；第一類為半夏、砂仁、生姜、木香、白術(shù)、茯苓、黨參、陳皮、甘草；為香砂六君子湯的組成。香砂六君子湯主治脾胃氣虛，寒濕阻滯，有研究表明，香砂六君子湯可改善危重病患者胃腸功能障礙，與促進(jìn)胃動素的分泌增加有關(guān)[11]。藥理研究表明香砂六君子湯能抑制胃粘膜瘀血、水腫，減輕炎細(xì)胞浸潤，保護(hù)胃黏膜[34]。第二類為附子、人參、黃芪，三者可益氣升陽、回陽救逆；第三類為厚樸、枳實、芒硝，為承氣湯類中的主要中藥，芒硝可與大黃相須為用，加強其瀉熱通便的能力，厚樸、枳實行氣散結(jié)，助芒硝、大黃推蕩積滯以加速熱結(jié)排泄，共為佐使?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)承氣湯可泄熱通腑加快胃腸蠕動，加快體內(nèi)毒物排泄，減輕內(nèi)毒素所致的腸黏膜屏障損傷[33]。第四類為大黃，大黃是大承氣湯的君藥，是胃腸道疾病極其重要的藥物；大黃性苦寒，入脾、胃、大腸、肝、心包經(jīng)。在《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載大黃具有：“破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟”的功能；《藥品化義》：“大黃氣味重濁，直降下行，走而不守，有斬關(guān)奪門之功，故號將軍。專攻心腹脹滿……便結(jié)瘀血?！爆F(xiàn)代研究表明，大黃對于改善危重癥患者胃腸道環(huán)境具有重要作用，具有較強的抗菌、抗病毒的功效，藥效物質(zhì)基礎(chǔ)為番瀉苷，在體內(nèi)腸道菌群的作用下代謝為大黃酸蒽酮，發(fā)揮瀉下的作用[35]。

3.2 關(guān)于穴位使用特點的分析

根據(jù)數(shù)據(jù)分析，目前針灸治療AGI 常用的穴位有天樞、中脘、足三里、上巨虛、神闕、氣海、合谷、關(guān)元等，根據(jù)歸經(jīng)，多屬于足陽明胃經(jīng)（41.67%）與任脈（41.67%）。其選穴遵循近部取穴及循經(jīng)取穴，AGI 的主要病位在腹部，任脈循行于腹部正中，與足陽明胃經(jīng)位于腹部的穴位使用頻率都極高。

穴位的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，共獲得配對穴位共10 個,穴位組有12個，這些配穴體現(xiàn)了按經(jīng)脈配穴法與按部位配穴法，如天樞、足三里、中脘，分別為足陽明胃經(jīng)與任脈的腧穴，天樞、中脘位于腹部，足三里位于下肢，三穴聯(lián)用，既體現(xiàn)了經(jīng)脈配穴法也體現(xiàn)了上下配穴法。天樞是大腸的募穴，是足陽明胃經(jīng)在腹部的穴位，是治療胃腸疾病的常用穴位，可調(diào)腸腑、理氣行滯。中脘是任脈在腹部的穴位，可疏利中焦氣機(jī)、和胃健脾，其與天樞相配，能潤腸胃，利運化。足三里是足陽明胃經(jīng)的合穴，科和胃降逆，調(diào)理脾胃，同時對身體免疫、呼吸、循環(huán)系統(tǒng)都有調(diào)節(jié)作用[4]。

