丁 琳 ，高秋鳳，傅周杉，吳曉靜,豐 青

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院，上海 201821 ；2.上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院，上海 201800)

血液灌流(hemoperfusion，HP)是將血液通過體外循環(huán)裝置引至灌流器，以吸附、清除外源性和內(nèi)源性毒物、藥物及代謝產(chǎn)物等，然后將凈化后的血液回輸給患者，從而達(dá)到凈化血液的目的，是臨床搶救危重中毒患者行之有效的方法[1]。隨著血液凈化技術(shù)的不斷成熟和推廣，臨床需進(jìn)行血液灌流聯(lián)合血液透析(hemodialysis，HD)治療的病種日益增多,相關(guān)治療也取得顯著療效,有效改善了患者的生活質(zhì)量,降低了病死率[2]。多項(xiàng)研究證實(shí),HD聯(lián)合HP治療對(duì)增加尿毒癥患者毒素(尤其是中分子毒素)的清除具有明顯效果[3-4],是提高尿毒癥患者中遠(yuǎn)期生存率的重要手段之一[5]，被譽(yù)為當(dāng)前最佳尿毒癥血液凈化方案[6]。但在臨床實(shí)踐操作中，血液灌流器的肝素化準(zhǔn)備存在：增加護(hù)士工作量、手動(dòng)準(zhǔn)備有個(gè)體差異、質(zhì)控難以標(biāo)準(zhǔn)化等缺陷。針對(duì)此，我科根據(jù)相關(guān)指南設(shè)計(jì)了血液灌流器肝素化準(zhǔn)備裝置，并進(jìn)行不斷改進(jìn)后用于實(shí)際操作，取得了良好效果。目前已獲得國(guó)家實(shí)用新型專利。

1 血液灌流器肝素化準(zhǔn)備裝置的設(shè)計(jì)與使用

1.1 設(shè)計(jì)原理 中華護(hù)理學(xué)會(huì)血液透析專委會(huì)編撰的《血液透析?？谱o(hù)理操作指南(2014版)》中推薦灌流器采用靜態(tài)肝素化預(yù)沖法[7]。根據(jù)指南推薦的操作流程設(shè)計(jì)肝素化準(zhǔn)備裝置，主要包括：控制器、步進(jìn)電機(jī)與灌流器固定卡(見圖1)。灌流器固定卡為卡槽形式，可以根據(jù)灌流器的外徑進(jìn)行調(diào)節(jié)，一個(gè)裝置最多可備8個(gè)灌流器。電機(jī)每收到一個(gè)脈沖信號(hào)，驅(qū)動(dòng)步進(jìn)電機(jī)按設(shè)定的速度和加速度左右旋轉(zhuǎn)，并準(zhǔn)確定位，從而保證治療順利完成。

1.裝置本體(內(nèi)含步進(jìn)電機(jī));2.電源插座及開關(guān);3.控制器及蜂鳴器;4.灌流器固定卡;5.灌流器

圖1血液灌流器肝素化準(zhǔn)備裝置示意圖

1.2 操作步驟 護(hù)士將一個(gè)或多個(gè)灌流器(已注入100 mg肝素鈉)壓入灌流器固定卡;打開電源后，控制器進(jìn)入工作狀態(tài)，點(diǎn)擊控制器上的“開始”按鈕，控制器會(huì)自動(dòng)按照預(yù)先設(shè)定的速度先將灌流器正反旋轉(zhuǎn)180°持續(xù)20 s；之后控制器控制灌流器固定卡恢復(fù)到水平狀態(tài)靜置30 min；在倒計(jì)時(shí)結(jié)束時(shí)，蜂鳴器響起以提醒操作人員灌流器準(zhǔn)備完成。

2 臨床應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

2.1 對(duì)象及方法 于2017年9—12月選取在上海市嘉定區(qū)某二甲醫(yī)院血液透析室行維持性血液透析的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合終末期腎病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②維持性血液透析治療≥3個(gè)月；③每2～3周行血液透析聯(lián)合血液灌流1次，每次聯(lián)合治療2 h后拆卸血液灌流器，采用統(tǒng)一的樹脂灌流器(珠海健帆生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)，型號(hào)HA130)；④患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無嚴(yán)重出血等明顯并發(fā)癥；⑤意識(shí)清楚，無精神病病史或人格障礙；⑥智力正常，具有小學(xué)以上文化程度，能理解調(diào)查內(nèi)容，簽署知情同意書并自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常；患有惡性腫瘤；2周內(nèi)有急性感染者。共納入患者38例，其中男23例，女15例，平均年齡(58.88±12.43)歲，共行血液透析聯(lián)合灌流132例次。以2017年9—10月進(jìn)行HD聯(lián)合HP治療的66例次作為對(duì)照組，采用常規(guī)手工肝素化準(zhǔn)備；以2017年11—12月行HD聯(lián)合HP治療的66例次作為觀察組，采用血液灌流器肝素化準(zhǔn)備裝置。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

2.2.1 灌流器肝素化時(shí)間 由專人使用秒表計(jì)時(shí)器記錄護(hù)士進(jìn)行每例灌流器肝素化所需的時(shí)間，作為當(dāng)次治療的準(zhǔn)備時(shí)間。即從灌流器注入肝素鈉后護(hù)士開始搖勻計(jì)時(shí)，至灌流器接上透析機(jī)準(zhǔn)備預(yù)沖使用計(jì)時(shí)結(jié)束。

2.2.2 灌流器及管路凝血情況 觀察治療2 h后灌流器凝血情況及治療4 h下機(jī)后透析器凝血情況并記錄。0級(jí)為透析器及管路無凝血或數(shù)條纖維凝血；Ⅰ級(jí)為透析器及管路部分凝血或成束纖維凝血；Ⅱ級(jí)為透析器和管路嚴(yán)重凝血，或半數(shù)以上纖維凝血；Ⅲ級(jí)為需要更換透析器[8]。血液灌流器內(nèi)出現(xiàn)血凝塊和樹脂顆粒凝聚成團(tuán)狀界定為灌流器凝血。

2.2.3 護(hù)士使用滿意度 采用自行編制的問卷對(duì)血透室16名護(hù)士進(jìn)行裝置使用滿意度調(diào)查。問卷包括一般資料及滿意度兩部分。一般資料部分包括：護(hù)士年齡、職稱、學(xué)歷、工作年限；滿意度部分包括：操作非常便捷、縮短灌流器準(zhǔn)備時(shí)間、提高灌流器肝素化效率，減少護(hù)士工作量，減少護(hù)士工作失誤等10個(gè)條目，按不滿意、較不滿意、一般、較滿意、滿意，分別計(jì)分1～5分。共發(fā)放調(diào)查問卷16份，回收有效問卷16份，有效回收率100%。

2.4 結(jié)果

2.4.1 兩組灌流器肝素化準(zhǔn)備時(shí)間比較 對(duì)照組平均準(zhǔn)備時(shí)間為(45.80±3.52)min，觀察組平均準(zhǔn)備時(shí)間為(32.10±2.89)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=24.463，P<0.01)。

2.4.2 兩組儀器凝血情況比較 治療后，兩組各發(fā)生Ⅰ級(jí)凝血4例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.1)。

2.4.3 護(hù)士一般資料及滿意度 被調(diào)查的16名護(hù)士平均年齡(35.12±3.61)歲，學(xué)歷：大專7名(占43.75%)，本科9名(占56.25%)；職稱：護(hù)師14名(占87.50%)，主管護(hù)師2名(占12.50%)；工作年限：6～10年1名(占6.25%)，10～15年3名(占18.75%)，16～20年12名(占75.00%)。93.39%的護(hù)士對(duì)灌流器準(zhǔn)備裝置使用效果滿意。其中，滿意度得分排名前3項(xiàng)為：認(rèn)為取用非常便捷、縮短準(zhǔn)備時(shí)間、減少護(hù)士工作量，滿意率分別為97.67%，93.02%和90.70%。