高頻穴位的聚類分析結(jié)果顯示，穴位被分為3 大類，第1類為合谷、上巨虛、足三里，皆為陽明經(jīng)上的穴位、且位于四肢。合谷是手陽明大腸經(jīng)合穴；上巨虛是足陽明胃經(jīng)腧穴，大腸的下合穴，《靈樞·邪氣臟府病形》記載：“大腸病者，腸中切痛而鳴濯濯，……取巨虛上廉。”足三里是足陽明胃經(jīng)的合穴，“合”者是經(jīng)氣最后如百川匯合入海之義。足陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，補足三里可和胃、益氣、升清；瀉足三里可降逆化濁，通滌腸腑?！昂现蝺?nèi)腑”，上巨虛和足三里都可調(diào)節(jié)胃腸經(jīng)氣,疏通經(jīng)絡(luò)。它們都是治療胃腸疾病的常用腧穴。第2類為關(guān)元、神闕。關(guān)元為小腸的募穴，有回陽固脫的功效；神闕穴既肚臍,具有培元固本,和胃理腸的功效，且多用于敷貼與艾灸。它們都是腹部穴位，且都?xì)w于任脈，都具有溫陽的功效，可散寒溫經(jīng)，適用于脾胃虛寒型的AGI患者。第3類為天樞、氣海、中脘，為腹部穴位常用穴位。天樞為足陽明胃經(jīng)腧穴，大腸募穴，腑氣之街。有氣血流通的功能，又能分理水谷之糟稍，消導(dǎo)積滯，調(diào)益脾氣[4]。氣海為任脈腧穴，《針灸大成》認(rèn)為，氣?！爸鱾?，飲水過多，腹脹腫……”。中脘為任脈腧穴，胃的募穴，八會穴之腑會，《醫(yī)宗金鑒·刺灸心法要訣》：“中脘主治脾胃傷，”治《循經(jīng)考穴編》認(rèn)為中脘“一切脾胃之疾,無所不療?！彼鼈兌际歉共侩蜓ǎ半蜓ㄋ?主治所在”，亦是治療胃腸疾病的常用腧穴。

3.3 治療方案中的問題

3.3.1 欠缺辨證分型

大部分文獻(xiàn)均無辨證分型，雖然使得實驗組的干預(yù)措施保持一致，但無法兼顧中醫(yī)治療的個體性，在確保治療方法一致的前提下，可根據(jù)患者不同證型給予適當(dāng)加減。

3.3.2 干預(yù)措施缺乏針對性

由于AGI 患者臨床表現(xiàn)多樣，可能出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、便秘、腹脹、胃潴留等，可能存在功能障礙的部位也不盡相同，同時，相同證型的患者的病情嚴(yán)重程度亦可能不同，此時患者需要的治療亦應(yīng)有所不同。

4 總結(jié)

本研究基于文獻(xiàn)，開展對于AGI 的中醫(yī)及針灸診治規(guī)律研究，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。本研究顯示，試驗組的治療結(jié)果均顯示療效優(yōu)于對照組；目前中藥治療急性胃腸損傷（AGI）以承氣湯與香砂六君子湯為主，體現(xiàn)了AGI的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實；治療AGI常用穴位以經(jīng)脈所過胃、腸腑的穴位為主，分別是合谷-上巨虛-足三里，關(guān)元-神闕，天樞-氣海-中脘三組穴位出現(xiàn)頻次最多。另外，根據(jù)中藥以及穴位的聚類分析可知，附子、黃芪、人參以及關(guān)元、神闕都經(jīng)常用于治療AGI；說明AGI患者正氣虛損，要時刻關(guān)注患者的整體情況，兼顧扶助正氣、固本培元。另外因危重患者多有食物不耐受的情況，中醫(yī)內(nèi)治法的使用受到了限制，故中醫(yī)治療AGI 的研究較少，但中醫(yī)外治法有得天獨厚的優(yōu)勢，可有效解決給藥困難與吸收率低的問題[31]，然而可能由于目前臨床中針灸科醫(yī)生很少接觸危重患者，而ICU的醫(yī)生也很少應(yīng)用針灸，故中醫(yī)外治法的研究也較少，故希望未來有更多的中醫(yī)研究者可關(guān)注危重癥患者的AGI 問題，以病人為中心，探索開展中西醫(yī)結(jié)合，多專業(yè)一體化診療模式，針灸科、ICU等多專業(yè)合作團(tuán)隊，對患者進(jìn)行干預(yù)。

另外，目前大部分的文獻(xiàn)的Jadad 評分為3 分，希望研究者在進(jìn)行臨床試驗時可以在隨機(jī)以及盲法的設(shè)計上更加嚴(yán)謹(jǐn)，提高研究的質(zhì)量，可以將文獻(xiàn)的Jadad評分提高到4分以上，使研究質(zhì)量更上一層樓。