3 討論

3.1 肝素化在血液灌流治療中的重要性 血液灌流治療時(shí)，由于體外循環(huán)增加，提高了儀器設(shè)備凝血的風(fēng)險(xiǎn);而一旦發(fā)生凝血，不但會(huì)造成患者失血，而且會(huì)中斷治療，影響治療效果。因此，充分肝素化是避免發(fā)生凝血的重要步驟。由于凝血是血液灌流治療過程中較為常見和棘手的問題，護(hù)理人員一直在探索更加省時(shí)、節(jié)力、安全的方法來避免凝血的發(fā)生[9]。灌流器準(zhǔn)備裝置，不但固定效果好，而且還可以保證治療的安全有效。

3.2 血液灌流器肝素化準(zhǔn)備裝置可有效減少護(hù)士工作量 結(jié)果表明，血液灌流準(zhǔn)備裝置的使用，使觀察組灌流準(zhǔn)備時(shí)間比對(duì)照組平均節(jié)省了約13 min。臨床工作中，護(hù)士完成5例患者治療前的所有準(zhǔn)備工作通常需花費(fèi)30～40 min，而機(jī)械化設(shè)備的運(yùn)用可有效減少護(hù)士手工操作時(shí)間，為護(hù)士留出更多的時(shí)間可以進(jìn)行其他準(zhǔn)備工作；尤其在搶救中毒患者時(shí)，可以爭(zhēng)取寶貴的黃金治療時(shí)間。

3.3 準(zhǔn)備裝置的使用可確保操作標(biāo)準(zhǔn)化，提升護(hù)理質(zhì)量 目前，大多醫(yī)院血液透析室護(hù)士工作時(shí)間為三班制，兩班之間常為各項(xiàng)治療操作集中時(shí)段，護(hù)士工作節(jié)奏緊張。如何避免個(gè)體差異導(dǎo)致的操作差異，是臨床管理者不斷探索和思考的問題。除不斷優(yōu)化管理流程、加強(qiáng)人員培訓(xùn)外，通過專用設(shè)備實(shí)現(xiàn)操作標(biāo)準(zhǔn)化，是提升護(hù)理質(zhì)量、保障安全患者的有效措施。

3.4 準(zhǔn)備裝置可減少護(hù)士職業(yè)損傷的風(fēng)險(xiǎn) 血液透析室護(hù)理人員手部操作性工作較多：如旋、擰管路，開、關(guān)操作夾等，這些操作往往存在一定的職業(yè)損傷風(fēng)險(xiǎn)。使用傳統(tǒng)方法準(zhǔn)備2個(gè)以上灌流器時(shí)，需要逐個(gè)搖勻。當(dāng)一人準(zhǔn)備多個(gè)灌流器肝素化操作時(shí)，長(zhǎng)時(shí)間手工搖勻可能引起操作者手腕發(fā)酸，增加工作人員不適感，甚至增加手腕發(fā)生職業(yè)損傷的可能性。機(jī)械設(shè)備的使用則可以減少職業(yè)損傷的發(fā)生，從而提高了護(hù)士的滿意度。

4 小結(jié)

隨著血液透析患者日益增多，血液凈化技術(shù)不斷發(fā)展，廣大醫(yī)務(wù)人員也在不斷思索如何為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。機(jī)械化器具的革新是保障臨床工作安全的舉措之一，可讓護(hù)士把更多的時(shí)間投入到患者護(hù)理工作中[10]。灌流器肝素化準(zhǔn)備裝置的使用在不增加凝血風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，提高了備物準(zhǔn)確率、節(jié)約了準(zhǔn)備時(shí)間，提升了護(hù)士工作滿意度，有一定應(yīng)用推廣價(jià)值。

(致謝：血液灌流器肝素化準(zhǔn)備裝置的研制得到上海儀友生物科技有限公司辛沂峰老師的大力協(xié)助，特此感謝！)